髋臼后柱骨折的治疗（Kocher-Langenbeck入路切开复位内固定术）
一、非手术治疗与手术指征
髋臼后柱骨折的非手术治疗并不常见。
大多数后柱骨折均存在移位，且任何移位均需进行复位与固定。
出现以下情况时需紧急手术：无法复位的脱位、坐骨神经损伤症状进行性加重、髋关节对合不良且存在股骨头损伤风险。
切开复位内固定术（ORIF） 是大多数骨折的首选手术方式；对于严重关节退变或骨质疏松患者，应考虑人工全关节置换术。
二、一般注意事项
（一）治疗流程
采用Kocher-Langenbeck入路行后柱骨折切开复位内固定术时，常用手术流程如下：
1. 关节牵开与嵌顿骨块取出
2. 若入院时未通过闭合方式复位股骨头脱位，则需进行复位
3. 骨折复位
4. 复位效果评估
5. 采用骨折块间螺钉联合重建钢板固定后柱骨折块
（二）术前规划与模板测量
术前模板测量对了解髋臼骨折的复杂程度至关重要。在无名骨上植入内固定物时，需明确最佳进钉点以实现螺钉的最佳锚固效果（参见:髋臼骨折的一般稳定原理和螺钉方向（AO指南）
（三）患者体位
Kocher-Langenbeck入路治疗后柱骨折时，患者可采取俯卧位或侧卧位：
– 若预计存在髋关节脱位，应采取侧卧位，以保证下肢有足够的活动空间；
– 若仅存在髋关节半脱位，也可采取俯卧位。
下文将以俯卧位为例介绍手术入路。术中全程保持膝关节屈曲（90°）和髋关节伸展，可降低坐骨神经的张力。
（四）坐骨神经损伤
单纯性或合并性后壁骨折通常由髋关节后脱位引起，可能伴随坐骨神经损伤。复位后需通过计算机断层扫描（CT）评估骨折特征。
（五）间接可视化
与其他重要关节不同，髋臼骨折的关节面复位需通过间接方式完成——无法直接观察髋关节关节面，需通过关节外骨折线的形态及术中透视评估复位效果。部分骨折线（如四边体区的横行骨折线）仅能通过手法触诊，无法直接观察。
（六）复位质量
创伤后关节退变与复位质量直接相关：复位效果越好，获得优良预后的概率越高。
三、关节牵开
（一）牵引施加
对股骨施加侧向或远端牵引可扩大关节间隙，具体作用包括：
– 显露关节
– 取出游离骨块
– 复位部分边缘压缩性骨折
牵引可通过以下多种方式施加：
– 经大转子施加侧向手法牵引（如图示）
– 经股骨远端牵引针施加远端手法牵引
– 使用股骨牵开器（见下文）
– 使用骨折手术床
部分医生经验表明，术中使用牵引床立柱或其他牵引架有助于手术操作。
（二）股骨牵开器牵引
一种牵引方式是使用大型牵开器，该方式可避免持续牵拉及使用骨折手术床，但会限制髋关节活动度；放置位置适当时，牵开器可帮助股骨头恢复正常力线。
操作步骤：在骨折水平上方足够距离的坐骨支撑处拧入一枚5mm Schanz螺钉，在股骨小转子水平处拧入第二枚Schanz螺钉；可根据可视化需求或复位需求调整牵开器的张力。
四、骨折部位清理
（一）清理与冲洗
在髋臼后表面的骨折部位行骨膜下显露，可使用椎板撑开器轻柔牵开骨折端，或通过拧入股骨结节的Schanz螺钉操控远端骨折块。
可通过以下两种方式清理四边体区表面的骨膜：
– 经牵开的骨折间隙清理（A方式）
– 经坐骨切迹用手指或骨膜剥离子清理（B方式）
清理并冲洗骨折部位，为直接复位做准备。
（二）嵌顿骨块取出
术前CT需明确嵌顿骨块位置，必须将其取出并清理关节，操作需配合前文所述的牵引方式。
对于无后壁成分的单纯后柱（PC）骨折，可能难以观察关节内情况，可通过牵开骨折端并经骨折边缘进行关节检查。
五、复位
（一）股骨头脱位
髋臼后柱骨折通常伴随股骨头后脱位，初始治疗中需进行临时复位；显露过程中髋关节可能再次脱位，需重新复位。
