2025年中国房颤管理指南，在心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)的基础上，主要参考了2024年ESC房颤管理指南等文献。
栓塞风险评估
房颤是脑卒中的独立危险因素，对于非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估，最初应用的是CHADS2评分，目前应用最广泛的是CHA2DS2-VASc评分。而最新的观察性研究结果显示，“女性”不是卒中的独立危险因素，而是一项与年龄相关的脑卒中危险调节因素；在CHA2DS2-VASc评分女性1 分和男性0分的卒中风险相当，而在除性别外的其他危险因素积分相同时，女性房颤患者的卒中风险高于男性。基于此，2024年ESC房颤管理指南将“性别”这一危险因素删除，更新为CHA2DS2-VA评分，2025年中国房颤管理指南也采用了这一更新。虽然这一更新看起来比较激明显，但在实际抗凝治疗方案选择与既往相较并无实际影响。
房颤脑卒中风险CHA2DS2-VA评分
指南建议房颤患者CHA2DS2-VA评分≥2分的使用OAC(Ⅰ,B)；CHA2DS2-VA评分＝1分的使用OAC(Ⅱa,C)；CHA2DS2-VA评分＝0分的不以预防卒中为目的抗栓治疗(Ⅲ,B)。肥厚型心肌病或心脏淀粉样变伴房颤患者，无需评分而常规应用OAC(Ⅰ,B)。机械瓣膜合并中重度二狭的房颤患者使用华法林(Ⅰ,B)。
前文提到女性是与年龄相关的风险修正因素，而年龄是卒中的重要影响因素，研究表明，亚洲房颤患者超过50岁卒中风险即有增加趋势，年龄阈值更低；55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并1个危险因素的卒中风险相似，65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素的卒中风险相似。近几年中国房颤相关指南中，如2023年房颤诊断和治疗中国指南就更新为CHA2DS2-VASc-60评分，由原来的65~74岁下调为60~64岁=1分，由≥75岁下调为≥65岁=2分。年龄>55岁的亚洲房颤患者使用OAC抗凝可显著获益，未来年龄阈值仍有可能继续下调。
房颤的CHA2DS2-VASc评分，10版内科、国内外新版指南大不同
出血风险评估
对使用OAC的患者大多采用HAS-BLED评分。
房颤抗凝的栓塞与出血风险的评估，更新的CHA2DS2-VASc-60评分与HAS-BLED评分
HAS-BLED评分
出血评分的高低不能作为不使用OAC的唯一依据，高出血风险患者也能从抗凝治疗中获益，其意义在于要识别并纠正可逆的出血危险因素。
2024年ESC房颤管理指南的更新：不推荐首先使用HAS-BLED评分指导抗凝，而是应先纠正可纠正的出血危险因素，在纠正后再评估来指导抗凝决策，提高抗凝药物使用的安全性。
出血危险因素
抗凝药物
DOAC(NOAC)
房颤患者首选DOAC；如符合减量标准，也应减量服用。胃肠道出血患者优选阿哌沙班或低剂量利伐沙班。
DOAC剂量推荐
VKA(华法林)
指南推荐：机械瓣膜及合并中重度二狭的房颤患者使用华法林(Ⅰ,B)；对于使用华法林的NOAF患者，INR应维持于2.0~3.0，且TTR≥70%，否则推荐更换为DOAC(Ⅰ,B)。
此外，需要注意的是，对于CKD5期或透析治疗的卒中高风险患者，也可考虑使用华法林，同时不必调整剂量，因为其不通过肾脏代谢；权衡利弊后，也可考虑使用阿哌沙班，但不推荐利伐沙班、艾多沙班、达比加群。
抗凝出血的管理
