微精选

指南建议

ESUR指南建议 2018

碘造影剂无需进行额外血液透析来清除对比剂，钆对比剂尽快进行额外血液透析以清除对比剂

肾脏病患者碘造影剂使用指南  日本肾脏病学会 2018

维持性透析患者静脉造影剂后无需立即开始透析治疗。

原文

“Contrast media can be administered in patients receiving maintenance dialysis therapy whose renal function is disrupted if there is no volume overload, including any circulating plasma volume increase due to high osmotic pressure. It is not necessary to commence dialysis after the administration of contrast media  On the other hand, in cases of AKI, contrast media can be carefully used provided there is a possibility of renal function recovery.” (Japanese Society of Nephrology, Japan Radiological Society, and Japanese Circulation Society Joint Working Group 等, 2020, p. 30)

在接受维持性透析治疗的患者中，如果没有容量超负荷，包括由于高渗透压引起的循环血浆容量增加，则可以使用造影剂。注射造影剂后无需开始透析治疗。另一方面，在AKI的情况下，只要有肾功能恢复的可能，造影剂可以谨慎使用。

肾病患者静脉碘对比剂的使用 ACR/NKF  2020

1. 肾脏替代治疗不应该仅仅根据造影剂的使用而开始或调整计划。   a. ACR：类似建议 b. KDIGO：类似建议

2. 有残余肾功能的透析患者其造影剂暴露的风险同未透析的GFR<30ml/min患者。

“Do Patients Undergoing Maintenance Dialysis with Residual Kidney Function Require Different Treatment than Do Those without Residual Kidney Function” (Davenport 等, 2020, p. 5)From an operational standpoint, patients undergoing dialysis who make more than 1–2 cups of urine daily (approximately 100 mL) can be considered nonanuric (17). Nonanuric patients undergoing maintenance dialysis, whether peritoneal dialysis or hemodialysis, are at increased risk of further loss of residual kidney function following nephrotoxic exposure(s). Although unproven for intravenous iodinated contrast media, loss of residual kidney function may have adverse quality-of-life and overall survival implications. Therefore, nonanuric patients with residual kidney function undergoing maintenance dialysis are considered similar to patients with AKI or eGFRs less than 30 mL/min/1.73 m2 not undergoing dialysis with respect to the potential nephrotoxic risk of iodinated contrast media (ie, relative contraindication). If loss of residual kidney function is considered clinically important, then the risks, benefits, and alternatives should be considered, and the need for the procedure may require discussion between the referring professional and radiologist

“有残余肾功能的维持性透析患者是否比无残余肾功能的维持性透析患者需要不同的治疗?

从操作层面来看，每日尿量超过 1 – 2 杯（约 100 毫升）的透析患者可被视为非无尿患者（17）。接受维持性透析（无论是腹膜透析还是血液透析）且有残余肾功能的非无尿患者，在接触肾毒性物质后，其残余肾功能进一步丧失的风险会增加。尽管尚未证实静脉注射碘造影剂会导致残余肾功能丧失，但这种丧失可能会对生活质量及总体生存率产生不利影响。因此，对于有残余肾功能且接受维持性透析的非无尿患者而言，碘造影剂的潜在肾毒性风险与急性肾损伤患者或肾小球滤过率低于 30 ml/min且未接受透析的患者相似（即相对禁忌）。如果认为残余肾功能的丧失具有临床重要性，则应考虑风险、益处和替代方案，并且可能需要转诊医生和放射科医生之间进行讨论以确定是否需要进行该检查。

肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识 (中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会, 2021)

“推荐意见:对进行透析的无肾功能的患者可以使用静脉碘对比剂,不建议进行紧急透析,但碘对比剂的使用可以与预定的血液透析或血液滤过同步。

“血液透析或血液滤过可安全去除碘对比剂。 大多数次高渗透压的碘对比剂不与蛋白质结合,分子量相对较低,易于通过透析清除。但碘对比剂需 要几次肾脏替代疗法才能去除其 95%。除非给 予过量的碘对比剂、有明显的心功能障碍、电解质或酸碱平衡异常而使患者一般情况明显恶化,否则静脉注射碘对比剂后无需进行紧急透析处理。