最终复位后柱时，需将股骨头准确复位至髋臼前上稳定部分，此时股骨头可作为后柱正确复位的参照模板；股骨头位置异常会导致骨折复位效果不佳。
股骨头复位良好后，需重新定位后柱可活动的下方部分，纠正其内侧、远端移位及内旋，可采用直接操控及持骨钳临时固定；临时复位效果满意且确认无误后，再进行最终固定。
（二）坐骨结节Schanz螺钉（作为操作柄）
在坐骨结节处拧入Schanz螺钉，将其作为操作柄或“操纵杆”，这是操控后柱骨折块的关键辅助手段。
螺钉方向为从外侧至内侧，通常经结节表面的肌肉止点拧入，无需将肌肉从骨面剥离即可放置螺钉。
需注意避免螺钉阻碍骨折区域操作，应避免采用从近端至远端的螺钉轨迹，以防螺钉阻碍髋臼后表面骨折复位的后续辅助操作。
（三）尖头推拉器械的使用
骨折调整需对骨折端进行精细操控，可通过多种辅助器械实现，如骨钩、尖齿牙钩、球尖推压器等，辅助骨折块的旋转及精细调整。
按图示方式放置骨钩，可展示后柱的活动度并辅助复位；若复位困难，需检查骨折部位是否存在嵌入的碎片。
（四）尖头复位钳的使用
尖头复位钳是沿骨折线操控复位并施加压力的有效工具。由于骨面呈凸面形态，可能需在皮质骨上钻小孔以方便钳夹固定，防止钳尖滑动。
（五）Farabeuf钳的使用
该钳钳口设计适配螺钉头，可通过两枚位置合适的3.5mm皮质骨螺钉对骨折面施加压力；螺钉需固定牢固且略微突出，以便钳口夹持。
放置位置适当时，该钳可同时纠正后柱旋转并使骨折块对合；需注意放置不当可能压迫坐骨神经。
（六）Jungbluth钳的使用
Jungbluth钳骨盆复位钳是类似的替代工具，需更大的显露范围，且依赖螺钉的正确放置，确保钳施加的力量能使骨折正确复位。
操作步骤：在髋臼上方髂骨翼的上部放置一枚近端螺钉，在坐骨结节上方的后柱处放置一枚远端螺钉；螺钉位置决定施力方向，且该方向必须与骨折面垂直。
使用依赖螺钉的复位钳（如Jungbluth钳、Farabeuf钳）时，需注意“螺钉干扰”问题，避免这些螺钉阻碍临时固定及最终固定螺钉的放置。
（七）关节面复位
对于单纯后柱骨折，复位后难以清晰观察关节面，这与合并后壁的后柱骨折不同——后者可通过移位的后壁骨折块评估后柱关节面的复位效果。
可沿髋臼边缘平行切开髋关节囊（避免损伤盂唇），实现关节内检查，观察关节面以确认复位效果；骨折皮质面的复位情况可作为关节面复位的间接参照，观察髋臼后表面皮质的骨折线形态及触诊四方区的骨折情况，可共同判断复位质量。
用手指或合适器械沿四边体插入检查，若复位满意，四边体表面应无明显可触及的间隙或台阶感；
需不断调整后柱骨折块的平移与旋转，直至内部触诊及外部观察均显示骨折达到解剖复位。
对于受伤超过3周的病例，需切断骶棘韧带在坐骨棘的止点，以辅助后柱骨折块的活动。
六、固定
（一）临时固定
骨折达到解剖复位后，需添加临时固定以维持复位钳获得的复位效果，可使用跨骨折端的克氏针（K-wires），注意避免穿入关节内；也可采用小型骨折块钢板（2.4mm、2.7mm）进行临时固定。
需注意所有临时固定物的放置位置，不得影响最终固定方案的操作区域。
（二）骨折块间拉力螺钉
若条件允许，最终固定应首先从远端骨折块向髂骨后支撑处植入一枚骨折块间拉力螺钉，螺钉常需经皮穿过臀大肌植入，需特别注意避免损伤坐骨神经。
可在复位前钻好滑动孔，以确保螺钉位置准确；螺钉放置需为下文所述的钢板放置预留合适空间。
（三）钢板塑形（配合模板）
除拉力螺钉外，还需植入重建钢板，两者共同固定可为最终结构提供抗扭稳定性；若无法使用拉力螺钉，则需植入第二块钢板以保证抗扭稳定性。
选择重建钢板时，需考虑其对髋臼后柱及坐骨支撑原有结构稳定性的重建作用，理想情况下应将其放置于柱中部，并塑形以固定在坐骨支撑的坚硬骨组织上。
