深静脉穿刺是内科医生的核心基本功，其中锁骨下静脉穿刺因血管位置恒定、适用场景广泛，在临床中应用频繁。本文结合临床经验，系统梳理锁骨下静脉穿刺的适应证、解剖基础、操作要点及并发症处理，为临床实践提供参考。
一、锁骨下静脉适应证
锁骨下静脉（SCV）穿刺主要适用于以下临床场景：
l短时间内需大量补液、输血，且外周静脉穿刺困难者；
l中心静脉压测定；
l临时起搏电极植入术；
l永久起搏器置入术等。
二、锁骨下静脉解剖结构
锁骨下静脉是腋静脉在第1肋骨外缘的延续，全长约 3～4cm，宽约 1～2cm，呈轻度向上的弓形，与锁骨内 1/3 段近乎平行走行。
在胸锁关节上缘，锁骨下静脉与颈内静脉汇合为头臂静脉，最终注入上腔静脉。其近心端距末端约2cm 处存在1对静脉瓣，可防止血液反流。
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优势
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劣势
三、锁骨下静脉毗邻关系
锁骨下静脉的毗邻结构决定了穿刺的风险与操作要点，具体如下：
l前上方：锁骨及锁骨下肌；
l下方：第1肋；
l后方：锁骨下动脉，锁骨下动静脉两者之间由厚约 0.5cm 的前斜角肌分隔；
l内后方：胸膜顶，下后壁与胸膜间距仅约5mm，是气胸并发症的高危区域。
A.（左上）获取锁骨下静脉横截面的超声探头位置
B.（右上）锁骨下静脉在锁骨中点处的超声横截面
C.（左下）锁骨下静脉在锁骨中点外侧的超声横截面
D.（右下）锁骨下静脉在肱骨头内侧处的超声横截面
四、穿刺要点
01. 术前准备
无特殊禁忌时，需严格遵循无菌原则。尤其永久起搏器植入术，需彻底清理皮肤污垢，进行严格消毒，降低感染风险。
02. 体位
l基础体位：平卧位，肩胛间垫枕，头后仰并转向对侧。此体位可通过颈部肌肉提拉锁骨，增大锁肋间隙，便于穿刺；
l特殊调整：休克或血容量不足患者需抬高下肢，增加锁骨下静脉充盈度，提高穿刺成功率。
03. 穿刺部位
常规穿刺位置
l进针点：顺着锁骨从外向内摸，找到锁骨和第一肋相交形成的凹陷（“坑”），就是穿刺点；
l进针方向：针尖斜面面向内下方，对准胸骨上窝（喉结至锁骨上窝连线区域均可作为参考方向）；
l角度控制：针体与胸壁皮肤夹角尽量小，根据病人实际情况进行调整。
个体差异化调整，穿刺点需根据患者体型及病情灵活调整：
l肥胖或胸肌发达者：穿刺点较常规位置低 1cm；
lCOPD 患者：紧贴锁骨下缘穿刺（进针点距锁骨下缘常＜1cm），降低气胸风险；
l起搏器植入患者：穿刺点稍偏锁骨中点外侧，避免电极导线在锁骨与第 1 肋骨间隙受挤压（预防 “锁骨下静脉挤压综合征” 及导线断裂）；
l体型偏瘦者：采用常规穿刺点，进针角度尽量小（接近 0°）。
五、穿刺细节
l局部麻醉与穿刺针准备：确定穿刺点后局部麻醉，排空穿刺针筒。先以针尖触及锁骨下缘，用拇指轻压针尖使其通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝缓慢推进，针尖斜面朝向心脏（避免导丝误入颈内静脉）。
l负压进针与深度控制：边进针边轻抽保持负压，成人皮肤至静脉深度约4～7cm，儿童约 1～3cm，避免过深损伤毗邻结构。
l回血确认与固定：回抽见暗红色血液后，需反复测试通畅性以确认位于静脉腔内，随后用手固定穿刺针防止移位。
针尖斜面面向内下
l导丝与导管置入：取下注射器后立即用手指堵住针孔（防气栓），送入导丝；撤出穿刺针后沿导丝置入导管（起搏器植入需先置鞘管），回抽排空鞘管空气后针线固定，覆盖无菌纱布。
核心注意事项：
l回抽不畅时禁止送导丝；
l导丝末端未外露时禁止置导管；
l术后常规透视，确认导管位置及排除气胸。
六、并发症及处理
01. 导丝误入颈内静脉
l表现：患者主诉送导丝时脖子疼、耳朵疼。
l对策：调整针尖斜面朝向心脏；塑形钢丝弯钩亦朝心脏方向；若失败可重新穿刺，穿刺点稍向后移，避开颈内静脉开口，引导导丝进入上腔静脉。
02. 误穿锁骨下动脉
l判断：通过回血颜色（鲜红色）和压力（动脉压较高）可明确。
l处理：立即拔出穿刺针，局部用力按压≥5 分钟，无出血即可。未置入导管时，穿刺针损伤通常无严重后果。
03. 气胸
l识别：穿刺时回抽见气体，或术后透视发现；COPD 患者、女性、锁骨与胸骨夹角＜60° 者高发。
l处理：
n肺压缩＜30%：观察为主，未吸收者行闭式胸腔引流；
n肺压缩 30%～50%：先胸腔穿刺抽气，无效则闭式引流；
n肺压缩＞50%：直接行闭式胸腔引流，复查胸片无气胸征象为治愈。
l预防：心肺功能差、肺气肿明显者慎用锁骨下静脉穿刺。
04. 导丝送入困难
l针尖在血管真腔：多因针尖方向异常，旋转针尖即可改善；若送入中遇阻，可能为血管迂曲或进入分支，必要时通过穿刺针造影调整。
l针尖不在血管内：回抽无回血时，缓慢进退针尖至回血顺畅，固定后再送导丝。
l针尖进入假腔（内膜下）：需重新穿刺，不可强行送导丝。
05. 心律失常
l诱因：导丝或导管过深刺激心肌，常见室性心律失常、窦性心动过速。
l处理：立即停止操作，轻微撤出导丝或导管即可缓解，无需药物干预。
总结
锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心肺功能选择入路，根据身体状况选择穿刺点，动作轻柔，遇到阻力不要使用暴力，透视了解导丝、导管走形，必要时造影了解血管情况。导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有无血栓形成，以免拔管时导致肺栓塞发生。另外多次穿刺失败不要强求。在临床实践中多操作穿刺，自然会更加顺利。