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肝脏对我们的重要性不言而喻，然而治疗中不仅各种药物会对肝脏造成损伤，就连癌细胞也对它虎视眈眈。哪怕原发灶不在肝脏，癌细胞还是会通过血液或其他循环代谢系统逐步侵袭肝脏，最终形成肝脏转移灶。相较于脑转移会导致患者呕吐、头疼等或者骨转移会导致患者疼痛、骨折等直观展现的症状，肝转移似乎没有什么明显的外部症状，似乎温和一些，被讨论的次数也更少。

肝转移是否真的“人畜无害”，若并非如此，那我们又该如何应对，希望通过这篇文章可帮助大家了解一二。

肝转移是肺癌最为常见的转移部位之一，约有15%至近三分之一的患者可能伴随肝转移。在大多数的临床研究中，肝转移都与较差的预后和总生存期相关。

去年由清华大学第一附属医院发表了一项研究，该研究分析了不同器官转移对非小细胞肺癌患者预后的影响，结果发现肝转移在诸如骨转移、脑转移、淋巴结转移等因素有最差的预后，中位生存期仅8个月^[1]；而这项数据在10年前甚至更令人惊讶，仅3.8个月左右^[2]。实际上不仅仅是非小细胞肺癌，其他诸如肠癌、乳腺癌、胰腺癌等出现肝转移后也会缩短生存期。

肝转移可通过B超、CT、核磁或者PET等方式检查发现，笔者更推荐后三种方式，相对更加灵敏和准确。肝转移的形式多变，可能是单发肝转移，也可能是多发弥漫性肝转移，定植部位亦无特别规律。

肝转移在初期微小时不一定有特异表现，随之发展可能伴随肝区疼痛。转移灶会破坏周围正常肝组织，进而产生诸如食欲不振、消化不良等肝功能受损的症状，若放任不管，病人可能逐步被消耗变得消瘦、营养不良，最终难以支撑。另外，若转移灶较多或者偏大压迫阻塞胆管，则可能引起梗阻性黄疸，严重影响患者肝功能，甚至导致难以承受正常治疗（肝功能的重要性见前文——《肝功能异常影响抗癌效果，收好这份护肝攻略，肿瘤患者活得更好》）。

我们可以看到肝转移对于患者的危害是多方位、立体且深远的，一定要给予足够重视。

鉴于肝转移是癌细胞通过血液循环传播而发生，其说明了患者全身其他器官处于同样的风险下，因此全身性治疗是必要的。通常我们指的全身治疗方式即药物治疗，如化疗、抗血管生成药、靶向治疗以及免疫治疗等。

化疗作为历史悠久的治疗手段，可谓现代肿瘤治疗的基石，它的作用便不再赘述，对于无驱动基因突变的患者，它是必要的全身治疗手段，自然也是肝转移患者必选的治疗方式之一。

免疫治疗是近年来肿瘤治疗的焦点，PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂以及各种双抗层出不穷，更是创造了无数CR奇迹，然而即便有如此辉煌的成绩，大众还是不确定它对肝转移是否有效。

Keynote-189研究的亚组分析发现肝转移患者接受K药联合化疗相较于单独化疗有更多获益^[4]；Checkmate-017与-057研究的3年随访分析同样发现肝转移患者接受O药相较于多西他赛治疗有更多OS获益^[5]。显而易见，免疫治疗作为全身治疗的一种，当它起效时，亦可控制肝转移病灶，延长患者的生存期。

尽管靶向治疗和免疫治疗能使肝转移患者从中获益，然而临床数据发现在同样接受靶向或免疫治疗的患者中，肝转移人群的预后仍然差于无肝转移的人群。这告诉我们现有全身治疗方式可以延长肝转移患者的生存期，但获益还不够理想，为此我们需要额外的辅助手段，通常临床上会选择放疗、介入等局部治疗方式。

放疗是通过设备激发出X射线、γ射线并以系统控制放射的强度、穿透皮肤的深度以及范围，达到病灶部位，靠物理能量激发的方式杀死癌细胞的手段。放疗不同于药物治疗随血液循环可遍及全身，它的疗效只能局限于射线的照射范围内。放疗技术发展十分迅速，由于它的特殊治疗方式，只要射线可以照射的器官都可以治疗，肝转移也包含在内，单发或少量病灶可选择诸如SBRT等方式逐个击破，若是多发转移则需采取其他放疗计划。

放疗设备也是多种多样，有射波刀、TOMO刀等精准放疗设备，也有如直线加速器这种所有放疗科必备的“普通设备”。实际上随着技术迭代，新一代的直线加速器也可以做SBRT、三维适形放疗等等精准放疗计划，各位可与就诊医院的放疗科多咨询沟通，听取专业的放疗建议。

介入治疗对众多病友来说是极陌生的，但实际上介入治疗在原发性肝癌的治疗中占有极重要的地位，如今也逐步被用于肝转移的治疗。介入治疗是指借助CT、B超等影像引导，使用穿刺针、导管或其他耗材以微小创口进入病变部位并给予治疗的一种方式。它具有方便快速且微创的特点，是继外科、内科治疗之后的临床第三大学科。

介入治疗从操作方式上可分为经血管介入和非血管介入两大类，典型的经血管介入治疗如栓塞治疗，非血管介入则有消融、粒子植入等。

消融与粒子植入是先通过穿刺达到病灶部位再进行相应的治疗措施（点击阅读《介入治疗（上）》《介入治疗（下）》）。消融通常适用于3cm及以下的单发病灶，若病灶偏大则可能影响消融效果，多个病灶则可能需要多次穿刺；粒子植入对病灶的体积限制没有那么多，但体积越大植入的放射性粒子就越多，变相增加治疗费用。

除了这两种非血管介入治疗以外，有些医院的介入科还会开展介入化疗，同样先通过穿刺达到病灶内部，随后将化疗药直接打入肿瘤内部进行治疗，以提高局部药物浓度的方式强化治疗效果。非血管介入大多依赖经皮穿刺，因此需要考虑病灶的具体位置及与周边血管的关系，需要有较为安全的穿刺路径才可实施。

栓塞治疗是经血管介入的经典方式之一，它一般从股动脉（即大腿根部附近）穿刺进入血管，通过导丝牵引顺着血管到达肝脏部位，以各种栓塞材料（如明胶海绵、栓塞微球等）将给肿瘤供血的主要动脉栓塞堵住，让其不能再给肿瘤供养，最终达到让肿瘤被“饿死”的目的。

这种治疗方式也被成为TACE手术，根据使用的栓塞材料不同又可分为常规TACE与药物洗脱微球TACE（D-TACE），后者就是所谓的“载药微球”，在栓塞住供氧动脉的同时还会逐步释放化疗药物，双重作用去控制肿瘤。TACE不仅可以用于治疗较大的肝转移病灶，有时还可以用于治疗多发肝转移，是一种重要的治疗手段。

肝转移是中晚期患者治疗路上的一只拦路虎，它会极大地缩短患者的生存期。化疗、靶向、抗血管生成药以及免疫治疗等全身治疗可以延长肝转移患者的总生存期，然而相较于接受相同治疗的无肝转移患者来说仍有不足。这一现象让小部分病友对它们治疗肝转移的能力产生怀疑，甚至觉得有些靶向药、免疫抑制剂对肝转移无效。

既然仅靠全身治疗应付肝转移稍显不足，那我们在这个基础上可以酌情选择适合的局部治疗方式以强化疗效。治疗不一定只能一条路走到黑，适当的选择多学科联合，用多种武器武装自己，也许可以帮我们走得更远。

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