特异性拮抗剂：①达比加群：依达赛珠单抗推荐剂量为5g静脉输注(每次2.5g，间隔15min)。②Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）：推荐使用Andexanet alfa，对于末次给药>8h或未知的患者，建议低剂量方案(400mg静推+4mg/min维持)；末次给药<8h或已知高血药浓度者，建议高剂量方案(800mg静推+8mg/min维持)。
有特异性拮抗剂的医院很少，若无特异性拮抗剂，如末次服用DOAC<2~4h者，可使用活性炭吸附(50g)；达比加群治疗者可考虑应用凝血酶原复合物(PCC)，也可考虑血透；Xa因子抑制剂治疗者也推荐使用PCC。
华法林：对于大出血或INR＞4.0者，推荐Vit K1(5~10mg,GS稀释后缓慢输注)联合PCC 25~50U/kg，若PCC不可及，可输注新鲜冰冻血浆(15~30ml/kg)。对于非急性出血或INR≥5.0者，可口服Vit K(2.5~5mg)，INR恢复正常后即可停药。
出血控制后重启抗凝：①临床相关非大出血如鼻出血，建议在出血稳定后72h内恢复DOAC。②房颤且伴有如风心病或机械心脏瓣膜等高血栓栓塞事件风险(每年>5%)情况，脑出血后早期(1~2周)恢复抗凝治疗。③若存在脑出血复发风险高的情况(如脑淀粉样血管病)，可考虑采用避免抗凝治疗的策略如LAAO。④大出血或关键部位出血，如颅内出血或未控制的活动性出血，建议延迟至事件后4~8周，并优先选择低剂量DOAC(如阿哌沙班2.5mg，BID)。⑤胃肠道出血患者可选择出血风险更低的药物，优选阿派沙班或低剂量利伐沙班(15mg，QD)并强化抑酸治疗及病因干预(如HP根除)。
左心耳封堵(LAAO)
CHA2DS2-VA评分≥2分，同时具有下列情况之一，可行LAAO术预防血栓栓塞事件:①不接受或存在长期抗凝治疗禁忌证(Ⅰ,B)；②长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞(Ⅱa,B)；③HAS-BLED评分≥3分(Ⅱa,C)。
手术切除或闭合左心耳
合并房颤的心外科术中常规闭合左心耳的推荐等级提高。
房颤合并冠心病
对于ACS行PCI的患者，如出血风险高于缺血风险，三联抗栓治疗应尽早(≤1周)停用阿司匹林；如缺血风险高于出血风险，三联抗栓治疗应维持至PCI术后1个月；之后双联抗栓治疗至12个月。ACS未接受PCI的患者，建议使用双联抗栓治疗至6个月，之后长期单用OAC(优选DOAC)。
对于CCS行PCI的患者，如出血风险高于血栓风险，应尽早(<1周)停用阿司匹林，之后双联抗栓治疗6个月，再改为单用OAC(优选DOAC)；如血栓风险高于出血风险，三联抗栓治疗应维持至PCI术后1个月，之后双联抗栓治疗维持6个月再单用OAC(优选DOAC)。
此外，2025版指南建议房颤合并冠心病行PCI的患者，如合并糖尿病，且缺血风险大于出血风险，可延长三联方案至3个月。高出血人群应尽早二联抗栓，同时考虑减低OAC剂量。
应用VKA者INR应维持于2.0~2.5，且TTR＞70%(Ⅱa,C)。
参考急性心房颤动中国急诊管理指南2024对上述进行补充，房颤发作时间＞12 h被认为是栓塞事件的独立预测因素；对于房颤持续时间<12 h且不合并近期卒中/TIA病史者、或房颤持续时间12~48 h且栓塞低危者，可不行TEE检查直接复律并抗凝。
发现左心房血栓，有效抗凝多久后复查，不同指南说法不一。中国心房颤动管理指南(2025)指出，如TEE证实左心房有血栓，应进行≥4周抗凝之后，经TEE复查确保血栓消除后再行复律。若仍存在血栓，不建议复律。
与此前房颤:目前的认识和治疗建议(2021)中不同，后者推荐经TEE发现血栓的患者，应有效抗凝至少3周后，经TEE复查确保消失后再行电复律。
