微精选

脐孔穿刺，建立CO2 气腹至12 ～ 15 mmHg。脐部10 ～ 12 mmTrocar放置 30°腹腔镜作为观察孔，左右腹直肌外侧平脐水平或脐水平以下0.5-1.0cm分别置入 5 mm Trocar作为操作孔，可在腔镜直视下放置，避免损伤腹壁下血管。

探查腹腔: 进入腹腔后，首先进行诊断性腹腔探查，探查双侧腹股沟区，明确疝的类型，有无疝内容物。斜疝可进入疝囊内观察。

膀胱上窝位于两条脐内侧皱襞之间。由壁腹膜自腹前壁向膀胱反折而成。该处为少见的膀胱上外侧疝的潜在发生部位。膀胱上窝的位置随着膀胱的充盈或排空而变化。

腹股沟内侧窝位于脐内侧襞和脐外侧襞之间(此区通常被称作腹股沟三角),为不太常见的腹股沟直疝的好发部位。

腹股沟外侧窝位于脐外侧襞的外侧，包括腹股沟管深(内)环，为下腹壁最常见的腹股沟斜疝的好发部位。

髂耻束是腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚形成的白色致密结缔组织带，由腹横筋膜与髂筋膜融合而成，呈凹缘向上的弓形结构。

髂耻束起于髂前上棘和髂骨翼内唇，经腰大肌和股血管前方延伸，向内与腹股沟镰共同止于耻骨结节，向外融合于髂耻隆起，向下连接股鞘前层并延续至耻骨梳韧带（Cooper韧带）。其构成腹股沟深环下脚、股环内侧缘及股管前内侧部。该结构在疝发病机制中具有重要作用，髂耻束薄弱或发育不良可能引发股疝。在疝修补术中，髂耻束作为固定装置的下边界标志，常与腹横肌弓状下缘缝合以关闭疝环，术中需避免损伤其下方神经。

二.切开腹膜——“画眉毛”

在内环口上缘 1cm、自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，内侧不超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱及输尿管，可沿脐内侧皱襞外缘纵行向上切开腹膜，以便后续分离Retzius 间隙。

“气化腹膜前”：为了避免损伤腹壁下血管，脐内侧皱襞外缘的腹膜上切开一小口，经此口向腹腔内拉动腹膜2-3次，让气体充入腹膜前间隙。

保护腹壁下血管，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，并在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面进行钝性分离。

注意1：只切开腹膜，后方的脂肪层，无需切开，只需钝性推开即可。靠近脐外侧皱襞时，应将腹膜钩起来烧，钝锐结合的方式分离腹膜前间隙，避免损伤后方的腹壁下动脉。

注意2：尽管有些直疝缺损在腹腔内看是位于脐内侧皱襞的内侧，也应在其外侧切开腹膜，以暴露精索和腹壁下血管。脐内侧皱襞附近盲烧，有损伤膀胱的可能。

三.分离腹膜前间隙，Retzius 间隙，Bogros间隙——“立山头”

切开腹膜后，不要急于分离斜疝疝囊，而首先应对其两侧的间隙进行分离。腹股沟后腹膜外间隙(Bogros间隙)在腹壁下血管外侧，比较容易分离，将切开的外侧腹膜瓣向下方游离至髂腰肌中部水平，并显露斜疝的外侧缘。注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。所有的操作均在腹横筋膜的后方进行，保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层可以避免神经的损伤。

然后是内侧间隙( 腹壁下血管内侧) 的分离，将切开的内侧腹膜瓣向下、向内侧耻骨联合方向分离，进入耻骨后腹膜前间隙( Ｒetzius 间隙) ，显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线，进入此间隙的标志是看见耻骨疏韧带。

注意1：内侧分离需在腹横筋膜和脐膀胱筋膜之间的疏松间隙进行，将脂肪组织拨向膀胱方向，避免损伤膀胱。不要在脂肪组织内进行分离，以免损伤出血，遇到纤维条索和小血管可以使用单极电凝切断。耻骨膀胱间隙及附近有一些重要的血管结构，需小心谨慎。

注意2：多数患者在耻骨梳韧带外侧接近内环处有“死冠”血管，接近此处时，Ｒetzius 间隙的分离可暂停。

死亡冠：死冠血管，是髂外血管的分支（腹壁下血管）与髂内血管的分支（闭孔血管）在耻骨后的交通支。死冠血管亦被人称为异位闭孔血管，因损伤后止血困难而得名。腔镜手术时，在耻骨梳韧带位置打固定钉时容易损伤死冠血管，有时也可在游离嵌顿性股疝时，在陷窝韧带内侧非直视下切开时也可造成损伤。

腹膜前间隙的分离范围: 

