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一、糖尿病的定义、分类和鉴别要点
糖尿病（Diabetes Mellitus）是指由遗传因素、内分泌功能紊乱或膳食不平衡等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。
表1 糖尿病诊断标准
如果有典型的糖尿病症状（如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），满足空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h 静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或 HbA1c≥6.5%，或随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，可诊断为糖尿病。
糖尿病分型：根据病因学证据将糖尿病分为4种类型 ，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。
表2 T1DM和T2DM的鉴别要点
二、口服降糖药联合治疗的重要性
口服降糖药（OAD）是临床治疗2型糖尿病（T2DM）最常用的降糖手段。随着 T2DM 病程的进展，OAD 单药治疗往往难以维持血糖控制达标，通常需要采取联合治疗。T2DM管理的目标不仅要实现早期血糖控制达标，还要改善临床结局。因此，降糖药联合治疗的时机和药物选择尤为重要。
三、口服降糖药联合治疗
（一）口服降糖药（OAD）联合治疗的原则
口服降糖药（OAD）联合治疗应遵循以下原则：（1）无论采取何种药物联合治疗方案，生活方式干预是T2DM综合管理的基石。（2）全面评估血糖水平和并发症/合并症情况，结合年龄、病程、肝肾功能、经济状况、治疗意愿等，制订个体化的血糖控制目标，并根据药物的作用特点选择不同的OAD联合治疗方案。（3）OAD联合治疗的要点：①作用机制互补；②低血糖风险和严重程度最小化；③如患者合并心肾疾病或心血管疾病（CVD）高风险，优先考虑具有器官保护作用的OAD；④对于超重或肥胖患者，考虑具有减重作用的OAD，以改善胰岛素抵抗并降低血糖控制的难度；⑤尽可能简化联合治疗方案，以提高治疗依从性。（4）低血糖风险高的患者（如老年、合并肝肾功能不全等）采取多种OAD联合治疗已实现血糖平稳达标至正常值时，可尝试通过减少联合用药的剂量或种类实现“降阶梯”治疗。
（二）口服降糖药（OAD）联合治疗的时机
OAD联合治疗的时机：《中国糖尿病防治指南（2024 版）》推荐：如果单药治疗血糖未达标（通常为HbA1c≥7%），在排除了生活方式管理不充分、依从性不佳等因素后，应及时进行二联治疗；部分患者在诊断时HbA1c较高，可直接起始二联治疗（包括使用固定复方制剂(FDC)），二联治疗3个月不达标，应启动三联治疗。《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》推荐：当患者HbA1c≥7.5% 但<9% 时，起始以二甲双胍（Met）为基础的二联治疗。对于合并心肾疾病或CVD高风险的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，推荐治疗方案中应包含具有心肾获益证据的降糖药物。
图1 成人2型糖尿病口服降糖药治疗的简易流程
（三）不同口服降糖药（OAD）联合治疗方案的适用人群
口服降糖药（OAD）的种类及特点：目前国内已上市的口服降糖药（OAD）共有十大类，分别为二甲双胍（Met）、磺脲类（SU）、格列奈类（GLN）、α‑糖苷酶抑制剂（AGi）、噻唑烷二酮类（TZD）、过氧化物酶体增殖物激活受体泛激动剂（pan‑PPARA）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）、钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及葡萄糖激酶激活剂（GKA），其有各自的作用特点。
表3 口服降糖药的种类和作用特点
1.在没有钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）心肾保护强适应证的情况下，通常选择以二甲双胍（Met）为基础的联合治疗。
2.磺脲类（SU）或格列奈类（GLN）的疗效确切，但可增加低血糖风险和体重，故其与二甲双胍（Met）联合治疗适用于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛β细胞功能较好、不伴超重或肥胖的T2DM患者。
3.α–糖苷酶抑制剂（AGi）与 Met联合治疗的疗效确切，可轻度减轻体重，可作为进食碳水化合物为主、餐后血糖控制差的T2DM患者的二联治疗选择之一。
