肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
背景
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过在肝内建立门静脉与体循环之间的低阻力通道来降低门静脉高压，适用于治疗静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、布加综合征及门静脉血栓等门静脉高压并发症 [1-5]。尽管 TIPS 手术量保持稳定，但技术改进（如心腔内超声的应用、从非覆膜支架到覆膜支架的过渡）、患者选择（肝病并发症风险分层）和解剖考量（如分流口更靠近肝静脉下腔静脉汇合处）等方面的进展，已改善了整体临床指标和长期预后 [1-15]。
传统上，TIPS 通过将肝右静脉（RHV）与门静脉右支（RPV）相连实现。然而，肝中静脉（MHV）和肝左静脉（LHV）入路（靶向门静脉的不同部位）也是替代选择。既往研究表明，与靶向门静脉右支相比，靶向门静脉左支（LPV）可降低 TIPS 术后肝性脑病（HE）的总体发生率 [16-18]。但关于生存率、再出血率、复发率或 TIPS 功能障碍的差异，研究结果存在矛盾 —— 其中规模最大的研究显示这些指标无显著差异 [18]。据我们所知，目前尚无已发表的研究评估肝静脉入路选择对 TIPS 通畅性及临床结局的影响。
材料和方法
一、临床背景与研究设计
本研究经机构审查委员会批准，并符合《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）指南，采用回顾性病历回顾设计。研究纳入 2014 年 1 月至 2022 年 12 月期间接受 Viatorr 覆膜支架（美国戈尔公司）植入的成年患者，支架植入路径为肝右静脉（RHV）或肝中静脉（MHV）。
纳入标准包括：肝硬化患者、2014 年 1 月至 2022 年 12 月期间植入单个 Viatorr 支架、通过右肝静脉或肝中静脉入路、具备完整的 1 年随访临床及影像资料；排除标准包括：非肝硬化性门静脉高压、年龄 < 18 岁、TIPS 术前已接受肝移植、使用非 Viatorr 支架或多支架 TIPS、术后无随访影像资料、因预防性指征（无明显失代偿）在术前植入 TIPS。
二、手术操作方法
- 导航与定位
：术中采用心腔内超声（ICE，AccuNav）进行肝静脉和门静脉的选择、精确解剖定位，并引导穿刺针操作，以缩短手术时间并减少穿刺次数。通过 ICE 探头确认肝静脉和门静脉可在单一平面显影且无胆管或其他血管等中间结构后，由术者根据 ICE 显示的最直接门静脉入路， discretion 选择肝中静脉入路。
- 支架扩张与目标
：Viatorr 支架扩张至 8mm 或 10mm 直径，目标是使术后门体静脉压力梯度（PSG）≤12mmHg 或较基线降低 50%。术后通过多普勒超声确认支架通畅性及所选择的静脉入路。
三、临床结局评估
- 主要结局
：支架通畅性和 1 年生存率。
- 次要结局
：无翻修生存率、控制胃肠道出血及液体超负荷的疗效、术后新发肝性脑病（HE）发生率。
- 肝性脑病分级
：采用新型分类系统，基于干预需求分层：“无”（无症状）、“轻度”（需启用乳果糖、利福昔明或锌等药物治疗）、“中度”（需非 ICU 住院治疗）、“重度”（需 ICU 住院或支架逆转）。该系统相较于传统韦斯特黑文分级，更聚焦临床资源利用，与实际诊疗需求更贴合。
- 手术指征疗效评估
：TIPS 手术指征包括对限钠或利尿剂无反应、需反复胸腔穿刺或腹腔穿刺的顽固性胸水 / 腹水，以及需输血或反复内镜治疗的顽固性胃肠道出血。术后疗效根据管理需求分为：无需干预、无需有创操作即可控制（无需胸穿、腹穿或输血）、需少量治疗即可控制、对标准治疗无效。
四、统计学分析
-
以为差异有统计学意义。分类变量采用卡方检验，连续变量采用 Wilcoxon 秩和检验。
-
