微精选

序：

目前，虽然“软镜 可弯负压鞘”大行其道，经皮肾镜的数量逐渐下降，但复杂结石治疗的金标准，仍旧是PCNL！

而我对于PCNL的思考，从未停止

人生不同阶段，会有不同的感悟

本文只代表目前阶段，我对经皮肾镜的一点新思考

面对同一张照片，不同的人，关注点不同

有人看脸，有人看胸，有人看腿

那么

面对同一种技术或者同一位患者

不同的医生或者同一医生的不同阶段，关注点也不同

比如经皮肾镜

新手通常关注如何穿刺，如何找针，如何建立安全的通道 

进阶之后，关注如何用最小的创伤解决最大的问题，用最少通道清除最多的结石

当技术达到一定程度或达到一定境界，又开始思考新的问题，比如，如何彻底解决结石复发问题。

面对一个复杂结石病人 

我们的关注点都有哪些呢？

如何让主刀更加从容、自信

我们都知道泌尿系结石治疗的这三个原则：

去除结石、保护肾功、预防复发

而经皮肾镜是去除结石的方式之一

但这项技术的本身与保护肾功是相违背的，因为它必须要有一个皮肾通道。

虽然是微创，但稍有不慎就有可能变成重创

如何把这种损伤降到最低，是我的一个困惑。

不知曾几何时，在经皮肾的圈子里，出现了这样一句话：一个通道灭一盏灯，代指皮肾通道对肾功的影响。

关于穿刺、扩张对肾功能影响的研究，其实有很多文献，质量不一，我找了美国印第安纳州大学的几篇文献，他们在这方面花了10多年的时间，我觉得有一定可信度，这篇文献是从组织结构方面展示穿刺、扩张对肾实质的影响：

文献指出：

• 逐级扩张和球囊扩张对肾组织的损伤是一样的

• 通道内、周边、远离通道的肾脏组织都受到影响

• 这种损伤可能会消退，但也可能发展为纤维化和疤痕。

• 乳头和末端集合管的破坏可能会改变局部尿液的成分或pH值，从而改变结石成分，比如草酸钙转为磷酸氢钙

这种外观变化会影响哪些功能呢?

