本期病例
Case
基本信息
患者男性，74岁。
主诉：发现脑动脉狭窄4月。
现病史：患者于2025年7月15日因头昏、走路不稳，到当地医院就诊，在当地医院住院治疗，期间检查发现脑动脉多发狭窄，为求进一步诊治，2025.8.10来我院门诊就诊，行相关检查后，于2025-08-29日住院行右侧颈内动脉C1段支架置入术，术后病情好转出院，现为行左侧颈内动脉狭窄支架置入来诊，门诊拟’颈动脉狭窄’收入院。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压、糖尿病病史，长期服用氨氯地平片控制血压，胰岛素控制血糖。
神经系统查体：神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。
术前准备：
1.阿司匹林肠溶片100mg，qd（>3天）；氯吡格雷片75mg，qd（>3天）;阿托伐他汀钙片：20mg，qd(>5天)。
2.血小板聚集率（AA）：14%，血小板聚集率（ADP）:36%。
3.DSA显示双侧椎动脉闭塞，右侧颈总动脉重度狭窄支架术后，左侧颈总动脉重度狭窄，左侧颈总动脉迂曲，牛角弓，左侧C2重度狭窄，C2段动脉瘤。
术前影像学检查
右侧颈内动脉正位，右侧颈内动脉C1段支架术后，支架良好。
双侧椎动脉近端闭塞
左侧颈内动脉正侧位:左侧颈内动脉C1段重度狭窄，C2段重度狭窄，动脉瘤。
术前超声评估：超声下锁骨距离颈总分叉5.85cm，CTA测量穿刺点到分叉4.85cm，距离锁骨上方1cm切开。
头颈部CTA：无名动脉与左侧颈总动脉共干，左侧颈内动脉C1段重度狭窄。
术前CTA评估
1.距左侧锁骨上方1.05cm处入路，深度2.97cm，此处颈总直径6.86mm；
2.颈总远端正常血管距分叉4.95cm，此处颈总直径8.29mm；
3.病变起始于颈总远端，累及分叉处，溃疡斑块，血管直径2.38mm，最小 CT 值8，严重狭窄；
4.颈内开口血管直径 3.52mm，附壁血栓，最小 CT 值 58；
5.颈外动脉开口扭曲成角，且中度狭窄；
6.颈内远端血管直径 4.78mm，病变长度 2.65cm，颈内动脉走形扭曲；
7.对侧颈动脉支架植入术史，双侧椎动脉起始段闭塞，前交通可见，左后交通可见。
手术指征与治疗策略
1.本例为左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧颈内动脉C1段已行支架置入术，双侧椎动脉开口闭塞，有明确手术指征；
2.替代方案为颈内动脉内膜剥脱术；
3.本次治疗方案选择：左侧颈内动脉C1段重度狭窄，有手术指征，左侧C2段也有重度狭窄，C2段有动脉瘤，如果选择传统的（TFCAS）手术时，释放保护伞有困难，易导致斑块脱落及痉挛，同时保护伞导丝着陆区易导致动脉瘤破裂，再者患者无名动脉与左侧颈总动脉共干，颈总动脉极度迂曲，颈内、颈外动脉起始段重度狭窄，上系统需交换导致斑块脱落，颈总动脉损伤。（TCAR）可以解决此类问题，但TCAR也面临颈总动脉硬化斑块颈内颈外起始部重度狭窄的挑战。
术中涉及器械
1.Boston Scientific 经颈动脉逆流血栓保护装置
2.颈动脉支架：protege-8-6-40-135
3.PTA球囊扩张导管：5mmX30mm
4.Transend微导丝
5.颈动脉内膜剥脱手术包
手术过程及术中影像
麻醉良好后，标记切口（左侧锁骨上缘胸锁乳突肌双头间隙入路），消毒，铺巾。
显微镜下依次分离，暴露颈总动脉3cm，悬吊颈总动脉，颈总动脉穿刺点标记后，以5-0血管线预置缝合线。
穿刺右侧股静脉，置入股静脉鞘。
经标记点穿刺，置入4F微鞘。
微造影显示：左侧颈内动脉C1段重度狭窄。
更换为交换型导丝，置入8F颈动脉鞘，并予固定。
连接颈动脉逆流血栓保护装置
启动血液逆流
路径图下，微导丝小心通过狭窄段，远端置于C2段。
5mm*30mm球囊扩张狭窄段
导入8mmX40mm支架，到达颈内动脉狭窄段释放
复查正侧位造影示：支架打开良好，形态满意，远端分支血管未见异常。
术后切开过滤装置，无斑块脱落。
治疗体会
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颈总动脉置鞘后术中保持稳定，本例患者颈总动脉硬化，颈内动脉、颈外动脉起始部重度狭窄，在颈总动脉放置导丝及鞘的过程中需位置适当。
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颈总动脉阻断约6分钟。
