Principles of management of hand fractures
Neophytos Christodoulou, Dimitrios Asimakopoulos, Konstantinos Kapetanos, Matthew Seah, Wasim Khan
手部骨折的最佳治疗需要多学科协作。初步评估应包括详尽的病史采集和临床检查，随后进行适当的影像学检查。这些对于确定恰当的治疗方案至关重要。在实现关节稳定以促进骨折愈合之后，早期活动对手部功能的恢复至关重要。本文综述了这些损伤的手术和非手术治疗原则。
前言
手部骨折是指手部五个掌骨以及指骨的任何一处发生断裂（BSSH,2022）。这类骨折非常常见，根据 2004 至 2005 年至 2013 至 2014 年期间的医院病例统计数据库（(Jennison & Brinsden, 2019），在英国大约每年有24401例。根据英国健康与安全执行局针对员工非致命性伤害的情况统计，2014 年至 2021 年期间共发生 481528 起此类伤害事件，其中 17.5% 为手指和手部受伤（HSE, 2020）。因此，正确处理手部骨折对于恢复其功能至关重要。每个手指都有三节指骨（近节、中节和远节），而拇指只有两节指骨（Moore 等，2015）。尽管大多数骨折是闭合性的，但约有 5% 是开放性的，即骨折部位的皮肤有破损（Ng 等，2014）。大多数闭合性骨折可经非手术性治疗，相比之下，不稳定和开放性骨折通常需要手术治疗。
这个多学科团队包括术前团队、术中团队以及术后团队。术前团队由护士、急诊科医生以及外科医生（包括骨科和/或整形外科医生）组成，他们负责在急诊科对患者进行初步评估。术中团队由外科医生、麻醉师和手术室工作人员组成。最后，术后团队由病房工作人员和手部治疗师组成，他们负责患者的康复工作。上述人员的协同配合对于手部功能的完全恢复至关重要。
这篇综述文章概述了基于英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以及英国手外科协会（BSSH）最新指南的成人手部骨折治疗原则。该综述探讨了有助于骨折患者恢复最佳手功能的围手术期管理原则。
手部骨折的术前管理
事故和急诊的初步处理
患者情况 本文聚焦于闭合骨折和开放性骨折的治疗。手部骨折的患者常因摔伤、运动损伤或挤压伤而就诊于急诊室（英国手外科协会, BSSH,2022）。在患者的情况中，一份详尽的病史应包含诸如受伤的机制和时间、任何挤压力量的程度和持续时间（如适用情况）以及是否存在皮肤的破损或穿透性损伤等细节。了解患者的病史和用药史非常重要，因为共病情况（例如：糖尿病）或吸烟习惯可能会影响治疗结果。患者病史的其他关键组成部分包括他们的优势手、职业以及任何可能需要精细动作的爱好。
临床检查 手部检查应采用患侧和健侧对比的方法，基于Apley原则的看、感觉和运动（Solomon 等, 2010）。任何皮肤和软组织的改变包括瘀伤、红肿、伤口、不对称或畸形都应注意。检查任何开放性伤口，以评估污染程度和任何潜在的肌腱、韧带或血管神经损伤。检查结果的记录至关重要，临床图片能够帮助MDT进行临床决策。与骨折相关的情况可能会出现缩短、成角或旋转的畸形。旋转不良可通过让患者握拳并检查手指屈曲过程来评估，如图1所示。指甲应与手掌以及其他手指的指甲保持平行。应排除指甲旋转的情况，因为这种状况可能会损害手部功能（Green 等，2016）。与未受伤的手进行对比非常重要，而且还应考虑到同侧手部先前任何损伤情况都可能影响屈曲活动。
必须进行神经血管的评估。四肢应温暖且血液循环良好，毛细血管回流时间应在两秒或更短，且皮肤温度应与健侧相比较（Odak & Bhalaik, 2014）。还应评估桡神经、正中神经和尺神经的运动和感觉功能的完整性（Thai 等, 2015），如图2所示。
术前疼痛管理 疼痛评估应在首次就诊时进行。这种评估可以通过多种方式进行，比如使用诸如视觉模拟评分法（VAS）这样的已公布工具，这种工具可能对儿童更有用；或者简单地让患者在 0 到 10 的范围内对疼痛程度进行评分，其中 0 表示无痛，10 则表示最严重的疼痛（Delgado 等，2018）。根据疼痛程度的判断定期进行评估。开始的疼痛药物管理包括开具针对较轻疼痛的非阿片类口服药物，以及针对中度至重度疼痛的静脉注射吗啡（英国国家卫生与临床优化研究所，NICE, 2017）。任何呼吸或认知功能受损的患者都需要谨慎的药物管理。头部损伤患者应避免使用阿片类药物（英国国家卫生与临床优化研究所，NICE, 2021）。
