徒手实施开放性经典Latarjet手术——手术技术与疗效观察

Latarjet手术是治疗伴有肩胛盂侧骨缺损的复发性肩关节前向不稳的常用术式。经典Latarjet手术可通过专门设计的钻导器、定位架实施，也可采用徒手技术完成。来自印度的Selvaraj MK团队详细介绍一种利用简易直尺和卡尺实施经典Latarjet手术的徒手技术操作要点，并分析该技术应用于患者的功能及影像学疗效。该研究发表在Indian Journal of Orthopaedics（2021）。

近年来，Latarjet手术在全球范围内重新受到关注，尤其适用于伴有肩胛盂骨缺损的复发性肩关节前向不稳患者。过去，由于文献报道该手术并发症发生率较高，其临床应用曾受到限制。法国人重新推广了该手术，并规范了正确的手术操作方法，从而降低了并发症发生率，取得了良好疗效，这一点值得肯定。

Latarjet手术的成功源于其“三重阻挡”作用：骨性阻挡、韧带阻挡和肌肉阻挡。其中，骨性阻挡由骨移植物实现，可增加肩胛盂宽度；肌肉阻挡由联合腱吊带提供，能加强肩胛下肌下部力量；韧带阻挡通常通过将前关节囊缝合至喙肩韧带（CAL）获得。随着文献中关于该手术成功案例的报道逐渐增多，Latarjet手术已成为大多数复发性肩关节前向不稳病例的首选术式，具有成本效益高、患者恢复运动能力更快、术后固定要求相对宽松等优势。

多项研究强调，“临界”骨缺损是关节镜下Bankart修复术失败的预测因素。研究表明，当肩胛盂侧骨缺损达19%-21%时，关节镜下Bankart修复术的疗效会显著下降。肩胛盂侧骨缺损会导致肩胛盂轨迹宽度减小，进而可能引发“轨迹外”Hill-Sachs损伤。因此，Latarjet手术是伴有骨缺损患者的优选术式。

Latarjet手术对技术要求较高，并发症发生率与螺钉位置直接相关：移植物侧向突出1mm即可能导致骨关节炎，而向内移位2mm则可能导致手术失败及不稳复发。新型螺钉定位钻导器的发明，已在功能疗效和生物力学方面展现出良好前景。然而，对于肩胛盂和喙突尺寸较小的患者，钻导器可能无法适用。

本文介绍一种利用卡尺和直尺实施经典Latarjet手术的简易徒手技术，通过CT扫描评估该技术下螺钉定位的准确性，并分析患者术后随访2年的功能疗效。

手术技术

患者体位与麻醉

手术采用肌间沟阻滞麻醉。患者取沙滩椅位，对骨性突起部位进行适当垫衬保护。肩关节区域按无菌原则进行消毒、铺单，上肢保持游离状态，以便术中操作。

手术入路

在传统胸大肌-三角肌入路内侧，做一个6-7cm长的腋窝皱襞切口（图1）。分离皮下组织后，识别并切开胸锁筋膜；在皮瓣内侧找到头静脉，将其与三角肌一起向外侧牵开。分离胸大肌-三角肌间隙，在间隙内插入自固定式Gelpi牵开器；在喙突基底部放置Hohmann牵开器，以改善术野显露。需注意，三角肌动脉分支常横过喙突前方，牵拉过程中若损伤该血管可能导致出血，可根据情况进行结扎或电凝止血。

喙突显露

通过置于喙突基底部的Hohmann牵开器充分显露喙突。将肩关节置于外展外旋位，识别喙肩韧带（CAL），在距离喙突1cm处切断该韧带，保留附着于喙突的韧带残端（后续将其与肩关节囊缝合）。使用电刀将胸小肌肌腱从喙突内侧缘锐性切断。术中无需常规显露腋神经或肌皮神经，但需熟悉其解剖位置，以避免意外损伤。

喙突移植物获取

通常使用1英寸（约2.54cm）弯骨刀获取移植物。在喙突基底部进行截骨（图2），截骨过程中需确保不损伤喙锁韧带。在喙突下方放置器械，防止意外损伤神经血管结构。用纸质直尺测量所需移植物长度，截骨完成后，用Kocher钳或海绵钳固定喙突移植物（也可使用专用喙突抓持器）。