ACR 造影剂手册（2025）

2025年美国ACR2025造影剂手册的意见和2020版本的共识意见一致。

Renal Dialysis Patients and the Use of Iodinated Contrast Medium  Patients with anuric end-stage chronic kidney disease who do not have a functioning transplant can receive intravascular iodinated contrast medium without risk of further renal damage because their kidneys are no longer functioning. However, there is a theoretical risk of converting an oliguric patient on dialysis to an anuric patient on dialysis by exposing him or her to intravascular iodinated contrast medium. This remains speculative, as there are no conclusive outcomes data in this setting. Therefore, patients undergoing dialysis who make more than 1-2 cups of urine/day (100 mL) should be considered nonanuric and treated as high-risk patients similar to patients with AKI or eGFR less than 30 mL/min/1.73m2 who are not undergoing hemodialysis. Patients should not have acute dialysis nor continuous renal replacement therapy initiated or alter their schedule solely based on iodinated contrast media administration regardless of renal function due to the risks, costs and lack of benefit .

接受肾脏透析的患者与含碘造影剂的使用

对于无尿的终末期慢性肾病患者（无功能移植肾），使用血管内含碘造影剂不会导致肾脏进一步损伤，因为其肾脏已丧失功能。然而，理论上存在一种风险：接受透析的少尿患者在使用血管内含碘造影剂后，可能进展为无尿状态。但这一观点仍属推测，目前尚无确凿的临床结局数据支持。

因此，对于每日尿量超过 1-2 杯（100mL）的透析患者，应视为非无尿状态，其风险等级与急性肾损伤（AKI）患者或估算肾小球滤过率（eGFR）低于 30mL/min/1.73m² 且未接受血液透析的患者相近，需按高危人群处理。

无论患者肾功能状态如何，均不应仅因使用了含碘造影剂而启动急诊透析或连续性肾脏替代治疗，也不应仅因此调整透析方案，因为这种做法存在风险、增加成本且无明确获益 。

这些指南的证据充足吗？

指南的研究证据

尿毒症透析患者造影剂暴露后是否需要临时增加或者额外的血液透析，这是临床肾内科大夫、放射科医生、心内科医生等常常会碰到的问题。也经常会碰到造影后要求立即安排血液透析的要求。从临床的角度上讲：血液透析，尤其是腹膜透析的部分病人往往会残余部分肾功能，而造影剂导致的肾损伤是明确的，尽早血液透析可以减少残余肾功能的损害。碘造影剂可能导致甲状腺功能、过敏、甚至心衰等问题，而尿毒症病人本身对于碘的排泄是降低甚至停滞的，造影剂暴露后尽早安排血液透析似乎也是合理的。

但是前文所述的四个指南或者共识均建议：尿毒症维持性透析患者造影剂暴露后无需增加额外的血液透析。对此结论，我是不敢完全认同的。

关于上述结论，中国的2021的共识参考的是ESUR指南,而2018ESUR、2018日本肾脏病学会指南均参考一篇文献:Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:969–71。

我们来看下这篇文章： 这是Younathan 于 1994 年发表的一项规模很小、历史较久、证据程度较低的研究。个人认为这个研究样本量小、设计局限、外推性差，且选择的都是病情相对稳定的患者，结论需谨慎解读，其参考意义值得商榷。

• 方法
  
  前瞻性观察 10 例透析患者共 11 次造影检查，记录注射非离子型造影剂（Optiray 320，40–225 ml）后的临床及实验室指标。
• 结果
  
  无患者出现需紧急透析的临床事件；血压、体重、血清渗透压、总蛋白及心电图均无临床意义的显著变化。
• 结论
  
  对维持性血液透析的 ESRD 患者，非离子型造影剂可安全使用，无需常规术后立即透析。

其他相关研究证据

Things We Do for No Reason™: Emergent hemodialysis after intravascular iodinated contrast exposure in chronic hemodialysis patients这篇文章中对归纳了相关了一些研究，得出的是同样的结论：所有研究均未发现造影后需紧急透析的临床指征。

