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半剥离显露的初始步骤与Deakin和Deshmukh描述的TRIFCU（肱三头肌-尺侧腕屈肌）入路相同。具体操作如下：在肘部后方作正中切口，将皮肤和皮下组织向内侧和外侧翻开[图1A]。在肱三头肌外侧缘与外侧肌间隔之间形成一个平面。

随后辨认肘肌，并在肘肌肌腹表面的筋膜上做切口，该切口邻近肘肌与尺侧腕伸肌之间的肌间隔，但不直接位于肌间隔处[图1B&C]。切口向远端延伸至肘肌肌腹顶点。在尺骨鹰嘴的皮下缘做内侧切口，从远端的肱三头肌止点延伸至远端肘肌顶点。然后将肘肌从其肌窝内由远端向近端掀起，同时保持其与肱三头肌的蒂部连接[图1D]。该入路可保留神经血管蒂以及肘肌与肱三头肌近端的连接。[图2B] 附着有肘肌蒂的肱三头肌通过将多达50%的肱三头肌止点作为骨膜袖套松解，从外侧向内侧翻转。这可显露外侧关节面。用剥离器小心穿过关节，以显露滑车内侧。

如果在骨折情况下存在冠状面骨折或超过两个关节骨折块，肱骨远端的外侧关节部分可通过尺侧副韧带外侧进行旋转脱位。如模拟骨折的尸体标本[图3]及实际病例所示，这一操作可改善关节显露效果并实现独立关节骨折块的固定。这些独立的关节骨折块通过软骨下带螺纹克氏针由内向外固定至完整的外侧髁，克氏针末端略向外侧露出，以便在未来需要时便于取出。

图1. 尸体解剖示意图显示：A）肘后正中切口，B&C）肘肌半剥离掀起的筋膜切口，D）肘肌从其肌窝的逆行半剥离掀起。

图2. 示意图显示：A）保留环状韧带和尺侧副韧带的关节囊切口，B）将关节囊与翻转的肘肌和肱三头肌一并掀起以显露外侧关节面。

图3. A) 尸体标本与B) 术中演示的’外侧翻转’操作技术：通过以完整的外侧韧带为轴旋转外侧柱，从而获得额外的关节显露空间以实现嵌插骨折块的固定（图示开放性骨折病例中已切断的肘肌）。

内侧关节采用标准内侧肱三头肌旁入路，术中需注意保护尺神经。为显露内侧关节面，需将尺神经自肘管中游离并牵开。在尺侧副韧带后束近端切开后侧关节囊及脂肪垫，并与肱三头肌一并牵开。为改善尺侧显露范围，可切除尺侧副韧带后束。[图4]。此前文献尚未报道过这种尺侧副韧带后内侧束松解术。此时可应用尖头复位钳夹持尺骨鹰嘴，以辅助实现关节牵开并改善术野显露。[图5] 与肘关节外侧类似，内侧关节面可沿尺骨关节面向内侧翻转，以前侧残留的内侧副韧带前束为铰链，采用螺纹克氏针由内向外固定游离的关节面骨块。[参见补充图1，该图通过肘肌半剥离入路展示了术中关节可视化效果]待游离的嵌插型关节骨块完成固定（将粉碎性关节面转化为单一劈裂型骨折后），即可将关节内外侧骨块复位至解剖位置并予钳夹临时固定，为最终内固定做好准备。用于独立关节骨块固定的克氏针应置于关节面附近软骨下骨的周边区域，以便为最终螺钉固定（无论是独立固定还是通过内外侧钢板固定）保留关节骨块内的骨质。

图4. A）内侧关节囊切除后；B）内侧尺侧副韧带后束的显露；C）切除内侧尺侧副韧带后束后的内侧关节面显露。

图5. 尖端复位钳应用于尺骨鹰嘴牵引以改善关节面可视化的操作演示。尸体标本展示在未骨折的肱骨远端标本中，通过A)内侧和B)外侧肱三头肌旁入路所能达到的关节显露范围。

补充图片1：通过肱三头肌半剥离入路实现关节可视化的术中演示——包括A）外侧暴露、B）内侧暴露及C）关节复位可视化的术中操作。

采用鹰嘴半剥离入路替代鹰嘴截骨术或其他手术入路的患者回顾性病例系列研究。本研究收集了2018至2022年间在某大型一级创伤中心就诊的所有AO/OTA 13B或13C型肱骨远端骨折患者进行筛选。

• 排除标准包括：接受非手术治疗者、在外院接受手术治疗者、术前死亡者、随访资料不全者以及接受挽救性手术者（截肢术、外固定术、全肘关节置换术）。[参见补充内容图2，该图展示了患者纳入与排除的CONSORT流程图] 记录内容包括患者人口统计学特征、损伤特点、治疗细节以及随访期间的影像学检查结果和临床结局。
  

• 主要结局指标包括随访影像学显示的复位质量评估。

• 该评估通过复查可获得的最佳影像资料（首选CT，若无法获取则采用平片）进行判定，采用二分法标准：关节面台阶≥2毫米或<2毫米。次要结局指标包括伸肌无力征存在与否、尺神经症状表现、末次随访时关节活动度、影像学异位骨化征象以及骨折愈合的临床判定标准。

