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水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是第二种最常见的受累形式，在病例中所占比例为15%-20% 。

针对水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV），最常用的检测方法是仰卧位滚转试验（亦称作帕尼尼-麦克卢尔试验或头部偏转试验）（见图1 ）。在水平半规管BPPV中，可观察到两种类型的眼球震颤：向地性眼球震颤（震颤方向朝向地面）和背地性眼球震颤（震颤方向背离地面）。较为常见的、方向变化的向地性短暂眼球震颤，是由水平半规管后（长）臂耳石症所致。在仰卧位头部滚转试验中，当患耳放低时，半规管后臂中的耳石会朝着壶腹移动，进而产生兴奋性刺激。背地性眼球震颤则是由外半规管前（短）臂耳石症，或水平半规管嵴帽耳石症（椭圆囊侧或半规管侧）引起。当患耳位置较低时，耳石远离壶腹嵴移动，或附着有耳石的壶腹嵴发生弯曲，会引发离壶腹性内淋巴流动，进而产生抑制性刺激 。依据埃瓦尔德第二定律，在水平半规管中，内淋巴向壶腹的流动所引发的兴奋性刺激，其强度要大于内淋巴离壶腹流动所产生的抑制性刺激。因此，在向地心性半规管结石症的测试中，出现更明显眼球震颤的耳朵即为患病耳。相反，在背地性半规管结石症中，患病耳的眼球震颤强度较低。壶腹结石症与管结石症相比，其特征在于潜伏期更短、持续时间更长（通常超过 1 分钟）且不易疲劳。换句话说，水平半规管壶腹嵴耳石症患者预期会出现持续性、方向改变的背地性眼球震颤，而非短臂半规管耳石症所呈现的那种短暂（持续时间较短）、方向改变的背地性眼球震颤（见表1）。

表1 水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的类型及其临床特点

图1  针对水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的仰卧位滚转试验：让患者处于仰卧位后，将其头部前屈30° ，以使水平半规管与重力平面呈垂直或正交状态。随后，将头部向右侧或左侧转动进行相应检测 。

若双侧眼球震颤的强度相近，那么在仰卧位试验过程中所观察到的眼球震颤情况，或许有助于明确病变所在侧。对于向地性水平半规管良性阵发性位置性眩晕 （BPPV）患者而言，在仰卧位时，随着耳石颗粒远离壶腹，会出现向未患耳方向跳动的水平眼球震颤。反之，在背地性类型中，会出现向壶腹的兴奋性流动，眼球震颤向患耳方向跳动。在仰卧位滚转试验中确定零点（通常距离垂直中线10°至25°），也有助于对背地性外半规管BPPV进行侧别判定，因为零点始终与患侧同侧（见图2）。

图2 在仰卧位滚转试验中确定零点位，可能有助于对背地性水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）进行患侧定位，这是因为零点位始终与患侧同侧 。

伪自发性眼球震颤由Asprella-Libonati首次报道，是一项颇具诊断价值的发现，在水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）中可见（图3）。

图3（a）坐位时，水平半规管与水平面呈30°倾斜，耳石缓慢向低位侧漂移。地背性眼震形式下，伪自发性眼球震颤（PSN）的慢相指向健侧耳；背地性眼震形式下，PSN慢相指向患侧耳。当头部前屈30°时，水平半规管与真正的水平面平齐，PSN消失。 （b）若头部前屈超过30°，眼球震颤方向反转。 （c）若头部后仰超过水平半规管的水平位，眼球震颤将恢复至初始方向。 PSN：伪自发性眼球震颤。

Choung 等人描述了低头和仰头试验。患者将头向前弯 90°（低头）和向后仰 45°（仰头），由于耳石向重力作用最强的位置移动，从而诱发眼球震颤（图 4）。

图4 对于向地性眼震而言，在低头试验（向前倾斜90°）（图a）过程中，耳石碎片朝着壶腹方向移动；而在仰头试验（向后倾斜45°）（图b）时，耳石碎片则背离壶腹方向移动。对于背地性眼震而言，内淋巴的移动方向则与之相反。

在Shigeno等人的研究描述基础上，Hiruma等人针对水平半规管良性阵发性位置性眩晕（轻嵴帽型）中，持续性方向变化的地背性位置性眼震患者展开观察，发现了与嵴帽耳石症类似的中性（零）点 。对眼震特征的进一步分析表明，患者在躺卧及头部弯曲体位下，眼震均呈现出相似的特点，如潜伏期较短、持续时间较长，且不易出现疲劳现象。在仰卧位头位旋转试验中，当向患侧转动时，也确定出了一个零平面。据推测，主要出现半规管受累这种情况，是双侧耳朵垂直方向的前半规管与后半规管共同作用、相互抵消的结果 。然而，当患者头部从垂直位向一侧转动时，同侧壶腹嵴帽向壶腹方向偏移，对侧壶腹嵴帽向离壶腹方向偏移（或反之），二者相互作用，水平半规管极易出现具有特征性方向变化的向地性眼震 。“轻耳石理论”认为，密度较低的耳石颗粒附着于壶腹嵴帽，致使其相较于周围内淋巴 “更轻” 。突发的眼震以及偶发的单侧水平半规管受累情况，视为支持该理论的依据。然而，清除此类轻耳石的复位操作均未能成功。需注意，在任何不典型病例中，均应首先排除中枢性病因。

耳石嵌顿的表现可能与嵴帽耳石症极为相似，可出现方向变化的背地性眼震及静息眼位 。为辅助进行鉴别诊断，可在出现嵌顿时采用冷热试验或视频头脉冲试验（vHIT）来验证半规管是否存在轻瘫现象。在复位手法成功实施后，这种半规管轻瘫情况应会恢复正常。

为降低症状的严重程度，并采用切实可行、循序渐进的方法，以避免在良性阵发性位置性眩晕（BPPV）评估过程中开展不必要的操作，近期一些研究人员提出采用“最小刺激策略”。基于这一概念，建议首先让患者处于坐姿进行观察，以检查是否存在假性自发性眼球震颤，随后开展直立位头部俯仰试验以及直立位头部滚动试验，这两项试验合称为直立位 BPPV 诊疗方案（见图5） 。直立位头部俯仰试验在原理上与低头-后仰试验相似。首先，患者需缓慢将头部向前屈曲60°，随后相对于水平面将头部向后伸展30°。在每个姿势下，均需对患者进行30秒的观察，以检测是否出现眼球震颤。随后，开展互补性的直立位头部滚转试验 。首先，将头部向一侧肩部倾斜30°，使同侧耳部更贴近地面。保持30秒后，将头部恢复至中立位，并再等待30秒。随后在对侧重复该操作，至此完成直立位良性阵发性位置性眩晕（BPPV）检测方案。若患者出现提示水平半规管受累的症状，可对其进行坐位-仰卧位试验以及仰卧位头部滚转试验；若出现具有垂直扭转特征的眼球震颤，则需进行Dix-Hallpike（DH）试验以及头悬垂位试验 。需要注意的是，在直立位检测方案的部分或全部测试体位中，可能无法观察到预期的眼球震颤模式。

图5 水平半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的直立位诊疗流程 ：(a) 假性自发性眼震；(b) 头位俯仰试验中的前屈动作；(c) 头位俯仰试验中的后伸动作；(d) 直立位头位侧转试验，头向右侧倾斜；(e) 直立位头位侧转试验，头向左侧倾斜 。