影像学检查 X线片检查是手部或手指骨折诊断的第一首选工具（英国手外科协会, BSSH,2022 ）。患者首次到急诊科就诊时应检查受伤的手或手指前后位、侧位和斜位。尽管手部的侧位片能真实地显示掌骨中线，但要获得其余掌骨的真实侧位影像，手部需相对于中立位进行不同程度的旋转；示指掌骨需旋后 20°至 30°，而环指和小指掌骨则需旋前约 30°（Shaftel & Capo，2014）。如果怀疑骨折但普通 X 光片显示正常，CT 或 MRI 扫描有助于诊断细微骨折或更清晰地显示关节内骨折（Chung，2015）。
开放性骨折预防性应用抗生素和破伤风疫苗 对于任何开放性骨折患者，应立即在急诊科按照当地信任的抗生素政策和指南（NICE, 2017）给予预防性静脉注射抗生素。这是由于深部组织受到污染的风险很高。Sloan 等人（1987 ）对 85 名患者进行了前瞻性试验，发现接受抗生素治疗的患者感染率低于 3%，而未使用抗生素的患者感染率为 30%。最近，Ng 等人（2014 ）研究表明，静脉注射抗生素是预防开放性骨折感染的最重要因素。此外，对于开放性伤口且疫苗接种史不完整或不确定的患者，应为其提供破伤风疫苗（Ng 等, 2014 年，Unnikrishnan & Bhalaik 2014 ）。
冲洗与清创 伤口的冲洗是基于降低潜在污染微生物浓度的原则（Kavolus 等人2020 ）。在除了使用抗生素治疗外，在急诊室中，还应在局部麻醉下清除掉开放性骨折伤口处严重的污染（Basat 等，2017）。可以为患者拍摄伤口的照片，将其存入档案以供检查伤口愈合情况用，前提是需获得患者的同意。在冲洗结束后，先使用浸有生理盐水的带有封闭层的敷料进行处理，然后再进行正式的清创手术（NICE 2017）。在此阶段进行伤口冲洗能够有效减少污染，否则可能会导致深层组织感染。即使冲洗操作会带来手术治疗的显著延迟，也应进行冲洗操作（Crowley 等, 2007）。
静脉血栓栓塞预防 入院后，所有患者都应接受静脉血栓栓塞症（VTE）预防措施的评估（BSSH, 2019）。对于仅出现手部损伤的患者，VTE 的发生率通常较低，因为他们通常仍能活动，但伴有多处创伤且手部受伤的患者可能面临更高的风险。VTE 评估有助于确定患者发生 VTE 事件的低风险或高风险情况（NICE, 2022）。英国手外科协会（BSSH）建议在全身麻醉（GA）和手术时间超过 90 分钟的情况下进行 VTE 预防。低风险患者无需进行 VTE 预防。对于中度或高风险患者，建议采用机械预防措施，如压力袜；对于高风险手术，建议采用药物预防措施，如低分子量肝素（BSSH, 2019）。
治疗意见 手的优势是一种反映损伤严重程度的指标，但还要考虑其他因素，包括损伤的性质、职业以及医疗并发症等，以确定每位患者的最佳治疗方案。大多数手部骨折都可以通过保守治疗来处理，包括闭合复位、夹板固定和早期活动（BSSH, 2021a、Court-Brown 等, 2015 年、Meals & Meals, 2013）。闭合复位可以在急诊室局部麻醉下进行，也可以在手术室全身麻醉或局部麻醉下进行，具体取决于损伤的严重程度和患者的舒适度。在固定手部骨折时，应考虑手部的解剖结构。指间关节应完全伸直，而掌指关节应处于 70°至 90°的屈曲位（Dobson 等, 2011）。这被称为安全固定位置（POSI）。
固定的基本原则包括：
1.骨折上下的关节应制动；
2.固定应极少超过3-4周，以避免关节僵硬；
3.固定夹板应放置在畸形的一侧，预防再次移位；
4.患肢抬高应超过心脏，以减轻水肿（Richards 等, 2018）。
手部骨折的术中管理
手术适应症
开放或不稳定性骨折一般需要手术干预（BSSH, 2021b, Cheah & Yao, 2016, Moore & Varacallo, 2021）。其他手术的适应症包括：显著的移位，指体旋转或掌骨短缩，骨折波及多个手指或皮肤软组织损伤，需要手术重建（Haughton 等, 2012, Moore & Varacallo, 2021）。手部的美观发生改变也应考虑手术（Haughton 等, 2012）。
