微精选

颗粒

颗粒是目前用于永久性小血管闭塞的最常用栓塞剂（表1）。颗粒大小在100至1200微米之间。颗粒本身不透射线，但当与造影剂混合后，可在透视引导下使用小注射器（1至10毫升）轻柔注射。使用小颗粒，尤其是在实体器官（如肝脏）中，可能导致局灶性坏死，并易引发脓肿形成。

聚乙烯醇（PVA）是一种非均匀的无定形塑料颗粒混合物，市面上有售的颗粒大小范围为45至1180微米。通常，每瓶含有一个200微米尺寸范围（即300至500微米）的干燥、粗糙、不透射线的粉末，使用前需立即与造影剂混合调配。PVA颗粒会引起显著的炎症反应，这可能增强其栓塞的永久性。

挤出型PVA颗粒是一种较新的栓塞剂，具有可压缩性和规则的形状。理论上，这些颗粒不太可能导致导管阻塞。三丙烯酸明胶微球由三丙烯酸明胶制成；这些球体呈圆形、均质且可压缩。理论上，由于减少了聚集成团，它们提供了更好的输送和血管栓塞效果。Bead Block是可压缩且亲水的PVA水凝胶颗粒，理论上具有降低聚集成团风险的优点。它们以悬浮于无菌水中的形式预装在注射器中。尽管已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准作为栓塞剂，但Bead Block现在经常被用作经导管化疗栓塞术中的药物洗脱微球。

液体栓塞剂

氰基丙烯酸酯（胶）是一种组织粘附材料，一旦暴露于盐水或血液等离子环境中，就会迅速聚合（表2）。聚合过程通常伴随着炎症反应。将碘油与胶混合，可使氰基丙烯酸酯具有不透射线性（图1）。

图1：一名67岁男性患者，主动脉支架植入后出现2型内漏。（A）经腰骶部造影显示瘤囊。（B）胶栓塞后的透视图像显示内漏栓塞完成。注意，当导管从主动脉瘤囊中拔出时，注入的胶水形成了“尾迹”。

乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）液体栓塞系统是一种泡沫状粘附物质，与离子材料接触后会固化。Onyx从外周向中心固化，形成一种海绵状物质。

硬化剂是一种液体栓塞剂，可在非常小的血管和组织水平上产生几乎立即且完全的血栓形成和炎症反应（表3）。了解血管解剖结构并防止栓塞至非目标位置至关重要。纯酒精对活组织具有极强的毒性，会导致完全的血管血栓形成/闭塞以及直接的组织消融和细胞死亡。基本上，酒精接触到的任何组织都会被破坏。十四烷基硫酸钠（1%至3%）是一种温和的硬化剂，最常用于静脉曲张、精索静脉和肾脏消融、盆腔淤血综合征以及动静脉畸形的治疗。

碘油是一种惰性油基造影剂（表4）。一旦注射，油滴会破裂成直径约50微米的较小球状物，从而导致远端功能水平上的栓塞。碘化油对肝细胞癌具有亲和力，提高了栓塞的选择性。

粉状栓塞剂

粉状栓塞剂种类繁多。明胶海绵（Gelfoam）粉以1克无菌粉末的形式提供，每颗颗粒直径约为50微米。与Gelfoam海绵一样，Gelfoam粉末栓塞会导致持续数天至数周的暂时性闭塞。微纤维胶原蛋白（Avitene）是一种临时性栓塞剂，其性质与Gelfoam非常相似。它既有“片状”（类似海绵）又有“粉状”（类似粉末）形式，分别代表近端和远端栓塞剂。凝血酶是一种天然酶，可将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，这是内在和外在凝血级联反应中血栓形成的最后步骤之一。凝血酶最常用于直接穿刺注射治疗假性动脉瘤，以促进血栓形成。在本研究机构，凝血酶还与Gelfoam混合使用，用于血管内动脉瘤修复后内漏的栓塞。淀粉微球是由可生物降解的淀粉制成的50微米多孔球体，可在几分钟内溶解，主要用于远端小动脉的暂时性闭塞情况，如动脉内化疗药物的输送。