但这些文章纳入研究在造影剂种类、剂量、检查类型方面差异大;心衰、严重容量超负荷、急诊大剂量造影患者证据仍有限;对仍有显著 RRF 的透析患者，证据量较少;对造影剂导致的极迟发性不良反应如甲亢等均未提及。

国外的真实临床实践情况

尿毒症透析患者造影剂暴露后的指南建议出来后，我们来看看国外的同行们的真实实践情况。文章于2024年发表：Dialysis after contrast agent administration in patients on chronic hemodialysis: Do all italian nephrologists think the same way?[J/OL]. Journal of Nephrology, 2024, 37(7): 2035-2037. DOI:10.1007/s40620-024-01999-4

• 背景
  
  ：现行 ESUR/ACR 指南基于 1994 年 10 例小样本研究，认为血液透析（HD）患者使用碘化造影后无需额外透析；但临床实践中存在巨大差异。
• 目的
  
  ：调查意大利肾脏病医师对造影后是否立即透析的真实做法与态度。
• 方法
  
  ：2021 年 4 月向 55 家意大利透析中心发放 10 题电子问卷（1 周回收）。
• 结果
  
  ：50 家中心（91%）回应。
    ·碘化造影：仅 18% 中心“从不”加透；68% 常规加透，其中 47% 争取 4 h 内、53% 12 h 内完成；76% 使用 <4 h 短透。
    ·钆造影剂：64% 中心加透，90% 争取立即透析；20% 中心“从不”加透。

造影剂的不良反应

尿毒症透析患者因为造影剂排泄的问题，所以在临床上我们不仅仅关心造影剂急性的并发症，也关心碘在体内蓄积可能带来的风险，比如甲状腺功能的异常、心血管系统的影响、神经系统的损害等。

常见的不良反应

来源：[ESUR-Guideline-V10.0-2018 Chinese-Version.]

1. 急性不良反应：在对比剂注射后1小时内发生的不良反应。 碘对比剂、钆对比剂和超声对比剂在注射后可出现相同急性不良反应，但以碘对比剂的发生率最高，而超声对比剂的发生率最低。

2. 迟发性不良反应：在血管内注射碘对比剂后1小时至1周期间发生的反应，定义为对比剂迟发性不良反应。

3. 极迟发性不良反应：通常在注射对比剂后1周以上发生的不良反应。

肾源性系统性纤维化：发生为从用药当天起，至2-3个月后。有时可在用药数年后出现。早期改变包括疼痛、瘙痒、皮肤肿胀及红斑，通常起始于下肢。晚期改变包括皮肤和皮下组织出现纤维性增厚，而且可能发生肢体挛缩。亦可能出现内部器官（如肌肉、膈肌、心脏、肝脏、肺脏）纤维化。多见于：肾功能下降，尤其是eGFR＜15mL/min/1.73 m2的患者及接受透析的患者。大部分NSF病例报告与钆双胺相关。钆喷酸葡胺和钆弗塞胺给药后亦出现过NSF。风险随对比剂剂量的增加而增加，但单次给药后亦可能出现NSF。钆双胺给药后患病率：3-18%。钆喷酸葡胺给药后发病率：0.1-1%。

尿毒症透析患者造影剂暴露后的不良反应

1. 造影剂脑病

   一项系统评价和荟萃分析对造影剂脑病进行了相关描述：造影相关脑病（CIE）是血管内/造影操作后罕见但严重的神经系统并发症；CKD/ESKD 患者因造影剂清除延迟，理论上更易发生。

DAVIS P W, KRISANAPAN P, TANGPANITHANDEE S, 等. Contrast-induced encephalopathy in patients with chronic kidney disease and end-stage kidney disease: A systematic review and meta-analysis[J/OL]. Medicines, 2023, 10(8): 46. DOI:10.3390/medicines10080046.