使用摆动锯和咬骨钳对喙突移植物的下表面进行修整和去皮质处理，也可采用磨钻完成去皮质操作。随后，用卡尺测量移植物的尺寸（图3）：a-长度，b-宽度，c-厚度。用2.5mm实心钻头为下方螺钉预钻孔，测量钻孔与喙突外侧缘的距离，并根据移植物厚度确定螺钉长度。此阶段暂不钻第二个孔。

图1 从喙突至腋窝前皱襞的皮肤切口标记（内侧-外侧）
图2 用骨刀进行喙突截骨
图3 用卡尺测量喙突移植物尺寸：a-长度，b-宽度，c-厚度

肩胛盂显露

将肩关节置于内收外旋位，显露肩胛下肌。用弯形Metzenbaum剪刀在肩胛下肌上半部分与下半部分交界处锐性劈开肌肉（无需劈开至肌腱）。肌肉劈开后，即可见白色光亮的关节囊；分离肩胛下肌与肩胛盂肱关节前囊之间的间隙，在肩胛下肌劈开处插入Gelpi牵开器以辅助牵开。

在肩关节囊上做纵行切口，显露关节腔，用薇乔（Vicryl）缝线标记关节囊，便于后续关节囊修复时识别。插入Fukuda肱骨头牵开器牵开肱骨头，使用前肩胛盂牵开器显露肩胛盂；用电凝钩和剥离子分离肩胛盂前下方盂唇，并用磨钻处理肩胛盂前颈部。

喙突移植物移位固定

经典Latarjet手术中，喙突移植物需与肩胛盂关节面平齐：移植物的纵轴沿肩胛盂前颈部呈上下方向放置，移植物外侧缘与肩胛盂关节面平齐。

由于已在喙突上预钻下方螺钉孔，需在肩胛盂上钻取对应螺钉孔。将直尺置于肩胛盂前方，在距离肩胛盂关节面特定距离处做标记（确保移植物植入后与肩胛盂平齐、无侧向突出）（图4），该距离通常为6-8mm。沿与肩胛盂表面平行的方向，在标记处钻肩胛盂孔；用深度规测量肩胛盂孔深度，将其与此前测量的喙突厚度相加，确定合适的螺钉长度。

从喙突移植物的下方预钻孔向肩胛盂孔插入导针，用4mm松质骨螺钉固定（图5），暂不将下方螺钉完全拧紧。在喙突移植物上标记的位置钻第二个孔，必要时可通过旋转移植物微调其位置，最后交替拧紧两枚螺钉，确保喙突移植物与肩胛盂平齐（图6）。

图4 肩胛盂下方螺钉导孔标记：用直尺在肩胛盂上标记导孔位置，标记点与肩胛盂关节面的距离，等于喙突移植物上下方螺钉导孔与其外侧缘的距离
图5 下方螺钉植入
图6 喙突移植物固定于肩胛盂前方的最终视图（可见附着的喙肩韧带）

关节囊缝合

将此前标记的关节囊残端与喙肩韧带（CAL）缝合，使移植物部分位于关节内。肩胛下肌劈开处无需缝合，根据Patte提出的机制，通过肩胛下肌劈开处穿出的联合腱可发挥肌肉阻挡作用。最后按标准分层缝合切口。

术后护理

患者术后需佩戴悬带固定3周，从术后第1天起，可取下悬带进食。术后4周开始进行主动辅助活动训练，8周开始进行肌力强化训练，通常术后4-6个月可恢复运动。

结果

2015年3月至2018年7月期间，本院2名外科医生采用上述技术共实施149例开放性经典Latarjet手术。患者平均年龄32.95岁（范围：22-59岁），所有患者均接受至少24个月的定期随访，其中4例患者在2年随访期间失访。所有患者均为优势侧肩关节受累，术后无半脱位或脱位病例。

术后2年采用西安大略肩关节不稳量表（WOSI）和牛津肩关节不稳量表（OSIS）评估功能疗效：患者平均OSIS评分从术前15.63±3.20提升至术后42.44±3.88（p<0.05）；WOSI评分从术前62.54%±8.24降至术后10.26±6.33（p<0.05），差异均有统计学意义。

徒手实施开放性经典Latarjet手术

在144例完成随访的患者中，对连续24例进行术后CT检查，评估喙突移植物螺钉定位的准确性。在轴位图像上，若移植物外侧缘位于肩胛盂关节面外侧≤1mm或内侧≤4mm范围内，则认为移植物与肩胛盂平齐。结果显示，83%的病例中移植物与肩胛盂平齐；所有患者的移植物60%以上位于肩胛盂赤道下方。在24例患者中，20例移植物在轴位上与肩胛盂平齐，2例移植物侧向突出1mm，2例移植物向内移位1mm。