无修订生存率分析：以死亡或支架修订为终点，肝移植患者为截尾数据。从手术日期开始随访，直至患者接受肝移植、死亡、支架修订或失访，1 年仍随访的患者同样作为截尾数据，采用对数秩检验比较两组无修订生存率。
-
1 年支架通畅率采用 Fisher 精确检验；修订的 1 年特定病因生存率采用累积发病率法估算，并通过 Gray 检验比较；术后 1 年临床疗效及肝性脑病发生率的累积发病率同样采用 Gray 检验比较。
结果
一、患者基线特征
本研究共纳入 295 例接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的成年患者，按肝静脉入路分为肝中静脉（MHV）组（57 例）和肝右静脉（RHV）组（238 例）。两组患者的基线人口学特征和临床指标基本相似，包括年龄、性别、腹水 / 胸水发生率、静脉曲张情况、MELD 评分、Child-Turcotte-Pugh 评分、Charlson 合并症指数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能指标等（表 2）。
两组术前门体静脉压力梯度（PSG）均值均为 17mmHg（p=0.8），但 MHV 组更多使用 8mm 直径支架（72% vs. RHV 组 47%，p<0.001）；门静脉靶向部位存在差异，MHV 组更多连接至门静脉主干（30%）或左支（20%），而 RHV 组 95% 连接至门静脉右支（表 2）。
二、1 年生存率与支架通畅性
- 生存率
：MHV 组 1 年生存率为 84%，RHV 组为 75%，两组差异无统计学意义（p=0.2）。
- 支架修订率
：MHV 组为 15%，RHV 组为 17%（p=0.7）；无修订生存率分别为 69%（MHV）和 57%（RHV），差异无统计学意义（p=0.16）。
- 支架通畅性
：MHV 组 1 年通畅率为 96%，RHV 组为 87%，两组差异无统计学意义（p=0.5），提示两种入路在支架通畅性和修订需求方面效果相当。
三、术后门体静脉压力梯度与手术指征疗效
- 压力梯度变化
：两组术后 PSG 均显著降低，MHV 组术后均值为 8mmHg，RHV 组为 7.5mmHg，差异无统计学意义（p=0.12），表明尽管 MHV 组更多使用较小直径支架，仍能实现与 RHV 组相当的门静脉高压缓解效果。
- 手术指征相关结局
：两组在胸水复发（MHV 8.5% vs. RHV 12%，p=0.6）、胃肠道出血复发（2.2% vs. 11%，p=0.12）、腹水复发（30% vs. 40%，p=0.3）方面差异均无统计学意义，提示两种入路对门静脉高压相关并发症的控制效果相近。
四、肝性脑病（HE）发生率
对无术前 HE 病史的亚组患者（MHV 组 27 例，RHV 组 131 例）分析显示：
- 新发 HE
：MHV 组发生率为 30%，显著低于 RHV 组的 62%（p=0.008）。
- 中重度 HE
：MHV 组发生率为 16%，显著低于 RHV 组的 42%（p=0.017）。
讨论
一、通畅性与生存率
从手术解剖角度而言，终点位于肝静脉下腔静脉汇合处的 TIPS 比终点位于肝静脉内的 TIPS 具有更优的原发性无辅助通畅性。本研究在此基础上，探讨了肝中静脉（MHV）与肝右静脉（RHV）入路选择对 TIPS 通畅性及临床结局的影响 —— 鉴于患者选择、技术和解剖靶向的进步已改善临床结果，明确肝静脉选择是否显著影响患者结局具有重要意义。
研究显示，MHV 组与 RHV 组的 1 年通畅率（96% vs 87%）、修订率（15% vs 17%）及生存率（84% vs 75%）均无统计学差异（p 值分别为 0.5、0.7、0.2）。这与既往报道的 TIPS 2-5 年通畅率（72%-93%）一致，提示两种入路在通畅性和生存率方面均为合理选择，但需前瞻性随机对照试验进一步验证。
二、肝性脑病（HE）及相关并发症