2. 稀释性低钠血症和高钾血症

这篇文章报道5例晚期肾病（CKD 4-5期）患者在接受大剂量非离子造影剂后出现显著低钠合并高钾的临床及生化特征。平均基线钠水平为 138.6 mEq/L（mmol/L），对比剂暴露后平均钠水平为 122.6 mEq/L (mmol/L)，钠水平平均变化为 16 mEq/L (mmol/L)。全部患者出现高钾血症（升高1.1–2.0 mEq/L），无ECG改变。

SIRKEN G, RAJA R, GARCES J, 等. Contrast-induced translocational hyponatremia and hyperkalemia in advanced kidney disease[J/OL]. American Journal of Kidney Diseases, 2004, 43(2): e9.1-e9.5. DOI:10.1053/j.ajkd.2003.10.028.

3. 氧化应激

• 目的
  
  ：比较血液透析（HD）患者与肾功能正常者在冠状动脉造影（CAG）后，碘造影剂（碘克沙醇）诱导的氧化应激时间-动态差异。
• 方法
  
  ：前瞻性纳入 21 例无尿 HD 患者（HD-CAG 组）和 23 例肾功能正常者（nonHD-CAG 组），检测 4 种氧化应激指标（AOPP、Catalase、8-OHdG、MDA）至造影后 28 天。
• 结果
  
  ：
    · HD 组全部指标在造影后 1 天即显著升高并持续至 1 个月；
    · 正常肾功能组仅 AOPP 短暂升高后 1 天内恢复；
    · 常规次晨透析未能清除氧化应激负荷。

HWANG S D, KIM Y J, LEE S H, 等. Iodinated contrast media can induce long-lasting oxidative stress in hemodialysis patients[J/OL]. Yonsei Medical Journal, 2013, 54(6): 1438. DOI:10.3349/ymj.2013.54.6.1438.

4. 血管内皮损害

🌈

有报道称，两名 CAPD 患者在接受锁骨下静脉造影 16 小时后可能出现碘帕醇延迟反应（包括手臂疼痛和关节病）（Donnelly 等，1989 年）。据报道，患有慢性肾功能不全的患者在使用非离子造影剂碘海醇进行放射学检查 48 小时后出现了致命的血管炎（Goodfellow 等，1986 年）。虽然这些反应的确切病因尚不清楚，但已假设对比剂对血管内皮有毒性作用（Panto & Davies，1986；Goodfellow 等，1986）。Mersereau 和 Robertson (1961) 最初在组织学上证明了血管暴露于离子造影剂后内皮细胞会受到损伤，而最近的体外试验表明离子和非离子介质对培养内皮细胞的功能和形态有不同的影响（Laerum 等人，1983 年；Morettin 等人，1984 年）。对于接受腹膜透析（CAPD）的患者，如果在长达 7 天内暴露于相对较高浓度的造影剂，其危害可能更大。

DONNELLY P K, BURWELL N, MCBURNEY A, 等. Clearance of iopamidol, a non-ionic contrast medium, by CAPD in patients with end-stage renal failure[J/OL]. The British Journal of Radiology, 1992, 65(780): 1108-1113. DOI:10.1259/0007-1285-65-780-1108.

5. 甲状腺功能亢进

ESUR欧洲放射学会意见：未治疗的毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)患者。 多结节性甲状腺肿和功能自主性甲状腺的患者,特别 是老年和/或生活在膳食缺乏碘地区的患者。这两类人物属于碘造影后甲状腺功能亢进高风险。

