对于CD患者，分泌ACTH的垂体瘤引流静脉，即岩下窦静脉中ACTH浓度较高，与外周静脉中的ACTH浓度可形成梯度，而EAS患者的岩下窦静脉和外周静脉的ACTH浓度梯度不明显。双侧岩下窦静脉采血（bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS）的建立，成为鉴别CD与EAS的金标准。
由于BIPSS结果在正常人、假性CS和CD患者之间有较大重叠，所以BIPSS对CS的定性诊断无鉴别意义。
对于周期性CS患者，ACTH呈间歇性分泌，而在两次分泌之间的ACTH低谷期进行BIPSS，可能会导致中枢和外周（inferior petrosal sinus sampling/peripheral，IPS /P）ACTH浓度之间的比值呈现假阴性的结果。因垂体ACTH腺瘤表面可表达促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing horm-one，CRH）受体和血管加压素2型（V2）受体，在BIPSS中使用CRH或醋酸去氨加压素（deamino arginine vasopressin，DDAVP）激发，可进一步提高其鉴别诊断CD和EAS的灵敏度（97%～100%）和特异度（100%）。
适应征
①建议对于所有垂体影像学提示无明确病变或垂体占位＜6 mm的ACTH依赖性CS患者，有必要行BIPSS检查；
②对影像学提示≥6 mm垂体占位的患者，当大剂量地塞米松抑制试验（high-dose dexamethasone suppression test，HDDST）不被抑制或临床特点高度怀疑EAS不能除外时，仍可考虑进行BIPSS。
（1）行BIPSS前患者必须确诊为ACTH依赖性CS。
（2）患者必须为高皮质醇血症的活动状态。
（3）影像学方面：①对于所有垂体影像学显示无明确占位或垂体占位＜6 mm的ACTH依赖性CS患者，有必要行BIPSS检查。②对影像学提示≥6 mm垂体占位的患者，当HDDST不被抑制时（服药后血皮质醇或24 h尿皮质醇＞对照值的 50%），或者临床特点高度怀疑EAS不能除外时，仍建议行BIPSS检查。
解剖
海绵窦引流的正常解剖结构及变异类型如图所示。Shiu等人提出了一种四部分解剖分类系统；典型情况是岩下窦静脉（IPS）与踝突静脉分开引流至颈内静脉（IJV）。第二常见模式为IPS与髁突静脉共同汇入颈内静脉。较为罕见的形式包括由IPS构成的多个小静脉通道以及IPS的非颈静脉引流；
(a)静脉引流类型1: 每个岩下静脉窦（IPS）均汇入颈内静脉（IJV），在此亚型中，髁突静脉要么缺失，要么有明确起源（箭头所示）来自IPS。每个岩上静脉窦（SPS）则独立于IPS汇入乙状窦。(b)类型2: 注意IPS与髁突静脉（CV）的共同汇合点（箭头所示）。RIJ =右颈内静脉，SPS =岩上静脉窦。(c)类型3: 注意IPS进入IJV时包含的多个小静脉通道（箭头所示）。RIJ =右颈内静脉，SPS =上岩静脉窦。(d)类型4: 注意IPS与IJV无交通（黄色晕圈所示）。CV =髁突静脉，RIJ =右颈内静脉。
操作流程
在BIPSS开始时，可常规外周给予3000～5000 U肝素以预防窦血栓或深静脉血栓。
在DDAVP激发前和激发后从双侧岩下窦静脉和外周取血，每一个时间点同时获取3个取血点的血样，测定ACTH浓度。
术中每次取血后使用肝素盐水冲洗导管内腔，建议脉冲式注射冲洗导管，冲洗液量应以冲净导管内血液为目的，原则上应达到导管内腔容积2倍以上。
原则上应将采血导管置于岩下窦内，头端越过髁前静脉与岩下窦汇合点，尽量避免因置管造成岩下窦血液回流受阻或出现严重刺激症状。岩下窦开口定位困难时，需考虑其开口变异，手动推注进行髁前静脉造影，有助于观察其与岩下窦之间的静脉吻合，显示岩下窦走行，也可采用对侧岩下窦静脉造影，逆向充盈指示静脉导管入路。