在无术前 HE 病史的亚组中，MHV 组术后新发 HE 发生率（30%）显著低于 RHV 组（62%，p=0.008），中重度 HE 发生率（16%）也显著低于 RHV 组（42%，p=0.017）。这一结果与靶向门静脉左支的研究结论一致，可能与 MHV 入路更多连接门静脉主干或左支（30% vs RHV 组 4%）相关，门静脉目标差异可能是 HE 发生率降低的部分原因。
此外，MHV 组 72% 使用 8mm 支架，显著多于 RHV 组（47%，p<0.001），而较小直径支架已知与较低 HE 发生率相关。尽管支架直径不同，两组术后门体静脉压力梯度相似（8mmHg vs 7.5mmHg，p=0.12），提示 MHV 入路可通过较小支架实现与 RHV 入路相当的减压效果，这对改善 HE 相关生活质量具有重要意义。
从氨过滤机制看，基于肝叶体积的数学模型显示，右肝叶通常更大，过滤能力更强；MHV 入路更多绕过左肝叶，保留右肝叶功能，总氨过滤能力下降更少，这也解释了 MHV 组 HE 发生率较低的原因。
三、胸水、腹水与胃肠道出血
两组在 TIPS 手术指征（胸水、腹水、胃肠道出血）的复发率上无显著差异（p 值分别为 0.6、0.3、0.12）。亚组分析显示，两组术前、术后门体静脉压力梯度变化相似，提示这些并发症的控制更多依赖门体静脉压力梯度的整体降低，与分流位置无关。这表明，MHV 入路可通过较小直径支架实现与 RHV 入路相当的临床疗效。
四、研究局限性
本研究存在一定局限：回顾性设计可能引入偏倚，队列规模不平衡（MHV 57 例 vs RHV 238 例）可能掩盖潜在临床差异；术者对肝静脉的选择偏好（基于解剖变异）可能导致选择偏倚；未完全排除术者技术差异、术后管理等混杂因素。因此，需通过前瞻性对照试验（更大样本量、更均衡队列）验证结果，以确立肝静脉选择的明确临床推荐。
结论
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。
MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
参考文献：Khare, V., Merritt, T., Zbib, N. et al. Right versus Middle Hepatic Vein access and One-Year TIPS Outcomes. CVIR Endovasc 8, 54 (2025). https:///10.1186/s42155-025-00570-x
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
背景
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过在肝内建立门静脉与体循环之间的低阻力通道来降低门静脉高压，适用于治疗静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、布加综合征及门静脉血栓等门静脉高压并发症 [1-5]。尽管 TIPS 手术量保持稳定，但技术改进（如心腔内超声的应用、从非覆膜支架到覆膜支架的过渡）、患者选择（肝病并发症风险分层）和解剖考量（如分流口更靠近肝静脉下腔静脉汇合处）等方面的进展，已改善了整体临床指标和长期预后 [1-15]。
传统上，TIPS 通过将肝右静脉（RHV）与门静脉右支（RPV）相连实现。然而，肝中静脉（MHV）和肝左静脉（LHV）入路（靶向门静脉的不同部位）也是替代选择。既往研究表明，与靶向门静脉右支相比，靶向门静脉左支（LPV）可降低 TIPS 术后肝性脑病（HE）的总体发生率 [16-18]。但关于生存率、再出血率、复发率或 TIPS 功能障碍的差异，研究结果存在矛盾 —— 其中规模最大的研究显示这些指标无显著差异 [18]。据我们所知，目前尚无已发表的研究评估肝静脉入路选择对 TIPS 通畅性及临床结局的影响。
材料和方法
一、临床背景与研究设计