对于闭合性骨折的手术治疗应在受伤后 7 天内进行，或者在保守治疗失败后的 3 天内进行（BSSH, 2021a）。对于开放性骨折，理想情况下应在受伤后 24 小时内由手外科医生进行手术（BSSH, 2021b）。
WHO手术安全核查表
世界卫生组织（WHO 2009）外科手术安全核查表麻醉开始前、皮肤切开前和患者离开手术室前核查至关重要。严格执行可以减少全英国的患者死亡和手术并发症（NHS England 2019）。患者的详细信息，如同意确认、术前标记以及可能出现的手术并发症等，都需要在签到和timeout（手术开始切皮前强制暂停）阶段进行确认（WHO，2009 年）。
麻醉
根据NICE，患者接受上肢或手部外科手术式，区域阻滞成功率在99%，但是如果不成功，则需要进行全身麻醉（GA）来继续进行手术（NICE 2009, Ode et al 2017）。麻醉后，患者伤侧肢体外展位放置在手术桌伤，外展角度＜90°，避免彼此神经损伤（Armstrong & Moore 2021, Parekh & Gupta 2021)。臂丛神经阻滞可能被用于更靠近上肢近端的手术，而桡神经、正中神经和尺神经区域阻滞则应用于前臂和手部手术（RCoA 2015, Shanthanna & Rajarathinam 2018）。指神经阻滞常用于手指骨折，由于不存在更广泛的麻醉阻滞所引发的全身性并发症（Napier 等，2021 ）。
其他设备
止血带被应用于手术中减少出血和保持手术视野清楚（Gallagher 等，2020）。上肢从远端到近端逐渐驱血，充气至 250 mmHg，最长持续两小时（BSSH, 2021，Gallagher 等，2020）。长时间使用止血带或过度施压可能会导致周围神经损伤和组织坏死（Sharma & Salhotra, 2012）。对于需要手术修复的手指损伤，可使用指根止血带（Kim 等, 2020 ）。应配备带有图像存档和通信系统（PACS）的影像增强器，以便在手术过程中存储图像（BSSH 2021a）。
骨折固定
骨折固定可以使用克氏针（图3），螺钉（图4），钢板（图5）或者外固定架（Cheah & Yao, 2016, Haughton 等, 2012, Moore & Varacallo, 2021）。克氏针不能加压骨折端，但是它们常被用于钢板前的临时固定，同时它们也常常成为掌骨和指骨骨折的最终治疗手段。
螺钉和钢板内固定使骨折端稳定，允许早期进行活动（Cheah & Yao, 2016）。Renformat等（2018）一项系统综述研究显示与坚强固定相比，使用克氏针内固定，手术时间短，但术后制动时间更长。但是采用克氏针和坚强固定治疗掌骨和指骨骨折，术后两者主动活动度没有区别。
外固定更适用上述方法不能很好固定的粉碎性骨折（Cheah & Yao, 2016）。外固定也被用于稳定骨折的临时固定以利于最终固定前的软组织水肿消退。
手部骨折的术后管理
管理计划由临床团队制定，包括康复医师、麻醉师和外科医师（WHO 2009）。
术后即刻评估
患者手术后，一系列的术后评估需要在麻醉复苏室（PACU）完成，并在外科病房再次进行。首先ABCDE评估在PACU完成，最先进行的气道和呼吸评估完成后，神经血管系统评估，包含在循环评估中。这个可以通过评估术侧手指毛细血管充盈时间（应该≤2s）通过感觉和运动功能检查评估周围神经的完整性（图2）。术后应将神经血管评估结果记录下来，若出现病情恶化或偏离基线的情况，应联系医疗团队。
如果患者接受了局部麻醉（LA），那么感觉评估应在局部麻醉效果消退后进行。此时，患者会被转移到病房，在那里应对患者的疼痛程度进行评估，并根据当地条例开具止痛药。一旦患者出院，口服止痛药将成为控制疼痛的主要手段。所开具的止痛药应能让患者进行日常生活的正常活动，产生最小的副作用，且易于患者自行管理。止痛方案通常包括口服药物，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）和/或含阿片类成分的口服止痛药，但这取决于所进行的手术以及患者的病史。无论选择何种止痛方案，都要对患者进行相关指导，告知他们预期的情况、如何管理以及如何使用所开具的药物。
