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髌腱作为伸膝装置远端的重要组成部分，其从髌骨下级延伸至胫骨结节（图1）。严格来说，由于其两端附着点连接的是骨骼而非肌肉，其属于韧带而非肌腱。但在临床实践中，我们常称其为肌腱，因为其上端附着点远端部分与股四头肌肌腱延伸段相关联。

图1 髌骨周围的正常解剖结构。

髌腱近端的宽度与髌骨下缘相当，向远端逐渐变窄直至止于胫骨结节处。在一项针对53例采用髌腱作为自体移植物的病例研究中，髌骨平均长度为39毫米，中央宽度为32毫米。研究显示其厚度范围在4.0至10.9毫米之间，当厚度超过7.0毫米时即提示存在肌腱病变。

髌腱的血液供应主要来自以下几支血管：膝降动脉（股深动脉分支）、膝外上动脉、膝外下动脉（腘动脉分支）、膝内下侧动脉与胫前返动脉（胫前动脉分支）之间的吻合弓，以及来自Hoffa脂肪垫的髌后动脉。与血管丰富的髌腱中部相比，髌腱的近端和远端相对缺血，因此是最常见的断裂部位。

膝关节主动屈伸时，力量经髌腱由股四头肌传至胫骨；屈曲角度越大，髌股接触点越向近端移，髌腱应力显著增加，因此髌腱断裂多发生在屈膝位。

研究显示屈膝时髌腱前部应力升高、后部降低，且骨附着端的应力变化是腱体中段的 3–4 倍，解释了撕裂更常见于附着处；在无退变情况下需要约 17.5 倍体重的应力才会断裂。机制上多为股四头肌离心收缩导致的张力骤增（对抗屈膝力），职业运动员中还常与踝跖屈及膝外翻动作相关。

全身危险因素：影响肌腱生物完整性的系统性疾病（结缔组织病、慢性肾衰、SLE、类风湿等）以及皮质类固醇过度使用，均会增加髌腱断裂风险。

药物相关：有监管警示提示肌腱断裂风险；但氟喹诺酮相关的髌腱断裂较罕见，总体临床影响有限。

人群因素：在军队人群中，年龄增长与黑人种族被报道为风险因素。

局部危险因素：腱内注射激素可能增加断裂风险；相关髌腱特异性临床数据仍较少。

过度使用/微损伤：反复负荷（尤其跳跃运动员）可致髌腱末端病/跳跃者膝，进而出现部分或完全撕裂。

发病率：普通人群约 0.48–1.09/10万人年；现役军人可达约 6/10万人年。

趋势：发生率据报呈上升，可能与运动负荷增加及老龄化有关。

典型病史：负重时（常伴膝外展/扭转）突然疼痛并有“弹响”，随后膝僵硬、积血/肿胀，患肢多无法负重。

关键体征：较关节内损伤更提示髌腱断裂的是——主动伸膝功能缺失或不能直腿抬高（SLR）；可见/可触及髌腱间隙、出现高位髌骨。但若部分纤维仍连续，SLR 可能仍可完成。

部分撕裂特点：可为慢性过程，常与运动员“跳跃者膝/髌腱末端病”相关，逐渐影响功能。

X线（侧位/Merchant位）：侧位片用髌骨高度比值提示高位髌骨：

◇ Insall–Salvati > 1.2；Blackburne–Peel > 1.0；Caton–Deschamps > 1.3（图2）。

◇ Merchant 位可见“空槽征”，其特异性和阳性预测值高于侧位片（图3）。

图2 Insall-Salvati、Blackburne-Peel及Caton-Deschamps比值测量值的X线片。

图3 空槽征的图像。白色虚线勾勒出髌腱断裂后向上回缩的髌骨，脱离滑车沟且髌骨下极向前倾斜。

超声：高分辨率超声可评估部分/完全撕裂；急性撕裂常见髌腱周围低回声区，全层回声模式中断提示完全断裂；可用低回声长度量化部分撕裂。但依赖操作者经验，可靠性存在争议。

MRI：最敏感，可区分部分/完全撕裂、定位撕裂部位、评估退变及伴随软组织损伤；正常髌腱为均匀低信号，急性撕裂可见纤维波浪状/不连续，T2信号增高；还能测量撕裂比例以指导治疗。

分型与意义：Popkin–Golman 部分撕裂分型（按髌腱前后厚度与撕裂比例）评估者间/内信度高，可用于指导治疗决策；若4级且保守 6个月无改善，建议清创+尽量完全修复（表1）。

表1 Popkin-Golman分类法用于髌腱部分断裂评估。PT，物理治疗；NSAIDs，非甾体抗炎药；PRP，富血小板血浆； ESWT ，体外冲击波治疗。

保守治疗：小范围撕裂多非手术；伸膝机制完整的急性不全断裂常用铰链支具伸直位负重固定。康复可按 Karlsson 三期：0–14天急性期（等长训练+拉伸）→ 3–6个月康复/恢复期（恢复活动度、向心/离心训练、慢跑，后期加强动态力量与协调）。

手术指征的量化证据：

◇ Golman：56例中20%手术；均为撕裂 >50%，提示厚度撕裂>55%更可能需要手术。

◇ Karlsson：91例中29.6%手术；按撕裂长度分级（<10mm、10–20mm、>20mm），3级手术率最高（38.5%），1级最低（6.6%），长度可预测保守失败。