本研究经机构审查委员会批准，并符合《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）指南，采用回顾性病历回顾设计。研究纳入 2014 年 1 月至 2022 年 12 月期间接受 Viatorr 覆膜支架（美国戈尔公司）植入的成年患者，支架植入路径为肝右静脉（RHV）或肝中静脉（MHV）。
纳入标准包括：肝硬化患者、2014 年 1 月至 2022 年 12 月期间植入单个 Viatorr 支架、通过右肝静脉或肝中静脉入路、具备完整的 1 年随访临床及影像资料；排除标准包括：非肝硬化性门静脉高压、年龄 < 18 岁、TIPS 术前已接受肝移植、使用非 Viatorr 支架或多支架 TIPS、术后无随访影像资料、因预防性指征（无明显失代偿）在术前植入 TIPS。
二、手术操作方法
- 导航与定位
：术中采用心腔内超声（ICE，AccuNav）进行肝静脉和门静脉的选择、精确解剖定位，并引导穿刺针操作，以缩短手术时间并减少穿刺次数。通过 ICE 探头确认肝静脉和门静脉可在单一平面显影且无胆管或其他血管等中间结构后，由术者根据 ICE 显示的最直接门静脉入路， discretion 选择肝中静脉入路。 - 支架扩张与目标
：Viatorr 支架扩张至 8mm 或 10mm 直径，目标是使术后门体静脉压力梯度（PSG）≤12mmHg 或较基线降低 50%。术后通过多普勒超声确认支架通畅性及所选择的静脉入路。
三、临床结局评估
- 主要结局
：支架通畅性和 1 年生存率。 - 次要结局
：无翻修生存率、控制胃肠道出血及液体超负荷的疗效、术后新发肝性脑病（HE）发生率。 - 肝性脑病分级
：采用新型分类系统，基于干预需求分层：“无”（无症状）、“轻度”（需启用乳果糖、利福昔明或锌等药物治疗）、“中度”（需非 ICU 住院治疗）、“重度”（需 ICU 住院或支架逆转）。该系统相较于传统韦斯特黑文分级，更聚焦临床资源利用，与实际诊疗需求更贴合。 - 手术指征疗效评估
：TIPS 手术指征包括对限钠或利尿剂无反应、需反复胸腔穿刺或腹腔穿刺的顽固性胸水 / 腹水，以及需输血或反复内镜治疗的顽固性胃肠道出血。术后疗效根据管理需求分为：无需干预、无需有创操作即可控制（无需胸穿、腹穿或输血）、需少量治疗即可控制、对标准治疗无效。
四、统计学分析
-
以为差异有统计学意义。分类变量采用卡方检验，连续变量采用 Wilcoxon 秩和检验。 -
无修订生存率分析：以死亡或支架修订为终点，肝移植患者为截尾数据。从手术日期开始随访，直至患者接受肝移植、死亡、支架修订或失访，1 年仍随访的患者同样作为截尾数据，采用对数秩检验比较两组无修订生存率。 -
1 年支架通畅率采用 Fisher 精确检验；修订的 1 年特定病因生存率采用累积发病率法估算，并通过 Gray 检验比较；术后 1 年临床疗效及肝性脑病发生率的累积发病率同样采用 Gray 检验比较。
结果
一、患者基线特征
本研究共纳入 295 例接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的成年患者，按肝静脉入路分为肝中静脉（MHV）组（57 例）和肝右静脉（RHV）组（238 例）。两组患者的基线人口学特征和临床指标基本相似，包括年龄、性别、腹水 / 胸水发生率、静脉曲张情况、MELD 评分、Child-Turcotte-Pugh 评分、Charlson 合并症指数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能指标等（表 2）。
两组术前门体静脉压力梯度（PSG）均值均为 17mmHg（p=0.8），但 MHV 组更多使用 8mm 直径支架（72% vs. RHV 组 47%，p<0.001）；门静脉靶向部位存在差异，MHV 组更多连接至门静脉主干（30%）或左支（20%），而 RHV 组 95% 连接至门静脉右支（表 2）。
二、1 年生存率与支架通畅性
- 生存率