可使用铝制模板弯制成适配骨盆的形态，钢板近端放置受臀上神经及血管束限制，远端需塑形以优化在坐骨支的螺钉位置；钢板塑形需符合复位所需的力线方向。
（四）重建钢板植入
将重建钢板跨过后柱植入，并牢固固定于髂骨及坐骨，实现最终稳定固定。
需谨慎放置钢板关节周围部分的螺钉，避免穿入关节内——钢板位置越偏外侧、越靠近髋臼边缘，螺钉穿入关节的风险越高。
（五）其他最终固定方式
1. 内侧钢板：
若拉力螺钉无法满意植入，可在坐骨切迹边缘、骨的后缘跨骨折端放置一块短钢板，该方式可提供抗扭稳定性（单块钢板无法实现），通常需将重建钢板略微向外侧放置。
2. 后柱螺钉：
初始固定时，可植入一枚7.3mm部分螺纹空心螺钉实现后柱良好固定；该螺钉需经臀部皱褶处的单独小切口，在导针引导下植入。螺钉进钉点为坐骨结节，需用手指在坐骨大切迹处引导导针及螺钉向髋臼上缘方向植入，注意保护坐骨结节水平的坐骨神经。该螺钉有助于后壁钢板的放置，增加后壁钢板放置的灵活性，通常被称为“臀部螺钉butt screw”。
（六）风险提示：臀血管神经损伤
在近端操作中，牵拉及钢板、螺钉放置可能导致神经血管损伤，需谨慎牵拉并关注钢板位置，保护脆弱的神经血管结构。
七、影像学评估
（一）术中内固定物位置确认
术中需通过透视获取正位（AP）、闭孔斜位、髂骨斜位图像，确认骨折复位质量及股骨头对合情况；需获取真正侧位或放大闭孔斜位图像，确保所有螺钉均位于关节外。
（二）最终影像学评估
最终的正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片需显示以下内容：
– 骨折解剖复位
– 拉力螺钉从远端骨折块植入至完整髂骨
– 钢板位置理想，通过坐骨支撑及坐骨支实现牢固固定
– 钢板塑形符合复位所需力线
– 股骨头同心复位
术后需常规获取高质量的正位及双侧斜位X线片。
八、术后护理
（一）基础护理
术后24-48小时内，需根据医院预防方案静脉使用抗生素；对于高风险患者，为预防异位骨化，可考虑使用吲哚美辛或单次小剂量放疗；所有患者均需进行深静脉血栓（DVT）预防，目前无统一方案，常见方案为抗凝治疗6周。
术后极少使用伤口引流管，若使用需遵循当地诊疗方案，尽早拔除引流管，平衡引流液量与感染风险。术后需专业康复治疗介入。
（二）随访
术后需立即行X线检查，8周后（完全负重前）再次复查；部分医疗机构常规行术后CT检查，另有部分机构仅在怀疑复位质量不佳或关节内存在内固定物时进行CT检查。
骨折愈合满意者，术后10-14天可拆除缝线。
（三）活动与负重
需强调早期活动，鼓励患者术后24-48小时内坐起；建议术后8周内进行触地负重活动，8周内借助拐杖行触地负重（重量不超过20kg）——该方式优于完全不负重，因下肢离地时髋关节承受的力量更大；8周后可逐渐增加负重至完全负重。
对于骨质疏松或粉碎性骨折患者，可考虑延迟至12周后再完全负重。
（四）内固定物取出
通常内固定物可终身留置体内；对于合并稳定固定的急性感染，内固定物通常需保留至骨折愈合，此时经治疗的急性感染多已静止，若感染复发，取出内固定物可能有助于预防再次感染。需注意感染复发可能累及髋关节，此类患者需通过关节穿刺术评估关节情况；对于有伤口感染史且需行人工全髋关节置换术的患者，可考虑分期重建。
（五）坐骨神经麻痹
髋关节后脱位合并后壁、后柱、横行及T型骨折时，可能伴随坐骨神经麻痹。手术探查时极少发现神经完全断裂，除骨折复位、髋关节固定及止血外，无其他特殊治疗方式；神经功能恢复可能需长达2年，其中腓总神经分支受累较胫神经分支更常见，感觉功能恢复先于运动功能恢复，即使电生理检查结果明显异常，临床功能仍可能改善。
来源:
AO Surgery Reference