补充内容2. 患者纳入与排除的CONSORT流程图。

符合纳入标准的患者共21例。该队列以男性为主（76.2%），平均年龄为52.4岁。[参见补充内容3中的表格，该表格展示了纳入队列的人口统计学特征] 所有病例均为复杂关节内损伤，其中包括20例AO/OTA 13C型骨折和1例AO/OTA 13B型骨折。13例骨折（61.9%）为开放性骨折（参见补充内容4表：损伤特征与严重程度）。平均随访时间为5.86个月，其中7例患者随访时间不足3个月。所有病例均由本机构的7名不同外科医师实施治疗。4例患者（19.0%）出现影像学证实的异位骨化。末次随访时，未发现患者存在伸肌无力或未缓解的尺神经症状（参见补充内容5表：临床与影像学结果）。补充内容3. 纳入队列的人口学特征

补充内容4. 损伤特征与严重程度。该队列研究对象为主要由高能致伤机制导致的严重骨折患者，其中开放性骨折发生率较高。

补充内容5. 临床及影像学疗效

三名患者（14.3%）接受了二次手术。首例患者因肘关节僵硬伴症状性异位骨化而再次手术；次例患者因干骺端大范围骨缺损植入抗生素骨水泥间隔物后，按计划分阶段进行了置换术；第三例患者出现干骺端骨不连，遂接受骨移植联合翻修内固定的骨不连手术治疗，最终实现骨折愈合。末次随访时，肘关节活动度中位数为10-127.5度。所有完成充分随访的患者最终均达到骨折愈合标准，关节面台阶差均小于2毫米（参见补充数字内容5表格：临床与影像学结局数据）。

肱骨远端关节内骨折伴关节面粉碎时，通常需采用尺骨鹰嘴截骨术作为首选治疗方案，以获得最佳术野显露并实现解剖学关节面复位。充分的关节面可视化对精准复位至关重要，研究证实这与降低创伤后关节炎发生率及改善临床预后具有显著相关性。尽管鹰嘴截骨术能够为关节面提供极佳的视野显露，但该术式本身也存在相关风险，包括内固定物相关症状、转行全肘关节置换术的技术困难以及截骨部位骨不连等并发症。

本研究提出了一种替代截骨术的手术入路——肱三头肌-肘肌半剥离入路（anconeus triceps hemipeel approach），该技术可直接复位固定严重粉碎性关节骨折。研究不仅详细阐述了该入路的手术操作要点，更证实其在治疗肱骨远端关节内粉碎性骨折中具有安全性和有效性。通过引入外侧柱翻转技术及创新性内侧柱翻转技术（通过松解尺侧副韧带后束实现），本研究进一步完善了该入路的关键操作细节。虽然肘肌半剥离入路与肱三头肌-肘肌翻转入路（TRIFCU）相似，但研究表明前者可使肱骨远端关节面显露面积增加12%——尽管两种入路均能充分暴露关键解剖标志。需注意的是，TRIFCU入路需将肘肌自其与肱三头肌近端的连接处分离，此操作可能损伤其神经支配并潜在影响血供。尺侧腕伸肌半瓣技术在将尺侧腕伸肌与外侧肱三头肌一并掀起时，能够有效保护肌肉神经支配及内侧副动脉血供。自最初比较两种手术入路的文献发表以来，针对更复杂的关节内骨折，现已新增内侧髁与外侧髁翻转技术以及后束内侧副韧带切除术。这两种改良术式虽未经正式量化评估，但可显著提升术野显露程度。本组病例实现了较高的骨愈合率，同时保持了良好的关节复位质量。[参见补充内容6中的图示，该图展示了与图4及补充数字内容1中术中照片同一患者的术前、术中和术后影像学资料]采用肘肌半剥离入路避免了肱三头肌松解或鹰嘴截骨入路相关的并发症风险。

与其他手术入路相比，肘肌半剥离入路潜在的并发症来源包括：为充分暴露肘肌远端部分而需在前臂作更远端的皮肤切口。尽管切口位置更偏向远端，但我们认为维持肘肌与肱三头肌之间的解剖关联对于保护其神经支配至关重要。虽然需要实施更远端的切口操作，但本组病例中未出现切口愈合不良的并发症。此外，所有肘关节周围手术入路均可能伴发的潜在并发症还包括异位骨化。本系列病例中有4例患者（19%）出现异位骨化，其中1例因导致关节活动受限需再次手术。尽管本病例系列未设立对照组，但该异位骨化发生率与其他研究结果相近，部分文献报道的发生率可高达42%。

补充内容6：术前影像学资料及术中术后影像对比（以图4及补充数字内容1中同一患者为例，展示尺侧腕屈肌半剥离入路术后影像学结果）。

在老年患者中，部分骨折可能无法实现稳定固定，需术中决策改行全肘关节置换术（TEA）。现有文献报道了完成鹰嘴截骨术后实施术中转TEA的案例，但该操作会显著增加手术复杂性，并可能成为TEA的潜在失败诱因。尽管本研究中无患者需术中转TEA，但尺侧腕伸肌半剥离入路为此类因骨折特征必须转TEA的情况提供了更简化的术中转换方案。

采用肱三头肌-肘肌半剥离入路无需行鹰嘴截骨即可安全有效地显露肱骨远端，为治疗粉碎性肱骨远端关节内骨折提供了可靠术式。本系列研究为不同手术入路的比较研究奠定了基础，有助于评估该术式相较于其他常用肱骨远端入路的相对有效性。