：MHV 组 1 年生存率为 84%，RHV 组为 75%，两组差异无统计学意义（p=0.2）。
- 支架修订率
：MHV 组为 15%，RHV 组为 17%（p=0.7）；无修订生存率分别为 69%（MHV）和 57%（RHV），差异无统计学意义（p=0.16）。
- 支架通畅性
：MHV 组 1 年通畅率为 96%，RHV 组为 87%，两组差异无统计学意义（p=0.5），提示两种入路在支架通畅性和修订需求方面效果相当。
三、术后门体静脉压力梯度与手术指征疗效
- 压力梯度变化
：两组术后 PSG 均显著降低，MHV 组术后均值为 8mmHg，RHV 组为 7.5mmHg，差异无统计学意义（p=0.12），表明尽管 MHV 组更多使用较小直径支架，仍能实现与 RHV 组相当的门静脉高压缓解效果。
- 手术指征相关结局
：两组在胸水复发（MHV 8.5% vs. RHV 12%，p=0.6）、胃肠道出血复发（2.2% vs. 11%，p=0.12）、腹水复发（30% vs. 40%，p=0.3）方面差异均无统计学意义，提示两种入路对门静脉高压相关并发症的控制效果相近。
四、肝性脑病（HE）发生率
对无术前 HE 病史的亚组患者（MHV 组 27 例，RHV 组 131 例）分析显示：
- 新发 HE
：MHV 组发生率为 30%，显著低于 RHV 组的 62%（p=0.008）。
- 中重度 HE
：MHV 组发生率为 16%，显著低于 RHV 组的 42%（p=0.017）。
讨论
一、通畅性与生存率
从手术解剖角度而言，终点位于肝静脉下腔静脉汇合处的 TIPS 比终点位于肝静脉内的 TIPS 具有更优的原发性无辅助通畅性。本研究在此基础上，探讨了肝中静脉（MHV）与肝右静脉（RHV）入路选择对 TIPS 通畅性及临床结局的影响 —— 鉴于患者选择、技术和解剖靶向的进步已改善临床结果，明确肝静脉选择是否显著影响患者结局具有重要意义。
研究显示，MHV 组与 RHV 组的 1 年通畅率（96% vs 87%）、修订率（15% vs 17%）及生存率（84% vs 75%）均无统计学差异（p 值分别为 0.5、0.7、0.2）。这与既往报道的 TIPS 2-5 年通畅率（72%-93%）一致，提示两种入路在通畅性和生存率方面均为合理选择，但需前瞻性随机对照试验进一步验证。
二、肝性脑病（HE）及相关并发症
在无术前 HE 病史的亚组中，MHV 组术后新发 HE 发生率（30%）显著低于 RHV 组（62%，p=0.008），中重度 HE 发生率（16%）也显著低于 RHV 组（42%，p=0.017）。这一结果与靶向门静脉左支的研究结论一致，可能与 MHV 入路更多连接门静脉主干或左支（30% vs RHV 组 4%）相关，门静脉目标差异可能是 HE 发生率降低的部分原因。
此外，MHV 组 72% 使用 8mm 支架，显著多于 RHV 组（47%，p<0.001），而较小直径支架已知与较低 HE 发生率相关。尽管支架直径不同，两组术后门体静脉压力梯度相似（8mmHg vs 7.5mmHg，p=0.12），提示 MHV 入路可通过较小支架实现与 RHV 入路相当的减压效果，这对改善 HE 相关生活质量具有重要意义。
从氨过滤机制看，基于肝叶体积的数学模型显示，右肝叶通常更大，过滤能力更强；MHV 入路更多绕过左肝叶，保留右肝叶功能，总氨过滤能力下降更少，这也解释了 MHV 组 HE 发生率较低的原因。
三、胸水、腹水与胃肠道出血
两组在 TIPS 手术指征（胸水、腹水、胃肠道出血）的复发率上无显著差异（p 值分别为 0.6、0.3、0.12）。亚组分析显示，两组术前、术后门体静脉压力梯度变化相似，提示这些并发症的控制更多依赖门体静脉压力梯度的整体降低，与分流位置无关。这表明，MHV 入路可通过较小直径支架实现与 RHV 入路相当的临床疗效。
四、研究局限性