讨论

临床研究与生物力学研究均表明，开放性Latarjet手术在维持盂肱关节稳定性方面疗效稳定。近年文献显示，与Bankart修复术相比，Latarjet手术疗效更优，长期并发症发生率更低或相当。

Hovelius等对118例患者进行前瞻性研究，随访15年结果显示，Latarjet手术复发率仅3.4%，成功率达98%；Mizuno等对68例Latarjet手术患者进行长期回顾性分析，平均随访20年，复发率为5.9%；Bhatia等对10项临床研究进行系统分析，发现Latarjet手术术后复发性不稳发生率为0-8%。

Gartsman等报道416例Latarjet手术病例，并发症发生率仅5%，其中13例出现神经并发症，11例在末次随访时症状完全恢复，无神经功能缺损；Shah等对48例肩关节手术患者的研究显示，神经损伤发生率为10%。Vincent等对8项Bankart修复术与Latarjet手术的对比病例系列研究进行系统评价和Meta分析，结果表明Latarjet手术术后再脱位及复发风险更低，且患者Rowe评分更高，外旋功能丧失更少。

喙突移植物在肩胛盂上的精准定位至关重要。尸体生物力学研究显示，喙突移植物过度侧向放置会导致盂肱关节接触压力异常，进而引发盂肱关节炎。Barth等对比了徒手技术与钻导器技术在Latarjet手术中螺钉定位的准确性，结果显示，采用钻导器技术时，85.2%的病例中移植物在肩胛盂下象限与中象限平齐，88.9%的病例中移植物在肩胛盂中象限与下象限平齐，且85.2%的病例中移植物60%以上位于肩胛盂赤道下方。本研究中，83%的病例移植物与肩胛盂平齐，24例患者的移植物均有60%以上位于肩胛盂赤道下方，结果与钻导器技术相当。

徒手技术还具有多项优势：可根据移植物尺寸调整螺钉直径（钻导器技术无法实现）；钻第二个螺钉孔时可重新调整移植物位置；对于肩胛盂侧骨缺损严重的患者，可灵活调整钻孔方向。该技术的主要缺点是，术者在从移植物获取到定位的每一步中，均需用直尺和卡尺测量，初期操作可能较为繁琐，但该技术易于掌握。

结论

对于复发性肩关节前向不稳患者，采用徒手技术实施开放性Latarjet手术可获得良好的功能疗效与影像学效果。如本文技术要点所述，通过精准测量移植物尺寸、准确定位移植物及肩胛盂上的螺钉进针点，可有效避免移植物位置异常。

参考文献

  1. Selvaraj MK, Das TK, Martin NJ, Sundar MS, Rajan DV. Open Classic Latarjet Procedure Performed Using Freehand Technique-Surgical Technique and Outcome. Indian J Orthop. 2021;55(3):723-727. doi:10.1007/s43465-021-00385-7

  2. Patte, D., & Debeyre, J. (1980). Luxations récidivantes de l’épaule. Encycl Med Chir Paris-Technique Chirurgicale, 44265(4), 9.

  3. Yamamoto, N., Muraki, T., Sperling, J. W., Steinmann, S. P., Cofield, R. H., Itoi, E., et al. (2010). Stabilizing mechanism in bone-grafting of a large glenoid defect. The Journal of Bone and Joint Surgery American, 92(11), 2059–2066.

  4. Trivedi, S., Pomerantz, M. L., Gross, D., Golijanan, P., & Provencher, M. T. (2020). Shoulder instability in the setting of bipolar (Glenoid and Humeral Head) bone loss: the glenoid. Track Concept. https:///10.1007/s11999-014-3589-7

  5. Barth, J., Boutsiadis, A, Neyton, L., Lafosse, L., & Walch, G. Can a drill guide improve the coracoid graft placement during the latarjet procedure? A Prospective Comparative Study With the Freehand Technique https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5652655/. (Accessed 11 Aug 2020).

  6. Meyer, D. C., Moor, B. K., Gerber, C., & Ek, E. T. H. (2013). Accurate coracoid graft placement through use of a drill guide for the Latarjet procedure. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(5), 701–708.

  7. Sahu, D., Joshi, M., Rathod, V., Nathani, P., Valavi, A.S., & Jagiasi, J.D. Geometric analysis of the humeral head and glenoid in the Indian population and its clinical significance http://www./science/article/pii/S2666638320300906. (Accessed 11 Sept 2020).

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