疗效与时机：部分撕裂修复总体疗效被认为有限，但 Karlsson 系列中手术短期优/良率 92.5%；最佳手术时机仍未明确。

治疗原则：完全性髌腱断裂的标准治疗是手术修复，目的在于恢复伸膝装置功能并实现功能康复；确诊后应尽早手术以利愈合与康复。

损伤特点：多发生在附着点附近；若位于腱中段，因断端组织质量差，修复更困难。

适应证：无论撕裂部位、年龄或活动水平，均建议手术修复。

常用固定方式：最常见为经骨隧道修复（通常做 2–4 个骨隧道穿线后打结固定 图4和5）；关键是将缝线牢固抓持在腱内。

图4 髌骨骨隧道的手术技术及其位置。

图5 髌骨骨隧道联合Krackow缝合法修复髌腱断裂。

常用缝合技术：Mason-Allen、Bunnell、Krackow，其中 Krackow 最常用（腱内锁定式连续缝合）。

替代固定：为避免较大骨隧道，可用缝合锚钉修复；如 Capiola 技术将锚钉置于髌骨下极，配合六股 Krackow固定，优点是创伤更小、减少穿透关节软骨风险、手术更快、足印重建更精准。也有用皮质扣替代锚钉以增强强度。

增强修复适应证：若髌腱边缘磨损或组织质量差，需增强修复（高强度缝线、同种异体或自体移植物等），可降低修复后不良应力、允许更早活动并减少“腱间隙”形成。

常用增强方式：腘绳肌自体移植增强（双股移植物固定于髌骨远端并缝合回足印（图6））；翻修或腱质差可加髌骨周围环扎钢丝辅助。亦有编织补片经骨修复用于抵抗术后间隙形成。

图6 髌腱缝合联合半腱肌自体移植增强修复髌腱断裂。

内支撑/缝合带技术：使用高强度缝合带+无结锚定（或髌骨骨隧道+胫骨皮质固定的“编辫样”缝合带）提供更强初始稳定性，优势是术后可即刻活动并促进早期功能恢复。

富血小板血浆（PRP）与组织工程技术的应用：

◇ 新兴方向：PRP与组织工程/生物支架被用于促进髌腱损伤后的再生与功能恢复。

◇ PRP证据：虽有研究提示PRP可促进腱骨愈合并减轻疼痛（如ACL重建后），但在髌腱病中的疗效结论不一致；对急性髌腱撕裂是否获益目前仍无定论，且有慢性肌腱病PRP治疗后发生髌腱断裂的个案报道。

◇ 支架材料：胶原或纤维蛋白凝胶支架抗拉强度接近天然肌腱，但长期临床效果差异大，仍存在植入物破裂与滑膜炎风险；总体而言，现有支架/生物材料尚难完全替代天然髌腱的复杂力学与结构特性。

理念变化：传统方案强调长期制动；新方案主张早期活动，以减少关节僵硬、髌骨下移、疼痛和肌力下降，并可能促进肌腱愈合、缩短康复周期。为保证早期活动安全，常配合增强修复以提高强度、减少早期“腱间隙”形成。

总体证据：多种早期活动方案已报道，临床结果提示安全可行，且可更快恢复活动度与肌力，但最佳方案尚未统一。

West方案要点（30例）：术后 48小时抬高患肢；随后 5–7天使用铰链支具并每日查伤口；从此至 6周每日进行 0–55°主动活动训练，允许耐受范围内负重但膝锁定伸直；6周后可完全主动屈曲并脱支具行走。

锚钉 vs 骨隧道：多项尸体/动物生物力学研究一致提示，缝合锚钉在循环负荷后形成的肌腱间隙更小，且多研究显示其失效载荷更高；系统综述/荟萃分析也支持锚钉能降低间隙形成，但对“最终失效载荷是否更高”结论不完全一致。锚钉失效模式：可吸收锚多为置钉隧道问题，钛锚更多为缝线断裂（且失效案例多见于钛锚）。

皮质扣改良：与骨隧道和锚钉相比，皮质扣固定在循环测试中间隙更小、失效载荷更高，生物力学优势明显，但临床获益尚未证实。

内增强策略：缝线/钢丝绳/缝线带等增强可使修复结构最大负荷更高、伸长/位移更小、间隙形成更少，并可能支持更早活动；不过其真实临床收益仍需更多研究确认。

总体预后：初次修复后总体结局良好；越早修复越好，延迟修复预后更差。

功能恢复特点：疼痛与功能评分多显著改善，但部分研究提示术侧伸膝肌力仍可能弱于健侧；通常无明显伸膝功能障碍。

不良预后因素：女性、非白人种族、术前膝关节功能差。

失败率与策略：系统综述（503例）显示——急性期初次修复若合并钢丝/缝线辅助固定，失败率约2%；慢性期则以自体移植重建效果更佳。

人群数据：军人队列（504例）约76%完全恢复原活动，3%再撕裂；风险因素包括黑人种族和35–44岁。非军人更大队列（757例）总体成功率约95.8%。

重返运动：运动员系统评价显示低强度重返运动约88.9%，但职业运动员恢复到伤前水平约70.9%；NFL 运动员重返赛场约79.2%（至少打一场）。不同项目恢复差异明显（橄榄球最差等）。

技术对比证据：回顾性研究（374例）显示锚钉组再断裂率更低（0% vs 7.5%骨隧道），但感染、翻修率、住院时间差异不显著；仍需更多RCT与对增强策略的研究来指导选择。