本研究存在一定局限：回顾性设计可能引入偏倚，队列规模不平衡（MHV 57 例 vs RHV 238 例）可能掩盖潜在临床差异；术者对肝静脉的选择偏好（基于解剖变异）可能导致选择偏倚；未完全排除术者技术差异、术后管理等混杂因素。因此，需通过前瞻性对照试验（更大样本量、更均衡队列）验证结果，以确立肝静脉选择的明确临床推荐。
结论
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。
MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
参考文献：Khare, V., Merritt, T., Zbib, N. et al. Right versus Middle Hepatic Vein access and One-Year TIPS Outcomes. CVIR Endovasc 8, 54 (2025). https:///10.1186/s42155-025-00570-x
一、患者基线特征
本研究共纳入 295 例接受经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的成年患者，按肝静脉入路分为肝中静脉（MHV）组（57 例）和肝右静脉（RHV）组（238 例）。两组患者的基线人口学特征和临床指标基本相似，包括年龄、性别、腹水 / 胸水发生率、静脉曲张情况、MELD 评分、Child-Turcotte-Pugh 评分、Charlson 合并症指数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能指标等（表 2）。
两组术前门体静脉压力梯度（PSG）均值均为 17mmHg（p=0.8），但 MHV 组更多使用 8mm 直径支架（72% vs. RHV 组 47%，p<0.001）；门静脉靶向部位存在差异，MHV 组更多连接至门静脉主干（30%）或左支（20%），而 RHV 组 95% 连接至门静脉右支（表 2）。
二、1 年生存率与支架通畅性
- 生存率
：MHV 组 1 年生存率为 84%，RHV 组为 75%，两组差异无统计学意义（p=0.2）。 - 支架修订率
：MHV 组为 15%，RHV 组为 17%（p=0.7）；无修订生存率分别为 69%（MHV）和 57%（RHV），差异无统计学意义（p=0.16）。 - 支架通畅性
：MHV 组 1 年通畅率为 96%，RHV 组为 87%，两组差异无统计学意义（p=0.5），提示两种入路在支架通畅性和修订需求方面效果相当。
三、术后门体静脉压力梯度与手术指征疗效
- 压力梯度变化
：两组术后 PSG 均显著降低，MHV 组术后均值为 8mmHg，RHV 组为 7.5mmHg，差异无统计学意义（p=0.12），表明尽管 MHV 组更多使用较小直径支架，仍能实现与 RHV 组相当的门静脉高压缓解效果。 - 手术指征相关结局
：两组在胸水复发（MHV 8.5% vs. RHV 12%，p=0.6）、胃肠道出血复发（2.2% vs. 11%，p=0.12）、腹水复发（30% vs. 40%，p=0.3）方面差异均无统计学意义，提示两种入路对门静脉高压相关并发症的控制效果相近。
四、肝性脑病（HE）发生率
对无术前 HE 病史的亚组患者（MHV 组 27 例，RHV 组 131 例）分析显示：
- 新发 HE
：MHV 组发生率为 30%，显著低于 RHV 组的 62%（p=0.008）。 - 中重度 HE
：MHV 组发生率为 16%，显著低于 RHV 组的 42%（p=0.017）。
讨论
一、通畅性与生存率
从手术解剖角度而言，终点位于肝静脉下腔静脉汇合处的 TIPS 比终点位于肝静脉内的 TIPS 具有更优的原发性无辅助通畅性。本研究在此基础上，探讨了肝中静脉（MHV）与肝右静脉（RHV）入路选择对 TIPS 通畅性及临床结局的影响 —— 鉴于患者选择、技术和解剖靶向的进步已改善临床结果，明确肝静脉选择是否显著影响患者结局具有重要意义。