前瞻性研究前瞻性观察 ≥50 岁患者接受低渗非离子造影剂（iopamidol / iopromide，含碘 370 mg/mL）后甲状腺功能的变化。

• 方法
  
  ： 73 例（男 49 / 女 24，平均 65.7 岁）在静脉肾盂造影、CT 或冠脉造影前后测定 FT4、TSH 及部分 T3，随访 4–8 周。
• 结果
  
  ：  FT4 在 8 周显著升高（17.1 vs 13.3 pmol/L，p<0.01），4 周差异不显著。TSH 在 4、8 周均显著下降（1.09 & 1.21 vs 1.40 mIU/L，p<0.03）。21 % 患者 FT4 ↑>20 %；56 % TSH ↓>20 %；2 例显症甲亢，1 例新发房颤。

CONN J J, SEBASTIAN M J, DEAM D, 等. A prospective study of the effect of nonionic contrast media on thyroid function[J/OL]. Thyroid, 1996, 6(2): 107-110. DOI:10.1089/thy.1996.6.107.

造影剂的代谢

碘造影剂

钆基造影剂

1. Morcos 2002
   
   : Dialysis and contrast media (Eur Radiol).
2. Deray 2006
   
   : Dialysis and iodinated contrast media (Kidney Int Suppl).
3. Dawson
   
   : Contrast agents in patients on dialysis_ (Semin Dial).
4. Moon 1995
   
   : Hemodialysis for elimination of iohexol (Nephron).
5. Shinoda 2002
   
   : Time-course of iodine elimination by hemodialysis (Ther Apher).
6. Ohira 1986
   
   : Elimination of iodine-containing contrast media by hemodialysis (透析会志). 27
7. Matzkies 2000
   
   : Reduced iopromide elimination in hemodialysis (Am J Nephrol).
8. Donnelly 1992
   
   : Clearance of iopamidol by CAPD (Br J Radiol).
9. Iwamoto 1999
   
   : Elimination of iomeprol in CAPD patients (Perit Dial Int).
10. Joffe 1998
    : Pharmacokinetics of gadodiamide (Acad Radiol).
11. Schuhmann-Giamperi 1991
    
    : Pharmacokinetics of Gd-DTPA (Invest Radiol).
12. Okada 2001
    
    : Safety of gadolinium contrast agents (Acta Radiol).

碘代谢的具体数据

来源[Ohira S, Abe K, Nagayama M, Tanaka Y, Kon T. Elimination of iodine-containing contrast media by hemodialysis. Journal of Japanese Society for Dialysis Therapy. 1986;19(10):969-975. doi:10.4009/jsdt1985.19.969]

方法：  研究对象为接受慢性血液透析的肾功能衰竭患者。研究中使用了 60% 碘海醇（meglumine iothalamate）20ml 静脉注射液，分为两组：一组在血液透析前 24 小时注射（前日注射组），另一组在血液透析前即刻注射（透析前注射组）。通过在注射前后及透析过程中定时采集血样，测定血中总碘及蛋白结合碘浓度，以评估造影剂的动态变化和清除效果。

结论：

1. 透析病人总碘升高，但结合碘正常：造影剂给药前的血中总碘量（Total Iodine, TI）为 11.6±4.3 μg/dl（平均±SD，n=21），PBI（蛋白结合碘） 为 5.4±1.5 μg/dl（n=21）。与肾功能正常者相比，TI 显示出显著的高水平，但 PBI 在正常范围内。

2. 前日注射组：

   给药后24小时(透析开始时)：血中TI浓度已降至给药5分钟后的约52.4%(从69.3±11.9 mg/dl降至 36.3 5.0 mg/dl)。提示存在非肾脏途径(如消化液、唾液、汗液)的排泄。血液透析期间：TI浓度呈指数函数式下降。计算得半衰期约为 140分钟(124-197分钟)。透析结束后：5小时后TI浓度降至 8.0±2.2 mg/dl，仍显著高于给药前水平(13.9±4.1ug/dl,P<0.01)。下次透析前(约43小时后)TI浓度(6.6±2.0ug/dl)与本次透析结束时(7.8±2.3ug/dl)无显著差异。