2010和2016年的文献给出一个答案：

• 通过GFR/肾血浆流量测试发现在不管是单纯穿刺一针或扩张30F 之后，1~5小时肾功能都会急性下降

• 单通道或多通道，下降程度是一样的，但是，会在72小时恢复正常！

• 单纯穿刺和扩张的区别是，扩张组的肾小管功能下降显著

结构、功能变化之后，

不由得思考下一个问题：

通道愈合后是什么样子的？

这篇2023年文献，给出了一个答案：

• 术后15天CT扫描：通道呈现圆柱形或线性疤痕[图2a]。注射造影剂后，双肾均增强，未见造影剂外渗

• 术后30天CT扫描：瘢痕变小。
• 肾核素DMSA扫描未发现任何瘢痕组织

说明通道愈合后，血运恢复

从组织、功能、近期、远期各种方式的研究看，

一个通道灭一盏灯的说法，不成立！

穿刺一针和扩张到30F，以及超微/微/标准通道在肾血流量和GFR方面的影响的是一样的

但是，上面的结论是针对单个肾脏所有肾乳头的功能测试

因为，目前技术方面的限制，单个通道盏的功能影响，还无法准确计算，期待未来有突破

还有一个问题，患侧穿刺，对侧肾功也受到影响，比如我们会遇到单侧经皮肾后，数小时无尿的情况

可能是因为交感神经以及肾素-醛固酮系统

导致血管收缩，血流下降，GFR随之下降

当我刚开始学习经皮肾镜的时候，也跟所有新手一样

在想，到底穿哪儿才安全，也查阅了很多的资料以及向众多的前辈们请教。

目前主流的观点是穹窿穿刺，即穿刺盏中心的最高点，但我个人认为这与穹窿的定义有一定误差。

• 国外著作【格式解剖学】中的Fornix：围绕肾乳头的肾盏最外侧壁形成肾盏穹窿

• 国内著作【钟世镇解剖学】对穹窿的解释是，肾盏杯口壁与肾皮质相邻的部分称为穹窿部

也就是说，解剖学上的穹窿，是不包括肾乳头的

所以，解剖学上定义，跟我们临床实战是不同的

这是源自“辞典修订版”对穹窿的解释，指天，或中间高而四周下垂的样子，泛指，高起成拱形的东西

那么，当肾乳头没有萎缩的时候，肾盏的形状是中间下垂的，并不是符合穹窿中间高而四周下垂的定义

所以，我想表达的是，我们常说的穹窿穿刺，其实并不准确。

而且最新版的坎贝尔也取消了Fornix 也就是穹窿的说法

那么，到底如何穿才安全？

经过一段时间的摸索和病例数的积累，

我认为最安全的路径是：经过肾椎体的乳头穿刺 

依据各种解剖学资料，穿刺针轴向经过肾椎体，正中劈开乳头，是血管损伤最少，也是最安全的

所以，正中劈开乳头是穿刺的极致追求

那么，怎么才能劈开乳头呢？

我们都知道乳头的正前方是肾盏。

反过来

肾盏的正后方是乳头，乳头后面是肾椎体。

不管超声是否能显示肾椎体，也不管盏内是充满结石还是积水，这个规则不变！

因为肾锥体是类似圆锥体形，所以经过肾锥体有N条穿刺路径，每一条路径都可以劈开乳头 

还有一个最关键的问题，

如何验证你真的劈开了乳头？

我认为，验证的金标准是查看通道，看到乳头劈开的结构。

前辈们也有通过逆行软镜监视或逆行肾内穿刺的方式，可以做到直视下劈开乳头。但我觉得实施起来比较麻烦。

那么，正中的劈开乳头在安全方面是有保障的，

可是，做到安全，就够了吗？

正中乳头劈开，血管损伤最少，而集合管、筛状孔损伤最大

是否一个通道灭一盏灯？虽然相关的文献没有这样的结论，但因为现有技术手段的局限性，尚无法测定单个乳头的分泌功能，所以乳头损伤带来的肾功影响，目前无法预知。

而留给我的思考是，

在血管损伤和乳头损伤之间，如何抉择?