手动注射造影剂并行数字减影静脉造影以显示岩下窦、海绵窦和交通静脉的解剖学关系并确定最佳导管位置，导管位置应最大限度收集海绵窦回流血液，并尽量避免非海绵窦静脉血液的稀释。
从较大导管鞘和双侧岩下窦导管同时缓慢抽取基线血液样本（采血点：股静脉和双侧岩下窦）。
从较大导管鞘注射DDAVP 10 μg。
给药后3、5和10 min，再次分别从股静脉及双侧岩下窦重复取样。每次取血前、后应透视观察导管位置，确保置管位置无改变。
推荐每次采血应首先抽出导管及导管鞘腔内无效血弃用，再抽取检验用血，取血后用肝素盐水冲洗管腔，避免管腔内血栓形成。
血液样品用含EDTA预冷管收集，置于冰水混合浴中运送至检验科，建议半小时内对血样进行低温离心和血浆分离，尽快进行检测。
周期性CS患者正好处于高皮质醇血症的病情缓解期，可能导致BIPSS假阴性的结果，因此，操作前需明确患者处于高皮质醇状态的持续期。对于怀疑周期性CS的患者通常于术前采集24 h尿皮质醇或午夜皮质醇以判断BIPSS是否能进行。如皮质醇水平正常或偏低，则推迟实施BIPSS的时间。
结果解读
推荐对激发前使用ACTH的IPS/P比值≥2切点来诊断CD，DDAVP或CRH激发后IPS/P≥3的切点来诊断CD。
推荐对上述切点诊断阴性但临床仍怀疑CD，使用新切点：激发前IPS/P≥1.4，激发后IPS/P≥2.8诊断CD。
当上述两种切点均不符合，但临床仍高度怀疑CD时，推荐在BIPSS中使用泌乳素（prolactin，PRL）校正，使用校正后ACTH/PRL的 IPS/P比值＞0.8诊断CD，可提高常规切点假阴性的患者诊断敏感性。
不推荐使用IPS/IPS≥1.4判断肿瘤侧别。
不推荐使用颈内静脉采血或海绵窦静脉采血替代BIPSS。
BIPSS诊断CD假阴性的原因可能与置管位置、垂体周围血管解剖变异、周期性或轻度CD、对CRH或DDAVP反应性差、ACTH样本运输过程中时间过长或温度过高可能导致所测浓度偏低有关。
诊断标准
根据Oldfield［6］的标准，在基础状态下中枢与外周ACTH最大比值（IPS/P）≥2，或CRH激发后任何时间点IPS/P≥3提示垂体肿瘤分泌（CD），即BIPSS阳性；未达到以上切点则提示EAS，即BIPSS阴性。
在北京协和医院一项含226名CD及24名EAS的BIPSS队列中，BIPSS的灵敏度为87.2%（激发前）和96.5%（激发后），特异度均为100%。该研究同时发现，如果将诊断切点值调整为激发前≥1.4及激发后≥2.8，灵敏度可分别提升至94.7%、97.8%。
BIPSS联合CRH或DDAVP激发试验是诊断CD的金标准。
DDAVP作为一种人工合成的血管加压素类似物可与该受体结合，促进ACTH分泌，而EAS患者的垂体前叶组织对该刺激相对不敏感。
颈内静脉位置较BIPSS低，作为BIPSS的替代方案，颈内静脉取血操作简单，创伤小，并发症风险小，但受静脉回流稀释的影响较大。既往研究显示，颈内静脉取血的灵敏度为68.7%～81.3%，特异度为93.8%～98.0%。
参考文献：
1.中国罕见病联盟下丘脑垂体疾病学组, 北京协和医院垂体疾病创新诊疗中心. 双侧岩下窦静脉采血在库欣综合征诊断中应用的专家共识(2023)[J]. 罕见病研究, 2023, 2(3): 365-376. DOI: 10.12376/j.issn.2097-0501.2023.03.008.
2.Monroe EJ, Carney BW, Ingraham CR, Johnson GE, Valji K. An Interventionist’s Guide to Endocrine Consultations. Radiographics. 2017 Jul-Aug;37(4):1246-1267. doi: 10.1148/rg.2017160102. PMID: 28696848.