此外，对患者伤口的评估至关重要，以确保其保持清洁且完好（Wounds UK 2012）。在更换敷料时，应采用无接触的无菌操作技术，并用生理盐水清洁该区域。根据损伤的性质，敷料和/或夹板的选择应考虑到换药的时间表以及并发症（如出血和感染）的早期识别（Milne, 2016）。所使用的敷料范围可以从基本的伤口接触敷料（例如：可能浸有或未浸有石蜡的纱布）到高级敷料（例如：水凝胶敷料）、抗菌敷料（例如：含银敷料）或负压敷料。
一项Cochrane综述（Dumville 等, 2014）发现，不同类型的敷料在预防手术部位感染方面没有显著差异，因此具体的敷料选择由外科医生决定。
术后康复
手术结束后，外科医生会将患者转给手部治疗师，由其负责处理患者术后的需求、担忧和期望，以促进其康复。他可能是物理治疗师，也可能是职业治疗师。他们的目标是以最适合个体患者的方式指导康复过程，以满足其期望并恢复最佳手部功能（BAHT, 2017）。手治疗师还会为患者提供情感和心理支持，并与初级医疗保健提供者和外科医生保持持续沟通（BAHT, 2017）。手部治疗应尽早开始，患者与手治疗师的首次预约通常在术后五到七天进行。总体而言，目标是在受伤后八到十二周内恢复功能能力。
手部骨折的术后管理旨在平衡两个相互矛盾的目标：既要保持骨折部位的稳定性以促进其愈合，又要鼓励活动以恢复功能。对手术部位周围关节的固定有助于骨折愈合，并降低畸形愈合的风险，同时还能减轻疼痛（Stewart, 2019）。然而，通过物理治疗进行早期活动能够降低术后关节僵硬的风险，同时增加获得更好功能结果的可能性（Luschki, 2016 ）。
手部治疗的过程
手部治疗是术后康复的关键组成部分。这是一种专门的治疗过程，既可以由物理治疗师执行，也可以由职业治疗师完成，其目的是优化患者的手部功能（BAHT, 2017）。手部治疗分为四个阶段：保护性阶段、恢复性阶段、强化阶段和功能性阶段（Hays & Rozental, 2013）。在保护性阶段，目标是保持受波及的关节的稳定性，并控制疼痛、减少肿胀，促进正常愈合。减少肿胀是保护性管理中最重要的方面之一。这可以通过手部抬高、并行绑带固定、加压技术以及淋巴引流的治疗性按摩来实现。一系列的活动练习可以减少僵硬（Dorf 等, 2010）。通过使用宽臂或高臂吊带（有时会搭配夹板）以及给予镇痛药物，使这一过程得以顺利进行。
在最初的几周里，会给患者安排一系列的锻炼项目，先是从完全被动的开始，然后是辅助主动的，最后是主动的运动（Hays & Rozental, 2013）。随着患者病情的改善以及肿胀的消退，需要不断调整所使用的夹板，以保持合适的贴合度，并在治疗过程中允许更大的活动范围。锻炼的难度和所需的力量会逐渐增加，目的是恢复最佳的功能水平。
辅助术后管理
手部治疗师可以用许多干预措施来调整炎症和愈合的生理进程，从而控制疼痛，加速康复。温热疗法的应用已被记载作为一个有帮助的干预措施。41 – 45℃的浅表热疗在康复的保护阶段，可以增加患处的血流量，减轻肿胀，并将疼痛介质的浓度降至最低（Hartzell 等, 2012）。此外，已有证据支持使用超声波治疗在术后康复过程中可以阻止增生性疤痕形成(Bashardoust Tajali 等,2012)。此外，有充分的证据表明冷冻疗法在促进伤口愈合和减轻炎症方面发挥着重要作用（Hartzell 等，2012），同时电疗的应用在改善神经肌肉功能和疼痛控制方面也发挥了作用（Johnson & Martinson，2007）。最后，需要指出的是，每个患者都是独特的，这取决于骨折的性质以及患者自身的具体情况，因此应考虑采用上述提到的辅助治疗方式以优化治疗效果。
结论
手部骨折的妥善处理需要在术前、术中和术后各阶段提供协调的管理。术前管理依赖于对损伤的准确评估。闭合性骨折通常可以通过闭合复位、使用夹板以及早期保护性活动来治疗。如果需要手术，通常会采用克氏针、螺钉或钢板内固定。术后治疗应包括由专门的手部治疗师参与，以最大限度地恢复功能。
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原文链接：DOI: 10.1177/17504589221119739.