微精选

慢性肾脏病（CKD）患者常伴有高凝状态和血栓栓塞风险，但由于肾功能不全、出血风险增加以及传统抗凝药物的代谢限制，其抗凝治疗面临巨大挑战。近年来，新型口服抗凝药（NOACs）因其可预测的药代动力学、较少的药物相互作用以及无需常规监测等优势，逐渐成为抗凝领域的研究热点。然而，该类药物在CKD患者中的应用仍存在诸多争议，包括剂量调整、疗效与安全性的平衡以及在不同CKD分期中的适用性。为探讨其临床应用的优化策略，北京大学第三医院唐雯教授详细解读抗凝药的作用机制、临床用法以及新型口服抗凝药在CKD患者中的使用。

唐雯教授

抗凝药作用于多种凝血酶，抑制人体止血反应实现抗凝效果。常用抗凝药可按使用方式分为两大类（表1）。这些药物中，直接凝血酶（Ⅱa）抑制剂和直接凝血酶（Ⅹa）抑制剂直接作用于凝血酶，属于非维生素K拮抗剂口服抗凝药，又被称为直接口服抗凝剂。

图1 常用抗凝药的分类

肾病患者由于血栓疾病和出血事件风险均增加，需要同时平衡出血和凝血。而肾功能改变和低蛋白血症影响药物代谢，平衡出凝血难度更高。NOACs均为P-糖蛋白转运体的底物，吸收受到肠道上皮细胞该转运体的影响。国际研究表明，常规凝血功能检测不能满足评估新型口服抗凝药抗凝活性的需求。

表1总结了临床常用口服抗凝药的适应证和用法，其中蓝色背景指美国食品药物管理局（FDA）说明书和中国说明书同时包括该适应证，白色背景为仅FDA获批。表2总结了临床常用口服抗凝药的药物代谢动力学（PK）/药物效应动力学（PD）特点，用以指导临床实践。

表1 口服抗凝药适应证和用法

表2 口服抗凝药的PK/PD特点

CKD合并非瓣膜性房颤患者的抗凝

CKD合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的中国专家共识指出，是否起始药物治疗应基于规范的血栓栓塞风险评估。具体实践要点如下：

表3 根据CKD校正的血栓风险评分和CHA2DS2-VASc评分

表4 透析患者血栓风险评分

出血风险评估也是必不可少的，在纠正可改善的出血危险因素后应对患者进行重新评估（表5）。

表5 根据CKD校正的出血风险评估和HAS-BLED出血评分

对合并下列情况的8类CKD房颤患者，共识推荐不宜抗凝：①严重血小板减少（血小板计数＜50 000 /mL)、②活动性出血、③侵入性操作或产科分娩（近期、紧急或计划中）或近期手术有持续出血风险、④怀疑主动脉夹层、⑤恶性高血压、⑥严重创伤、⑦颅内或脊柱肿瘤和应用抗血小板药物、⑧既往发生过危及生命的出血或反复出血患者。

在药物选择上，共识进行了如下推荐：

欧洲心脏病学会指南推荐不同肾功能心房纤颤患者使用NOACs需进行剂量调整（图2），肌酐清除率在15~29 mL/min的患者更适合阿哌沙班和艾多沙班。

图2 根据肾功能调整的NOACs剂量

终末期肾病患者的抗凝

对于合并房颤的ESRD患者而言，多项研究数据显示长期使用维生素K抑制剂比NOACs有更高的发生致命和非致命心血管事件的风险，主要出血并发症风险也更高。

欧洲心律学会指南指出，对于终末期肾病（ESRD）患者，利伐沙班10 mg qd或15 mg qd、艾多沙班15 mg qd和阿哌沙班2.5 mg bid可以达到与正常肾功能常规剂量相似的水平。考虑到这一人群接受华法林抗凝也缺乏强证据支持，医生可按照患者意愿行个体化诊疗。阿哌沙班与利伐沙班的FDA说明书均有ESRD患者的给药剂量推荐。PK/PD研究支持血透患者阿哌沙班可5 mg bid或2.5 mg bid；中国香港研究认为腹透患者2.5 mg bid仍有过量风险。利伐沙班的PK/PD研究则支持将血透患者20 mg qd下调至15 mg qd或10 mg qd，后者体内暴露量同肾功能正常患者的20 mg qd；腹透患者仍需相关研究。

总体来看，CKD患者使用NOACs需要根据药物的药代动力学、肾功能、蛋白结合率等多重因素进行药物选择及剂量调整，选择合理的监测手段。未来仍需要临床研究证明其安全性及有效性。

编辑 | 李瑞源

审核 | 孙阿敏