无论是斜疝、直疝、股疝、还是股血管周围疝，都是从“肌耻骨孔”部位突向体表的。

肌耻骨孔是一个先天的薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨梳韧带，在这个区域内没有肌纤维组织，抵挡腹腔压力的主要是腹横筋膜。腹股沟韧带将肌耻骨孔分为上下两个区，上区有精索或子宫圆韧带通过，下区有股神经、股动脉、股静脉及股管通过。肌耻骨孔深面由腹横筋膜封闭，并包绕由肌耻骨孔穿出的精索和股鞘。修补一侧肌耻骨孔就能同时彻底修补斜疝、直疝和股疝发病部位，这也是腹腔镜成人腹股沟疝修补术的原理，利用补片模拟腹横筋膜的作用，覆盖肌耻骨孔并与周围组织有一定的重叠。

为了植入合适尺寸的补片，必须对腹膜前间隙进行充分的分离。

具体范围为: 内侧超过中线1 ～ 2 cm( 双侧疝需两侧贯通) ，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱( 弓状上缘) 上方约 2 ～ 3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化6 cm左右( 腰大肌中部水平) 。

四.分离疝囊——“拉山头、走山脊”

①斜疝疝囊: 位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口，并继续与其后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约 6 cm，这种超高位游离疝囊的方法称为精索的“壁化”( parietalization) 或“去腹膜化”。壁化是非常重要的一个手术步骤，目的是确保补片下方不会向上蜷曲。

疝囊进入腹股沟管后被精索内筋膜和提睾肌包绕，降入阴囊后与鞘膜及阴囊被盖组织粘连，需进行一定的分离才能完整的回纳。牵拉疝囊保持一定的张力，在疝囊与精索血管、输精管之间的间隙进行分离，尽量避免精索的拉扯，回纳后的疝囊可不高位结扎。同开放手术一样，疝囊可以完整剥离，也可以横断。旷置的疝囊过多可能会增加血清肿的发生率，但强行剥离也会增加血肿的发生率，可根据自己的经验进行疝囊的处理。分离斜疝时应注意有无精索脂肪瘤，脂肪瘤需要分离回纳，较大的应予以切除，否则脂肪瘤会滑入腹股沟管中，引起类似于“腹膜外滑疝”的复发。斜疝疝囊与精索结构关系密切，两者之间没有膜性分隔层，必须谨慎分离以免损伤精索血管和输精管。精索血管位于外侧，输精管位于内侧，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管，形成的夹角称为危险三角( Doom 三角) ，是髂外动静脉的区域，损伤后会引起致命的出血。

注意1：“拉山头、走山脊”是一个连续、交替进行的过程。左手主要负责牵拉疝囊并引导方向，以改变腔镜视野下的观察角度，看清疝囊与精索的界线，从而保持正确的层面。右手主要分离和切断疝囊与精索血管的附着。

注意2：所有“拉山头、走山脊”动作都是由腹腔内完成，不是在腹股沟管内或疝环的缺损内进行的。能否拉动“山头”，关键在于切开“精索内筋膜”。精索内筋膜将疝囊与精索环绕包裹在一起，若未切开此层筋膜常无法拉动“山头”。

“T”型切开横断疝囊：对分离有困难的疝囊用此法处理。目的是保留适当的疝囊腹膜，以减少腹膜缝合的张力。

适用于：1.巨大的斜疝疝囊和阴囊疝；2.复发疝，疝囊周围粘连较重或层次不清；3.腹膜太薄，张力过大，需要利用部分疝囊的腹膜以减少关闭腹膜时的缝合张力；4.对初学TAPP手术者也非常有益。

具体方法是：先纵行切开疝3~4 cm，再横行做水平切断（环状）。切除了位于腹股沟管的大部分疝囊。内侧方向靠近腹壁下血管，要避免损伤；离断疝囊后壁时宜与前壁切开线保持在同一水平；疝囊后壁的深部是精索血管和输精管，切断时宜将后壁轻轻提起.并注意深度，避免损伤。

②直疝疝囊: 位于直疝三角内，因其后方没有精索结构，回纳较为容易。将疝入直疝三角内的腹膜、腹膜前脂肪与腹横筋膜分离，回纳后的疝囊不需要结扎。直疝疝囊通常都能完全回纳，无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性”疝囊，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有空腔，术中可将松弛的腹横筋膜反向牵拉后与耻骨梳韧带或陷窝韧带固定，既增强腹横筋膜的张力又缩小空腔，可降低术后血清肿的发生率。最简单的固定方法是疝钉，也可采用缝合、打结器或圈套器固定。直疝回纳后，可显露髂耻束。髂耻束是腹腔镜视野下特有的解剖结构，主要成份是覆盖在腹股沟韧带后方的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。髂耻束和腹股沟韧带将内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股疝。

注意:对于直疝，关键是找到腹横筋膜的层面。左手牵拉疝囊，右手牵拉横筋膜，并将疝囊与腹横筋膜之间的层面确立后，通过两手的对抗牵拉，就可将疝囊完整分离下来。若直疝缺损较大，腹壁薄弱，宜内翻疝囊，将

