子宫内膜癌（EC）是一种起源于子宫内膜的恶性上皮性肿瘤，女性生殖道3大常见恶性肿瘤之一。2015年中国新发子宫内膜癌病例高达6.3万例，相应的死亡率为2.2万例。在15%-20%的子宫内膜癌患者表现为风险高、预后差等临床表现1。
1983年，Bokhman首次提出EC分类，包括I型（子宫内膜样型）和II型（浆液型）2。2013年，癌症基因组图谱（TCGA）将EC分为4个分型：POLE突变（POLEmut）、MMR缺陷（MMRd）、p53异常（p53abn）和无特定分子特征（NSMP）3。EC的分子四分型可以进行预后风险分层、林奇综合症筛查，辅助和系统治疗及对ICI的治疗预测4。一个合适的诊断流程应该包括对所有EC病例进行MMR和p53的免疫组化评估，而POLE测序应限于早期特定病例，既能降低检测成本，也不损害风险分层的准确性5。在治疗选择方面，基于其高突变负荷和丰富的免疫细胞浸润，dMMR的ECs是免疫治疗的最佳候选者。众多药物的获批都证明，dMMR/MSI实体瘤对免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单、替雷利珠单抗等）有显著反应4,6-7。
一．MMR缺陷：癌症的“基因修复失灵”4,8
错配修复缺陷（dMMR）和微卫星不稳定性（MSI）这两个术语被经常交替使用。错配修复系统是识别并纠正DNA 复制过程中产生的碱基错配以及小片段插入/缺失错误。由多个错配修复蛋白组成异二聚体发挥作用。当MMR蛋白都正常表达则定义为错配修复功能完整（pMMR)。当蛋白表达异常，细胞处于MMR功能缺陷（dMMR）时，不能发现和修改微卫星复制错误，从而造成微卫星不稳定（MSl），使基因组表现为高突变表型（MSI-H）。从而引起肿瘤相关基因出现异常，进而诱导癌症发生，如结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌。
二．MMR/MSI的检测方式
通常认为MMR和MSI生物学上高度一致，因此，临床上对于MMR或MSI的检测方法主要有三种：IHC、PCR和NGS。IHC用于检测MMR蛋白异常，PCR和NGS用于检测MSI基因异常。MMR-IHC是指检测4个主要错配修复蛋白MLH1、PMS2、MSH2和MSH6。
IHC检测有如下优点：在几乎所有实验室中均可开展、与NGS或PCR相比成本较低及与其结果一致性高（94%），有组织内对照等。此外，MSI检测对MSH6突变的敏感性较低，而MSH6突变在子宫内膜癌（EC）中常见。因此，很多共识都指出4,9-11，MMR-IHC是EC分子评估的金标准。不管从治疗的角度还是分子分型的角度，MMR-IHC对于EC是有至关重要的预后和预测作用的。
然而，有一些特定情况需要使用PCR或NGS而不是MMR蛋白免疫组化，即：
1.当IHC显示出不确定/模棱两可的结果时；
2.前处理组织固定不佳导致IHC结果假阴性；
3.当IHC显示出异常模式（例如细胞浆、点状和核周染色）时；
当IHC仅显示一个异二聚体亚单位缺失（即仅MLH1或PMS2，而不是两者都缺失）时。
图1. MMR缺陷型子宫内膜癌。
A.H&E染色切片（×20倍），显示中度分化（G2级）的子宫内膜样癌。
B–E. MMR-IHC结果显示：肿瘤细胞中MSH6（B）和MSH2（C）呈阳性表达，而MLH1（D）和PMS2（E）呈阴性表达。图片1来源于参考文献4。
二、什么样本进行MMR-IHC检测？
活检标本和手术标本都可以4.