研究显示，MHV 组与 RHV 组的 1 年通畅率（96% vs 87%）、修订率（15% vs 17%）及生存率（84% vs 75%）均无统计学差异（p 值分别为 0.5、0.7、0.2）。这与既往报道的 TIPS 2-5 年通畅率（72%-93%）一致，提示两种入路在通畅性和生存率方面均为合理选择，但需前瞻性随机对照试验进一步验证。
二、肝性脑病（HE）及相关并发症
在无术前 HE 病史的亚组中，MHV 组术后新发 HE 发生率（30%）显著低于 RHV 组（62%，p=0.008），中重度 HE 发生率（16%）也显著低于 RHV 组（42%，p=0.017）。这一结果与靶向门静脉左支的研究结论一致，可能与 MHV 入路更多连接门静脉主干或左支（30% vs RHV 组 4%）相关，门静脉目标差异可能是 HE 发生率降低的部分原因。
此外，MHV 组 72% 使用 8mm 支架，显著多于 RHV 组（47%，p<0.001），而较小直径支架已知与较低 HE 发生率相关。尽管支架直径不同，两组术后门体静脉压力梯度相似（8mmHg vs 7.5mmHg，p=0.12），提示 MHV 入路可通过较小支架实现与 RHV 入路相当的减压效果，这对改善 HE 相关生活质量具有重要意义。
从氨过滤机制看，基于肝叶体积的数学模型显示，右肝叶通常更大，过滤能力更强；MHV 入路更多绕过左肝叶，保留右肝叶功能，总氨过滤能力下降更少，这也解释了 MHV 组 HE 发生率较低的原因。
三、胸水、腹水与胃肠道出血
两组在 TIPS 手术指征（胸水、腹水、胃肠道出血）的复发率上无显著差异（p 值分别为 0.6、0.3、0.12）。亚组分析显示，两组术前、术后门体静脉压力梯度变化相似，提示这些并发症的控制更多依赖门体静脉压力梯度的整体降低，与分流位置无关。这表明，MHV 入路可通过较小直径支架实现与 RHV 入路相当的临床疗效。
四、研究局限性
本研究存在一定局限：回顾性设计可能引入偏倚，队列规模不平衡（MHV 57 例 vs RHV 238 例）可能掩盖潜在临床差异；术者对肝静脉的选择偏好（基于解剖变异）可能导致选择偏倚；未完全排除术者技术差异、术后管理等混杂因素。因此，需通过前瞻性对照试验（更大样本量、更均衡队列）验证结果，以确立肝静脉选择的明确临床推荐。
结论
结论
结论
肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）入路的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）均能实现较高的 1 年通畅率和相当的生存结局。然而，MHV 入路与新发肝性脑病（HE）发生率显著降低相关（MHV 组 30% vs RHV 组 62%，p=0.008），尤其是中重度病例（MHV 组 16% vs RHV 组 42%，p=0.017）。值得注意的是，在该亚组中，MHV 入路常需使用较小直径的分流支架，却能实现与 RHV 组相当的术后门体静脉压力梯度降低。
MHV 和 RHV 入路在治疗腹水、肝性胸水和胃肠道出血方面疗效相当，门体静脉压力梯度的变化也相近。显著的是，MHV 入路使用较小直径支架（8mm）即可实现这些临床结局，同时显著降低 HE 风险，且不影响 TIPS 的有效性。这一发现具有重要临床意义，提示 MHV 可能是肝性脑病高风险患者的首选入路。尽管本研究显示两种入路的生存率相当，但既往研究表明，较小直径的 TIPS 支架可能带来生存获益。MHV 入路能够以较小直径支架实现治疗目标，这一潜在优势值得在临床实践中考量。
参考文献：Khare, V., Merritt, T., Zbib, N. et al. Right versus Middle Hepatic Vein access and One-Year TIPS Outcomes. CVIR Endovasc 8, 54 (2025). https:///10.1186/s42155-025-00570-x