4.噻唑烷二酮类（TZD）或过氧化物酶体增殖物激活受体泛激动剂（pan‑PPARA）西格列他钠疗效确切，低血糖风险小，但可增加体重其与Met联合治疗适用于伴有明显胰岛素抵抗的T2DM患者。
5.二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）与Met联合治疗的疗效、安全性及耐受性良好，适用于新诊断T2DM患者的起始联合治疗，尤其是老年、低血糖风险高或高剂量Met单药治疗胃肠道不良反应明显的患者。
6.胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）司美格鲁肽片可改善包括高血糖在内的多重代谢危险因素，具有心血管保护作用，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）患者的治疗方案中包含GLP‑1RA可带来更多临床获益。
7.钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可改善包括高血糖在内的多重代谢危险因素，具有心血管和肾脏保护作用，T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）患者的治疗方案中包含SGLT2i可带来更多临床获益。
8.葡萄糖激酶激活剂（GKA）多格列艾汀可改善血糖稳态失调，其与Met联合治疗兼顾空腹和餐后血糖，适用于病程较短、胰岛β细胞功能较好的患者，可作为新诊断T2DM患者的起始联合治疗选择之一。
9.固定剂量复方制剂(FDC)可用于：①单药治疗经过充分的剂量调整之后血糖控制仍无法达标的T2DM患者；②HbA1c较高需要起始联合治疗的新诊断T2DM患者；③正在服用Met和其他OAD自由联合治疗但有简化治疗方案需求的T2DM患者。
表4 口服降糖药固定剂量复方制剂的种类及其成分规格举例
（四）口服降糖药（OAD）联合治疗的注意事项
1.当联合治疗方案中包含磺脲类（SU）时，低血糖风险增加，老年、肝肾功能不全的T2DM患者慎用。
2.噻唑烷二酮类（TZD）和沙格列汀的使用与心力衰竭（HF）风险增加相关，有HF病史或HF诱发因素的患者慎用。TZD使用与骨折风险增加相关，有严重骨质疏松或骨折病史的T2DM患者禁用。
3.当联合治疗方案中包含钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）时，泌尿生殖系感染风险增加，患者应注意个人外阴部卫生，适当增加饮水量。对于采用生酮饮食模式干预的T2DM患者，使用SGLT2i治疗可增加糖尿病酮症酸中毒风险。在估算的肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/（min·1.73m2）的患者中，SGLT2i的降糖效果显著减弱，因此，不常规推荐SGLT2i用于该类患者改善血糖控制；从器官保护的角度，对于eGFR≥20 ml/（min·1.73m2）的患者，建议其治疗方案中仍保留SGLT2i。
4.胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）司美格鲁肽片禁用于具有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型既往史或家族史的患者，有胰腺炎病史的患者慎用该药。
5.老年T2DM患者建议优选二甲双胍（Met）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）、钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或以此为基础的联合治疗方案，以减少低血糖发生风险
6.老年T2DM患者具有更高的心血管危险因素聚集，常存在多种并发症/合并症，需要权衡钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）治疗的潜在获益与风险。
表5 常用口服降糖药在肝、肾功能不全患者中应用的基本原则
糖尿病的管理策略已从“控制血糖为中心”转变为“控制血糖与改善临床结局并重”。早期血糖控制达标并长期维持是T2DM治疗的基础，综合管理血糖、血压、血脂等代谢危险因素，选择具有心肾保护作用证据的降糖药物，可减少糖尿病相关的并发症/合并症的发生风险，从而改善临床结局。在临床实践中，应结合患者自身的临床特征，综合考虑降糖药物的疗效、安全性、其他获益、卫生经济学等因素，选择适合的联合治疗方案，使患者获益风险比达到最大化。
期待能够研发出更安全且有效的糖尿病治疗药物。
参考文献/信息来源：药新研，中国糖尿病防治指南（2024版），成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版），国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版），WHO，FDA，NMPA，EMA，PMDA，各数据库，各药品说明书