而基于LAOOS-III研究结果：3周抗凝后血栓溶解率达72%，4周可达85%，但延长至6周仅再增加7%。2024年ESC房颤管理指南明确指出，对于房颤合并心房血栓(尤其是左心耳)的患者，需接受至少3~4周的有效抗凝治疗后，复查TEE评估血栓消除情况，确保血栓消除后再行复律，若仍存在血栓，需延长抗凝时间。3~4周复查TEE平衡了血栓溶解率与治疗延迟风险。
电复律：除了血流动力学不稳的房颤需要电复律，这里还需注意电复律还可用于预激综合征旁路前传伴快心室率房颤者。此外，预激合并房颤的患者，如血流动力学稳定，可考虑静脉使用伊布利特、普罗帕酮，单中心数据也支持使用尼非卡兰(适用于器质性心脏病或心功能不全者)，但禁止使用胺碘酮，因为有诱发室颤的风险。
药物复律：对于无器质性心脏病者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律；伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选胺碘酮。
维持窦律：药物包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆，其中，指南提到仅胺碘酮和多非利特可用于合并HFrEF者的窦律维持，但多非利特我国目前未上市。中药制剂建议参松养心胶囊，也可考虑稳心颗粒。
导管消融：近年来，导管消融技术的发展也促使其有更多的适应症，在房颤治疗中的地位也显著提高。
消融术后短期应用AAD(2~3个月)可降低房性心律失常的发作与再住院率，减少早期房颤复发，但不影响晚期复发。术前无效的AAD，术后也可能有效。
心室率控制
心室率控制包括紧急和长期。长期推荐多数房颤患者初始采取宽松心室率控制(静息心率<110次/分)，如达标后仍有房颤相关症状或疑诊心动过速性心肌病的可考虑更严格的心室率控制目标。治疗药物包括βB(首选β1受体阻滞剂)、非二氢吡啶类CCB、洋地黄类、胺碘酮。
房颤合并心衰患者，对于心室率的控制指南推荐并不一致，如国家心力衰竭指南2023建议心率可以控制在60~100次/min，不超过110次/min；2024年老年心房颤动诊治中国专家共识建议静息心率起始目标<110次/min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60~80次/min；2023年心房颤动诊断和治疗指南则建议以心衰症状控制满意为准。在药物控制心室率方面，低剂量地高辛比βB略优，但不能降低死亡率。
房颤合并冠心病患者，将静息心室率控制在＜70次/min可显著降低全因死亡率。在用药方面推荐使用βB或非二氢吡啶类CCB。
对于血流动力学不稳定或LVEF显著下降的患者，可考虑静脉应用胺碘酮、洋地黄制剂、艾司洛尔或兰地洛尔以紧急控制心室率。新增兰地洛尔：100ug/kg静脉注射1 min；之后50~300ug/kg/min。
急性房颤的治疗
血流动力学不稳：
如无禁忌，推荐紧急电复律。初始推荐双相波150~200J或单相波200~300J，避免在低能量转复无效后重复相同能量再次电击，应上调能量，更换电极板位置，增加电极板压力。
急诊房颤治疗流程图
血流动力学稳定：
抗凝：急性房颤应该尽早(12h内)开始抗凝，对低危卒中风险者，应在24h内开始抗凝。
心室率控制：心室率控制是改善症状和心功能的首选，静息状态下房颤急性发作心室率＞150次/min，提示存在高肾上腺素水平或合并房室旁路前传，推荐控制目标≤110次/min或症状得到缓解。
节律控制：采取“等待观察”或“延迟复律”策略，即观察24h~48 h，再进行转复。即房颤发作<12 h，先控制心室率；发作≥12 h的高危卒中风险者，发作≥24 h的中、低危卒中风险者，应启动抗凝治疗，为后续复律做准备；如果房颤持续≥24 h可考虑启动房颤复律，首选药物复律。