“假疝囊”即腹横筋膜拉向下方，以螺旋钉固定于耻骨梳韧带上,勿在有血管处钉合。另外，也可将“假疝囊”缝合至内侧的腹直肌边缘。

③股疝疝囊: 位于股环内，处理原则与直疝相同。股疝多见于女性，往往会有腹膜前脂肪嵌顿于股环中，回纳困难时可松解部分髂耻束，但注意不要损伤股血管分支。

五：精索去腹膜化，扩大分离

精索去腹膜化是一个过程，也称精索腹壁化“parietal-isation of spermatic cord”，这个操作的过程是继续扩大高位游离疝囊及其相连的腹膜，以便使补片放置于精索与腹膜之间。精索与腹膜分离需求的长度为5～6cm。这一步骤最后还要“追平腹膜线”，并进一步使Retzius间隙与Bogros间隙贯通。

所谓“追平腹膜线”，这个“追”是一个动作，指将疝囊继续超高位的游离至腹膜返折处，包括进一步显露“死亡三角”和“疼痛三角”区域，分离面下缘呈现为一水平的基线，为补片的平整放置预留足够的下缘空间。

在这一过程中，有时可见与精索一起向疝环内下行的脂肪组织，也要将其游离以免有脂肪组织滑入疝环造成术后类似复发的征象。在游离至Bogros间隙内侧缘与Retzius间隙交界处时，牵拉腹膜往往可见位于两间隙之间的纤维条索状结构，称之为“间隙韧带”。该韧带接近输精管，阻隔在两个间隙之间，需要将其切断，才能贯通两个间隙。

六.放置补片

注意1：补片的覆盖区域即上述腹膜前间隙的分离范围，双侧疝时两片补片应在中线处交叉重叠。将补片平铺在精索结构和腹横筋膜的后方，如果将补片剪口绕过精索血管( 男性患者) 铺于其前方可能会增加潜在的复发率。补片的内侧应超过中线以避免直疝的复发，内下方应置于耻骨膀胱间隙，外下方应与壁化后的腹膜有0.5 cm 以上的距离，以避免补片下方蜷曲而引起斜疝的复发。

注意2：女性患者，如果子宫圆韧带可以壁化则应予以保留。但多数情况下，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，壁化困难，此时需根据具体情况决定是否保留。如果要保留子宫圆韧带，有两种方法可供参考: ①内环口整型( Keyhole) : 将补片剪一开口，使子宫圆韧带从中穿过，补片平铺在子宫圆韧带的前方，再关闭开口。②腹膜切开再缝合: 沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺在子宫圆韧带的后方 ( 同 男 性) ，然后再缝合关闭腹膜。

注意3：不用固定补片的情况: 一般斜疝，疝环小于5cm，聚丙烯的标准3D网片（不是超轻补片），不需要固定，直疝一般在处理了“假疝囊”后，也不固定。对于TAPP手术腹膜前分离的间隙，一般不会过大，补片放入后没有移位的空间。

固定补片的标准是：疝环大于或等于5cm的大疝，如进入阴囊的直疝,巨大的斜疝或滑动疝。选用“免缝合自固定补片”（带有可吸收的微钩的网状补片）也可免除固定。

固定可采用疝钉、缝合等机械性固定。首选金属质地的螺旋钉枪固定。若选择打一颗钉，就钉在耻骨梳韧带上（可吸收钉，能否钉在耻骨梳韧带上，钉合前需确认)；若选择两颗，一颗在耻骨梳韧带上，一颗在腹直肌上。其次，选用缝合固定。固定并不意味可以减小补片的尺寸。只有 4 个结构是可以用来做机械性固定的: 联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。

七.缝合腹膜

腹膜必须完全关闭，包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜，以避免补片与疝入的肠管接触后引起肠梗阻等严重并发症。建议用连续缝合的方法关闭腹膜。

注意1：倒刺线缝合时，需要边缝边收紧，避免留有孔洞，下图就是没注意到这点，导致多上了一个夹子。注意上下腹膜对齐，避免缝合后腹膜纠集到一侧。

注意2：弯针或直针皆可，左手用腹膜的一个“面”去找右手针尖的一个“点”；将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越，这样减少两手之间的传递动作，从而达到省时省力的效果。

手术完毕后先拔除左、右两侧5mm的套管，关闭气腹拔出所有套管前，有术者习惯挤压阴囊，排出阴囊气体。

穿刺孔出血及孔疝：注意拔出时要在腔镜下观察其穿刺孔是否有出血（因其穿过肌肉）。因两侧小的套管穿行肌层，拔除后出血进入腹腔而不易被发现，甚至导致失血性休克。超过10mm的穿刺孔分两层缝合，直视下关闭腱膜层，以防止发生穿刺孔疝；5mm的穿刺孔可一层缝合。