微精选

作者 | 李艳红

单位 | 湘潭市中心医院检验科 

天有不测风云，人有旦夕祸福。这不，51岁的胡女士，平时除了血压高之外，并无其他疾病，身体一直还不错，却在2022年7月5日一个普通的早晨，突发头痛、恶心，甚至出现意识障碍，送入了我院紧急治疗，以“动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血”收入我院神内二科。

那么什么是蛛网膜下腔出血呢?蛛网膜下腔出血是指各种原因导致的脑底动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。临床表现主要有头痛、恶心呕吐、发热、颈项强直、意识障碍、精神症状等。

临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85％左右，是自发性蛛网膜下腔出血最常见病因，也是一种致死率、致残率极高的疾病，有“颅内定时炸弹”之称。

我们再来看看胡女士的整个诊疗经过：

现病史：患者2022年7月5日6点钟起来后突发头痛，随后跌倒在地，呼之不应，伴有恶心，无明显呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，家属拨120接入我院急诊，走绿色通道，行头部CT+CTA提示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，入住神内二科。自起病来，患者精神食欲睡眠一般，大小便可，近期体重无明显变化。

既往史：既往有高血压病史，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物及食物过敏史，无外伤、输血史。

入院查体：BP：142/76mmHg神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率89次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

专科体查：神清，语利，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏，双眼球运动可，双额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射可，颈抗两横指，克氏征、布氏征（-）。左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，腱反射（+），左侧巴氏征阳性。

初步诊断：1.动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血2.高血压病

患者入院检查结果如下

头部CT+CTA图像：

头颅CT图像提示右侧外侧裂池、环池、纵裂池可见高密度影，考虑蛛网膜下腔出血。

脑部CTA图像提示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。

检验结果如下

从入院检验结果可见患者血常规的嗜中性粒细胞、白细胞计数增高，甘油三脂增高，其余无明显异常。

患者治疗计划：

1.目前患者病情评估:等级病危，需要卧床休息，营养情况一般。有慢性心脑血管基础疾病。神经内科护理常规，低盐低脂饮食，重症监护，心电监护，吸氧，下病危；

2.暂予以护脑、脱水减轻脑水肿、止血、解痉、维持电解质平衡等对症支持治疗；手术治疗，拟行手术名称：全麻下行颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术

3.根据检查结果调整治疗方案。

7月6日患者进行了颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，术后复查头颅CT

CT图像可见右侧外侧裂池区可见条状致密影，呈右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤介入术后，蛛网膜下腔出血较术前有所吸收。

术后予以替罗非班泵推、阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，尼莫地平、法舒地尔防脑血管痉挛等对症处理。

7月12日，患者病情较前好转，留取脑脊液行脑脊液常规、生化、培养检查，复查血常规、电解质、D二聚体等检查。

从以上检查结果可见，患者脑脊液蛋白定量增加，脑脊液常规红细胞、白细胞数量均增加，细胞分类以多核为主。脑脊液涂片镜下可见大量红细胞及白细胞，脑脊液培养提示无细菌感染。

继续阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，尼莫地平、法舒地尔防脑血管痉挛等对症处理，注意水电解质平衡，加用头孢曲松抗感染。

这是患者14日的脑脊液检查结果

从14日检查结果可见，患者脑脊液蛋白定量较之前下降，脑脊液常规可见红细胞、白细胞数明显下降，细胞分类以单核为主。

继续之前常规治疗，调整合适剂量，并辅以针灸、中药疗法。

7月20日，患者精神状态较前好转，肢体活动尚可，复查了相关检验检查

20号的脑脊液结果显示，患者脑脊液蛋白定量下降至正常水平，脑脊液常规可见红细胞、白细胞数显著降低

CT图像显示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤介入术后，原蛛网膜下腔出血已基本吸收。

7月26日，鉴于患者一般情况尚可，头部CT检查结果较前明显好转，在告知患者出院注意事项后，患者带药出院。

事情到这里就结束了吗？当然不会。

后续追踪病例，患者出院后一般情况可，但仍有头痛头晕症状，于2023.2.7日来我院复查脑动脉造影并住院观察，完善相关检查后，结果回报：头+DWI：符合右侧大脑中动脉M1段动脉瘤介入术后，大致同前右侧额顶颞叶、胼胝体膝部及体部软化灶，空泡蝶鞍。 

