微精选

在众多肩部疼痛与功能障碍的病因中，四边孔综合征因其相对隐匿且易被误诊（常被误认为“肩周炎”），值得临床医生和康复治疗师高度关注。其核心问题在于腋神经在通过肩后方的四边孔结构时遭受卡压。深入理解其解剖与卡压机制，是精准诊疗的关键。

一、 四边孔综合征定义

四边孔综合征是指由于腋神经在肩胛骨后方的四边孔区域内受到病理性压迫或刺激，导致其所支配的肌肉（主要为三角肌、小圆肌）功能减弱或丧失，并可能伴有相应皮肤感觉区域（臂外侧上皮神经支配区）感觉异常的临床症候群。这是一种周围神经卡压性疾病。

二、 腋神经解剖精要

• 起源与走行： 腋神经是臂丛神经后束的重要分支（C5、C6神经根纤维为主）。它起始于肩胛下肌前方或下方，伴随旋肱后动脉，向后下方绕行，穿过肩关节囊下方，进入关键的解剖通道——四边孔。

• 穿越四边孔： 这是腋神经行程中最易受压的解剖瓶颈。

• 上界： 肩胛骨外缘（小圆肌下缘）。

• 下界： 大圆肌上缘。

• 内侧界： 肱三头肌长头腱。

• 外侧界： 肱骨外科颈（肱骨近端）。

• 孔内结构： 腋神经与旋肱后动、静脉相伴行通过此间隙。

• 主要分支与支配：

• 三角肌支： 支配三角肌（前、中、后束），是肩关节外展的主要动力。

• 小圆肌支： 支配小圆肌（肩关节外旋肌）。

• 皮支（臂外侧上皮神经）： 支配肩部外侧及上臂近端后外侧区域（“肩章区”）的皮肤感觉。

三、 卡压机制

腋神经在四边孔这一相对狭窄且固定的通道内穿行，使其极易受到周围结构病理变化的影响：

1. 肌肉劳损与纤维化： 长期、反复的肩关节过度外展、外旋活动（如投掷、游泳、网球等），导致四边孔周围肌肉（特别是小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头）慢性劳损、痉挛、紧张，甚至发生纤维化增生，直接挤压孔内神经血管束。

2. 瘢痕组织形成： 肩后部外伤（如肱骨近端骨折、肩关节脱位）、手术（如肩关节后入路手术）后形成的瘢痕组织，可挛缩、粘连，包裹或牵拉腋神经。

3. 腱性组织增厚或囊肿： 肱三头肌长头腱腱鞘炎、腱周滑囊炎或腱鞘囊肿等，可占据空间，压迫神经。

   

四、 临床表现要点

症状多与肩关节活动相关，逐渐加重：

1. 疼痛：

• 定位：肩关节后外侧、三角肌区域深在性、弥漫性钝痛或酸痛，可向臂外侧放射。

• 诱因：肩关节外展、外旋（尤其过头动作）、后伸时疼痛显著加重。夜间侧卧压迫患肩可诱发或加剧疼痛。

• 肩外展无力： 三角肌萎缩是其最具特征性的体征（后期可见“方肩”畸形），导致肩关节主动外展力量明显减弱（尤其是超过30度后），患者常需耸肩（斜方肌代偿）或身体侧倾来完成动作。

• 肩外旋无力： 小圆肌受累导致肩关节主动外旋力量减弱。

• 肩部外侧及上臂近端后外侧区域（臂外侧上皮神经支配区）可能出现麻木、刺痛、感觉过敏或感觉减退。

五、 四边孔手法松解

手法松解是保守治疗中的重要环节，目标在于减轻四边孔周围组织张力，解除对腋神经的机械压迫，改善局部循环，促进神经滑动。

• 步骤：

• 一手拇指稳定地按压在四边孔区域（模拟固定神经近端），另一手轻柔地活动患者肩关节。

• 常用组合动作：缓慢、有节律地交替进行肩关节的屈曲/外展/外旋（使神经向远端滑动）与伸展/内收/内旋（使神经向近端滑动）。动作幅度由小渐大，在无痛范围内进行，旨在促进腋神经在四边孔内的生理滑动，减轻粘连。

• 用拇指指腹、指关节或肘部，在四边孔区域及周围（特别是小圆肌下缘、大圆肌上缘、肱三头肌长头腱外侧）进行深部、缓慢、持续的横向拨动松解（垂直于肌纤维方向）和纵向梳理（顺肌纤维方向）。

• 重点处理触诊发现的紧张条索、硬结、压痛点。力度以患者能耐受的深层酸胀感为宜，切忌暴力。

• 触摸肩胛冈，向外找到肩峰。肩峰角后下方约2-4横指（因人而异）区域即为四边孔体表投影区，深压可触及凹陷或条索感，常有明显压痛。

四边孔综合征是肩痛鉴别诊断中不容忽视的一环。对其核心解剖结构——腋神经在四边孔内走行与毗邻关系的深刻理解，是揭开其卡压机制、精准识别临床表现的基础。专业、精准的手法松解作为保守治疗的重要手段，旨在恢复四边孔的“宽松”环境，解除腋神经之困。

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