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球囊扩张过程中心率无变化，术后经颈动脉逆流血栓保护装置过滤网无斑块，国内外病例统计发现TCAR术后栓子脱落率低，高灌发生率低。
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颈总动脉硬化，是TCAR的相对禁忌症。该患者颈总动脉硬化伴狭窄，颈内、颈外起始部重度狭窄，选择短停技术，同时延长最终介入后逆流至3分钟。
术者介绍
杨新健
■ 首都医科大学附属北京天坛医院
主任医师、教授、博导、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病3病区主任
北京天坛医院神经外科学中心副主任
中国医师协会神经外科医师协会神经介入委员会常委，秘书长
中国医师协会神经介入分会出血疾病治疗组主任委员
中国卒中协会神经介入专业委员会副主任委员等
2017年被评选为国家“万人计划科技创新领军人才”
作为“出血性脑血管病血管内治疗创新团队”负责人，入选2016年科技部创新人才推进计划——重点领域创新团队。
韩金涛
■ 北京大学第三医院
医学博士，主任医师
北京大学第三医院介入血管外科副主任，脑血管病组负责人
中华放射学分会介入学组青年委员
北京医学会介入医学分会委员、复合手术学组委员
北京医学会神经外科分会神经介入学组委员
中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
北京慢性病防治与健康教育研究会神经介入专业委员会副主任委员
孙立倩
■ 首都医科大学附属北京天坛医院
主任医师、副教授、医学博士、博士后
曾经从事神经外科、神经重症及神经介入等多项工作，目前主要致力于脑血管病的神经介入治疗，尤其擅长颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下开通、颅内复杂动脉瘤、复杂动静脉瘘、复杂动静脉畸形、颅内外血管狭窄、静脉窦疾病等神经介入治疗，并长期从事脑血管病与脑损伤的基础与临床科研工作。
主要社会任职和成绩：神经外科科普专委会委员，中华医学会老年病专业委员。荣获中华麒麟奖及参与北京市登峰计划。曾以课题负责人和主要参与人获得省市级科技进步一等奖1项、二等奖2项。近三年来以第一作者在CellularPhysiology and Biochemistry、Oncotarget，Behav Brain Res、Cell Mol Neurobiol、Neurol Sci等国外著名杂志发表SCI论文20余篇，主编出版《实用神经外科重症监护重点与难点》、《现代脑血管病外科治疗学》学术专著，参与培养指导博士、硕士研究生数十名。
李 鑫
■ 首都医科大学附属北京天坛医院
主任医师、博士
美国凤凰城 Barrow Neurological Institute 高级访问学者
中国研究型医院学会脑血管病专业青委会委员
北京科学学会脑心共患病专委会委员
在赵继宗院士、王硕、张东、杨新健、曹勇、赵元立教授所领导的脑血管病研究团队学习和工作多年，擅长各类动脉瘤、血管畸形、烟雾病和颈动脉狭窄手术治疗和复合治疗。
2018年参加中华医学会神外分会组织“精益求菁”神经外科青年医师手术技能大赛，获得全国优胜奖。
2019年参加中华医学会神外分会组织“踏血无痕”神外止血共识规范操作视频比赛脑血管病新锐青年组，获得全国第三名。
2021年参加中华医学会神外分会组织7th“RCRC”优秀病例及演讲大赛总决赛，获得全国优胜奖。
2024年参加北京医学会神经外科年会青年医师手术评比优胜奖。
罗 章
■ 百色市人民医院
百色市人民医院神经外科 主治医师
首都医科大学附属北京天坛医院进修医生
徐 明
■ 湖北省麻城市人民医院
湖北省麻城市人民医院神经外科主任医师
湖北省黄冈医学会神经外科分会常务委员
湖北省脑血管病防治委员会理事
湖北省脑血管病防治委员会神经介入分会会员
湖北省武汉市1+8城市圈医师协会会员
中国心胸血管麻醉学会围手术期康复分会第二届全国委员
赵 乐
■ 西安交通大学第一附属医院榆林医院
西安交通大学第一附属医院榆林医院 副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院进修医生
丑 波
■ 瓦房店妇婴医院
瓦房店妇婴医院 神经内科 主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院进修医生
END
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