n活检标本：组织固定程度更好，可以在术前提前了解MMR/MSI状态。
n手术标本：肿瘤组织量更大，并且有可能避免肿瘤异质性。
三、MMR-IHC表达缺失的模式
1. 典型dMMR模式4：MLH1+PMS2，PMS2，MSH2+MSH6，MSH6
2. 不典型dMMR模式4：除经典dMMR之外的其他蛋白缺失表达。非结直肠癌的dMMR呈现不经典型模式（32.6%）的比例高于经典型（13.1%）；并且在非经典型模式中遗传LS综合症的频率显著更高。15% ECs的dMMR呈现不典型dMMR模式。其主要类型如下：
1）无论MSI状态如何，仅PMS2或MSH6缺失；
2）经典的MLH1/PMS2或MSH2/MSH6缺失，但MSI检测是MSS或MSI低；3）4种MMR蛋白保留表达（非功能性蛋白但保留抗原性）但有MSI异常；
4）无论MSI状态如何，MMR蛋白的复杂缺失；
5）罕见的情况：MLH1-PMS2 /MSH2-MSH6配对不同的MMR蛋白缺失；3个或所有4个MMR蛋白的缺失。
这些不典型dMMR模式可能是由不同的机制导致，可能原因有如下：
1）MLH启动子区域甲基化，作为一种偶发性改变可以在任何dMMR中出现，且与致病原因无关；
2）POLE突变型会引发多种MMR基因突变，并且可能显示出亚克隆的表达模式；
3）其他体细胞突变。
四、dMMR-IHC判读的各种判读陷阱
1.固定不良、烧灼伪影、新辅助化疗和冰冻组织
1）这是影响ECs的MMR-IHC诊断主要原因之一，通常是染色强度从阳性区域逐渐降低。
图2. MMR-IHC，样本固定不良的陷阱。
A.HE（×10），一例中等分化的内膜样癌，并伴有由于固定不良而产生的大量伪影。
B,C. IHC，肿瘤细胞在MSH2（B）和MLH1（C）上表现出斑点状阳性反应。由于缺乏有效的内源性阳性对照，因此该病例被判定为pMMR。图片2来源于参考文献4
。
2）解决方案：
2.弱或局灶性MMR蛋白表达
1）一些错义突变可能导致弱/局灶性的表达；
2）与内对照相比，非常弱/局灶的抗原表达，例如，<5%；<10%视为“缺失”。例如，在MSH2胚系突变的情况下，MSH6蛋白可能出现弱/局灶/斑驳的免疫反应；
3.伴有大量淋巴细胞和间质细胞
1）dMMR EC常伴有大量肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）和子宫内膜间质细胞；
2）这些肿瘤相关炎症细胞及间质细胞需与肿瘤细胞区分，以免误判为阳性肿瘤细胞；
3）依据细胞大小和形状等形态学特征，即可有效区分炎症细胞或间质细胞与肿瘤细胞。
4.内对照
1）内对照染色的完整性至关重要，需对比正常和肿瘤组织；
2）正常情况：内对照组织染色弥漫且至少微弱阳性，相邻肿瘤细胞染色强度类似或更强；
3）异常情况：内对照良好但肿瘤组织染色少于5%；超过10%的肿瘤组织与明显内对照相比，染色强度明显降低或缺失；
4）建议对于可疑的IHC结果进行MSI-PCR分析，包括以下情况：
5.异质性（亚克隆模式）
1）某些病例可能仅在部分肿瘤区域表现出MMR蛋白异质性缺失，这种特殊的表达模式被称为“亚克隆模式”。
2）Stelloo等人建议4，如果亚克隆表达MMR蛋白缺失占整个肿瘤区域≥10%，则诊断为dMMR。
图3. 亚克隆MLH1缺失。
A，B. HE染色切片（×20）显示中等分级的子宫内膜样癌出现亚克隆MLH1缺失，B. 涉及10%的肿瘤区域。图片3来源于参考文献4。
l错配修复蛋白异质性缺失的病例中，重要的是要记住目前建议的截断值是10%；
6. 特殊的染色模式
1）在某些情况下，可以观察到MMR蛋白呈现细胞浆染色；尽管这种模式较为罕见，但不应被视为MMR保留表达，而应视为一种人为的染色假象。对于呈现核颗粒点状染色的病例，也应有类似的考虑。目前，这种染色模式仅在使用抗MLH1抗体的M1克隆时被报告过，不应被诊断为MMR的蛋白表达。
图4. MMR-IHC，特定抗体造成点状染色。A，B. HE切片（×20）显示中度分化的子宫内膜样癌，MLH1呈现阳性点状染色（B），间质淋巴细胞中可见完整的核染色。点状染色被认为是一种技术性人为现象，不应被视为完整的表达。图片4来源于参考文献4。
7. 实验室间重复性
1）错配修复蛋白免疫组化评估在不同实验室之间有高度的一致性；
2）在少数情况下，可能由于PMS2或MSH6染色的解读错误；
3）提高一致性的建议：开展实践教育课程、进行室间质评，在有疑问的情况下通过分子手段进行检测。
8. 观察者间重复性
1）MMR-IHC在观察者间一致性较高4，pMMR病例中一致性达96%，dMMR病例中一致性为82%。
2）判读不一致的比例，在各个具体蛋白的比例分别为MSH6=5.4%、PMS2=4%、MLH1=4%和MSH2=1.3%。
3）不一致主要源于异质性亚克隆染色、大量肿瘤内炎症细胞、染色减弱、肿瘤细胞旁散在的缺失/弱染色与强核染色并存，细胞浆着色等现象。因此，病理学家在评估时需充分了解并考虑这些问题，以减少错误并进一步提高观察者间一致性。
9.原发灶与转移灶
1）转移灶中MMR蛋白表达状态可能与原发灶不同，部分患者在复发时会出现dMMR的现象。Spinosa等人12对43例患者的研究报告称，有3例（12%）在原发子宫肿瘤表现为pMMR，但在复发时出现dMMR。
2）这种克隆演变对治疗具有重要意义，因此建议在复发性子宫癌病例中重新评估MMR蛋白的免疫组化表达，以识别罕见的MMR表达不一致病例。
小结
子宫内膜癌（EC）的MMR-IHC检测至关重要，但存在多种复杂情况。如固定不良、弱表达、异质性等影响判读准确性。不同实验室和观察者间也存在一致性问题。转移灶MMR状态可能与原发灶不同，需重新评估。因此，病理学家需熟悉检测策略和判读标准，以确保诊断的准确性，为临床治疗提供可靠依据。
参考文献：
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