血常规大致正常，肾功能常规检查+电解质常规：血清钙[OCA]
2.15mmol/L；提示低钙血症。经治疗患者目前病情较前好转，告知患者出院相关注意事项后患者带药出院。

蛛网膜下腔出血的原因主要有脑部动脉瘤破裂、脑血管畸形、血液病、凝血功能障碍等。蛛网膜下腔出血常见的原因是颅内动脉瘤破裂。颅内动脉瘤不是真实意义上的肿瘤，只是动脉壁上异常的凸起，或隆起构成的囊状物，可能会引发破裂出血，从而引起蛛网膜下腔自发性出血。像本病例患者，就是右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。

1、头颅CT：确诊SAH的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像。

2、DSA：是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法。

3、脑脊液检查：肉眼观察脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，镜检可见大量红细胞，这对SAH的确诊很有意义。而穿刺误伤性出血脑脊液虽然有大量的红细胞,但无中性粒细胞增多,故可通过脑脊液细胞学鉴别病理性出血和穿刺误伤性出血所致的血性脑脊液。

在SAH的病程中，CSFC的改变大致经历三个过程：

①大量红细胞+嗜中性粒细胞反应。此时应与颅内感染鉴别。颅内感染除在临床表现与体征上鉴别外,脑脊液细胞学可见大量的中性粒细胞,并可见中毒颗粒,非经有效的抗生素治疗,中性粒细胞可持续较长时间。

②单核样细胞+红细胞吞噬细胞反应。

③含铁血黄素吞噬细胞+其它吞噬细胞反应。通过头颅CT和动态观察CSF细胞的变化，可以对脑血管疾病进行正确的鉴别、
诊断，确定出血时间、治疗方案的制定以及判断预后、病程监测、出血情况监护等。像本病例患者，发病一周内脑脊液中出现了大量红细胞+嗜中性粒细胞，术后随着出血的吸收，红细胞、白细胞明显减少。

由于有些SAH患者出血量少，血液均匀分布于蛛网膜下腔且有时候很快被吸收，并没有血肿形成，造成头颅CT阴性。所以即使头颅CT阴性，如果有头痛伴恶心呕吐，脑膜刺激征时，仍要腰穿，观察CSF外观、红细胞形态及脑脊液细胞学检查。

所以头颅CT检查不能代替脑脊液细胞学检查，特别是陈旧性出血、微量出血等情况，脑脊液细胞学比头颅CT更准确，不易出现漏诊误诊。因此，凡是年纪较大者，有高血压、脑动脉硬化病史，出现眩晕、呕吐、意识障碍等，尽早行头颅CT或腰穿检查脑脊液来确诊。

急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。SAH患者应急诊收入院诊治，并尽早查明病因，决定是否外科治疗。手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级，可早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞治疗。

在本病例中，患者为51岁女性患者，医生在动脉瘤术后对患者给予对症支持治疗，其蛛网膜下腔出血在术后两周内即基本吸收，术后3周内，患者的神经功能逐渐恢复，带药出院。

主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般来说，患者经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。因此，仍需注意预防复发。

目前，SAH的发病年龄有向低发展的趋势，现代人的工作压力都比较大，容易导致这种高危疾病发生。所以为了及时得到治疗，希望大家对这个病有一个很明确的了解。我们不能过于依赖哪一种检查，应全面观察整个病程的变化，明确诊断，以便尽早采取积极有效的治疗措施，
提高本病的治愈率，
以降低致残率和死亡率。头颅CT扫描或MR检查虽是诊断首选，也要注意结合CSF的动态观察，才能对SAH的诊断、治疗及预后做出正确的判断。

参考文献

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