小血管永久性闭塞

当异常血管过小，无法通过血管造影清晰显示，且需要永久性闭塞时，就会出现这种临床情况。在这种情况下，介入医生必须回答第三个问题：“组织死亡是否可取？”在某些情况下，如某些选择性肿瘤栓塞、子宫肌瘤栓塞、支气管动脉栓塞或小血管胃肠道出血，终末器官或组织死亡是不可接受或不受欢迎的（图2），此时通常会使用颗粒。根据经验法则，颗粒越大，发生缺血的风险越小。在这些患者群体中，通常使用较大的颗粒（>300微米）。在终末器官或组织死亡是期望终点的情况下，如动静脉畸形（图3）、超选择性肿瘤栓塞（图4）和经导管肾脏消融手术，会使用硬化剂液体（纯酒精、十四烷基硫酸钠）和粘合剂（氰基丙烯酸酯、Onyx）。碘油和凝血酶也可用于在小血管水平造成闭塞。

图2：一名60岁男性患者，长期患有肝硬化和门静脉血栓形成。因食管胃底静脉曲张出血而多次发生上消化道出血，最近一次出血危及生命。由于长期存在门静脉血栓形成，不适合进行经颈静脉肝内门体分流术。13个月前，接受了近端脾动脉栓塞术，试图减少门静脉血流量，以改善门静脉高压症状。现在他前来接受重复栓塞手术。（A）腹部对比增强计算机断层扫描，静脉期，显示脾肿大、肝脏脂肪变性和近端及脾中部动脉内的多个弹簧圈。（B）腹腔干动脉造影，显示近端脾动脉完全闭塞。（C）肥大的胃右动脉造影，显示其通过胃短动脉使远端脾动脉再通。（D）胃右动脉栓塞后延迟造影，显示脾脏血管充盈正常。（E）使用700至900微米的三聚丙烯酰胺明胶微球栓塞胃右动脉后的造影，显示流向正常脾脏分布的血流量显著减少。由于细胞死亡不是栓塞的目标，因此使用了大颗粒。另请注意，供应脾动脉的其他侧支血管中的血流方向发生了逆转；这种血流方向的逆转是由于新栓塞的脾动脉分布区缺乏血流输出所致。

图3：一名41岁患者，患有Spetzler-Martin 6级动静脉畸形，涉及内侧颞叶和枕叶区域。他出现头痛、右侧麻木、感觉异常和癫痫发作（病例由David Kumpe医学博士提供）。（A）分支动脉血管造影显示一个大的后皮质动静脉畸形。多个供血动脉向动静脉畸形的巢团（或多个巢团）供血。在当前导管水平进行栓塞会闭塞太多动脉，从而使下方的脑组织面临非目标栓塞的风险。（B）导管推进至更靠近动静脉畸形巢团的位置后进行的数字减影血管造影。从此处使用液体栓塞剂进行栓塞应能最大程度地降低非目标栓塞的风险。（C）多次栓塞手术后进行的计算机断层扫描的定位像显示，在这项多阶段栓塞手术中使用了相对大量的不透射线的n-丁基氰基丙烯酸酯。

图4：一名68岁女性患者，左肩胛骨肾细胞癌转移。（A）主动脉造影显示右肩胛骨肿瘤染色（黑色箭头）。（B）选择性腋动脉造影显示肿瘤血管。（C）通过微导管进行的超选择性造影显示肿瘤。（D）使用三聚丙烯酰胺微球栓塞后的超选择性造影显示肿瘤血管闭塞。（E）第二肿瘤供血血管的超选择性造影显示肿瘤染色。（F）额外颗粒栓塞后的最终锁骨下动脉造影显示肿瘤血管闭塞。

小血管暂时性闭塞

在本算法中，这种临床情况最为罕见。小血管暂时性闭塞很少使用，它可能导致组织缺血，但设计目的是允许血管再通。这种临床情境通常涉及肿瘤栓塞，介入医生知道他们将会回来进行另一轮治疗。这类栓塞剂包括Gelfoam粉末、淀粉微球和Avitene。