3. 透析前注射组：

   给药后(透析开始时):血中TI浓度迅速升高至峰值。血液透析期间:TI浓度同样呈指数函数式下降。但初始下降速率比前日注射组更快。计算得半衰期约为 100分钟(82-130分钟)透析结束后：5小时后TI浓度降至 7.8±2.3 mg/dl。同样显著高于给药前水平(13.9 4.1μg/dl,P<0.01)。与前日注射组透析结束时的浓度无显著差异。比较: 透析前注射组的半衰期(100分钟)短于前日注射组(140分钟)，表明给药时间越接近透析时间，清除效率越高。

4. 结论： 经过血液透析HD治疗，可以清除静脉注射碘的80-90%，但剩余的碘浓度仍显著高于给药前水平。 两组单次透析结束后碘浓度分别为：8.0±2.2 mg/dl，7.8±2.3 mg/dl，较基础碘浓度 11.6±4.3 μg/dl升高仍有约690倍。 呕吐、发热、瘙痒等中度以下的副作用在前日注射组不良反应持续的时间更长。

不同透析模式对造影剂的排泄效果区别

碘造影剂从分子量约700-1500Da，属于中大分子物质，理论上血液透析清除率是要低于高通及血液透析滤过的。

方法：在微型透析器中使用3 种高通透（聚砜、纤维素三醋酸酯、PMMA） 1 种低通透 PMMA来评估碘西美醇的体外血液清除率。

结论：碘西美醇 在所有 4 种透析膜中均能被有效清除；高通透性膜预测临床清除约 85 mL/min，低通透性膜约 47 mL/min

HIRAO Y, KASHIYAMA E, UMEHARA K, 等. Hemodialysis clearance of iosimenol, a novel iso-osmolar radiographic contrast medium[J/OL]. Acta Radiologica, 2014, 55(8): 938-944. DOI:10.1177/0284185113508113.

基于造影剂代谢的思考

正常肾功能患者中，碘化造影剂的半衰期约2小时，90%在24小时内经肾脏排泄。但在无尿或严重肾衰竭患者中，半衰期可延长至30小时以上。即使单次透析可以清除80-90%，但残余浓度仍高 600-700 倍（8 mg/dL vs 0.01 mg/dL），且透析间期几乎不再下降透。 我们也明确碘在体内潴留会导致一系列的并发症：包括皮疹、甲亢、NSF、造影剂脑病、高钾血症、氧化应激、内皮损伤等。

指南推荐的核心证据仅 1994 年 10 例前瞻性观察（Younathan），未纳入高剂量、急诊、心衰人群；真实世界调查（意大利 50 家中心）显示 68 % 仍常规加透，提示指南与实践存在脱节的情况。

所以个人认为指南的意见无需加透建议过于保守。是否需要透析需要结合患者病情、造影剂的暴露剂量、临床的工作实际情况（能否协调透析的机位）来决策，而不是一刀切的完全否定造影剂暴露后透析。而对于钆造影剂暴露的患者，虽然肾源性系统性纤维化的发生率并不多，但鉴于其对患者造成的痛苦和严重后果，以及无明显药物可改善该疾病，也建议钆基造影剂暴露后尽早透析。

1. 造影剂暴露剂量

   [ESUR建议]  使用低渗或等渗对比剂。 使用能获得诊断结果的最低剂量（100ml）。对于对比剂动脉给药首次通过肾脏的患者, 对比剂浓度为350 mg/mL时,保证对比剂 剂量(g碘)/绝对eGFR的比值(mL/min) <1.1,或对比剂用量(mL)/eGFR(mL/ min/1.73 m2)的比值<3.0

2. 病情情况

   如果有存在（颅内病变、心衰风险、甲亢风险、高钾风险、过敏病史）等，建议造影后积极评估病情后决定是否需要尽早安排血液透析

3. 透析方案

   基于不同透析模式的对于不同分子量物质的清除特性、造影剂的分子量及一些小样本的试验数据，血液透析滤过或高通对造影剂的清除效率优于普通血液透析，如果有条件且病人需要透析的话，可考虑优先选用HDF或高通。