或者说有没有折中的办法？

从80年代至今，前辈们做过各种尝试，观点不一，比如最早Clayman 为了保护肾乳头，提出漏斗穿刺，以及前几年国外专家提出非肾盏穿刺引起很大争议。

而我在思考 可否“非”正中劈开乳头，

这即可以在一定程度上减少出血，比如这个绿色箭头，它没有伤到肾柱内的叶间动脉，又可以最大限度减少肾乳头的损伤

偶然间 有这样的一例，穿刺针从乳头旁边过去，镜下也确认通道在乳头的一侧

但，这样获益到底有多大？我无法给出答案，

所以我在想，我们是否可以做个相关的对比研究？

虽然，这样的研究难度很大

或者说 有没有必要去做？

只管安全做完手术就好了？

其实，

在研究穿刺点之前，

我对穿刺方式研究了一段时间

关于侧方与头端 

先看一下简图，比如先侧方穿刺，

路径确定之后，针破皮固定不动，

移动探头变头端，依然可以看到针

这说明2者没有本质的区别 

超声只是一种监视的手段，

用不同的方式去看针而已 

方式不同，针道不同 而且可以互相转换

大多认为，侧方进针是直角边，

头端是斜边，路径要长一些

其实，

通过改变探头与皮肤接触角度，

以及探头的旋转，这个差距很小。

我们都知道超声探头有【部分容积效应】

那么，容积效应的存在，依靠血流穿刺靠谱吗？

通过标本和真实血管模型 可以看出主干相对稀疏，粗大，走形相对直，比较容易显示 

所以，通过彩超躲避粗大主干，靠谱！

而末端弓状和小叶间动脉

细小且杂乱无章、走形各异

那么，这种情况，加上超声容积效应存在的前提下，一定厚度的声束中，会有N多细小动脉和穿刺针被压缩在同一个平面内 

通过彩超想避开外周的分支 

我认为 心理作用大于实际

再者，我们要知道肾血管与集合系统是前后包围关系，不是上下

如果切面上血供很丰富，搏动感很强，说明超声切面不在最佳的集合系统切面上。

大家经常谈到穿刺要尽可能避开弓状动脉，那么，这个弓状动脉到底有多大？能否准确避开？

我找了很多解剖书没有找到答案，但在这本超声书上找到肾动脉的内径，是4~7mm。那么，随血管分叉逐渐变细，至弓状动脉，顶多1mm.甚至是0.5mm.

而且因为弓状动脉是平行肾表面走行的，在超声切面上大多是横断面，显示为几个小点状，并不显示其管腔。

这种情况下，想准确避开弓状动脉，我认为是做不到的 

另外，最新版的坎贝尔有这样一句话：

“ CTA被认为是评估肾动脉的金标准

但、小于2mm的血管可能无法识别 ”

那么，

DSA下能否准确识别弓状动脉呢？

介入的前辈说无法识别

所以，即使损伤了，也无法验证。

至于损伤了弓状动脉，是不是一定会栓塞，或者说 到底有没有必要去避开它？有待于更多的证据

思考完穿哪儿和彩超的一些的问题之后，

我又开始思考另外一个问题，就是穿刺成功的标志

大家通常认为，一针见尿，引流清亮，就是成功的穿刺，

可、事实真的是这样吗，这样扩张就一定安全吗?

当你做的病例数足够多的时候，你就会发现并不是这样的

因为，引流清亮通常是这几种情形：

1. 针完美避开血管

2. 擦边而过

3. 正中靶心

而只有第一种扩张是没问题，2、3种，就会出血

多次调针，就有多次损伤血管的机会 

后续的扩张就会加大出血的几率 

所以，我认为尽可能要做到一次穿刺到位

关于Y形通道

Y形通道的第一针，通常没问题，但其它针很难做到同轴穿刺

血管分布原因，这就有可能伤到叶间动脉甚至段动脉

而且前一个皮肾通道要退出做无管化，在肾周再穿新目标。

这也存在一定风险。

所以，个人建议Y形通道要慎用。

经皮肾中有一句经典的话，出血丢肾、感染丢命

如今，有了超选的DSA，丢肾的情况，已经非常罕见

其实，我们常说的DSA 指的是TAE，因为DSA只是一种检查手段， 而TAE是经导管动脉栓塞

如果说，

一个通道灭一盏灯，

那么，

肾动脉栓塞以及局部的楔形坏死，会灭几盏灯？

文献报道：超选栓塞的初始梗死面积为9%，后续恢复过程，部分血管再通，平均梗死面积为5%

而非超选栓塞，肾梗死面积更大

取决于血管的解剖结构

比如这例是动静脉瘘

虽然进行的是超选择性栓塞，但导致30~50%的梗死面积，而且并没有完全解决动静脉瘘，静脉仍有显影

所以说，与通道损伤相比，动脉栓塞的影响更大。

大家都知道，结石是良性疾病，而且容易复发

尤其是复杂结石，大多合并异常解剖结构，

清石，只是清石，异常的解剖结构依旧存在，

那么，复发是必然的，时间早晚问题

结石复发问题没解决之前，

我们是否要不惜代价去清石？

清石 是炫技，还是为了患者的满意度？

如果为了清除一个次要结石出现意外，是否值得？

而且有些情况，比如视频中的这种，整个下盏都是基质结石，根本无法清除，所以，有些结石病晚期，经皮肾镜是无力回天的，可否一切了之？

当一项技术

被重复使用到没有任何技巧可言的时候

就意味着

我们需要进一步提升能力

最后，还有2个问题，大家一起思考：

1、我们目前应用的各种技术，

是否还有尚未突破的空间？

2、如果，各种技术所有的空间都已经突破，

那么，结石治疗方式的创新在哪里？

我们依旧要周而复始的去重复吗？

这，是我们想要的吗？

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