临床上处方用药，有时候存在这样一种情况：病人在前一个大夫那儿用的a方子，无效；又去另一个大夫那儿治疗，开的也是a方子，但是效果很好，结果对比来对比去，发现是其中一两味药剂量不一样；或者是煎煮方式不一样，又或者是服用方法不一样……失之毫厘，差之千里，下面结合几个医案来进一步认识。
★1.药材不粉碎，疗效全无——裴永清医案
裴永清著作《伤寒论临床应用五十论》：
余曾治宋姓女，患妊娠腹痛，投当归芍药散加减3剂。不料患者服2剂后腹痛不减，持所剩1剂药前来告余：腹痛不愈，恐要流产。余查点所带之药，竟然见芍药呈圆柱状二段，如拇指大，未切成饮片。余乃虑其不效之故恐即在此，遂仍投原方，叮嘱病家将芍药打碎入煎，果然服后病愈。药物不粉碎的害处由此可见。
《伤寒论》12条后明言：“上五味，㕮咀三味。”明确说要将药材打碎。临床上用药一定要切碎，生姜要切，大枣用手掰成小块，31条葛根汤后言“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。”明确提出所有处方的药都要粉碎，用药时要注意这一点。不管什么方子，药物都要粉碎，类似于煮散的形式，这样用的话，疗效可以提高。
★2.药物不炮制，疗效全无——袁晋河医案
韩某，女，10岁，学生。1992年10月2日因持续性上腹钻痛，曾有吐蛔虫现象发生，每次发作数小时后缓解，此次发作持续1日不解，伴有呕吐清水，烦躁不安，舌淡苔白，脉弦。诊为蛔厥，投乌梅丸方。
乌梅、当归、川椒各6克，干姜4克，制附子、黄连、黄柏、桂枝、党参各3克。2剂。水煎服，服后疼痛反甚，烦躁加剧，嘱服米醋30毫升，服后10分钟痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，连服3剂，病愈。至今未复发。
本案为蛔厥证无疑，用乌梅丸治疗也属对证，然服后痛反剧，烦反增，究其因乌梅未用醋渍，《伤寒论》要求“以苦酒渍乌梅一宿”，医者不遵，故于病不应。后药与米醋同煎，其效大捷。
临床上开乌梅丸，基本都是汤剂代丸剂，基本不会再加醋同煮，但是本则医案前不用醋，用加醋同煮，疗效天地之别，由此可见，药物炮制是多么重要。
★3.服用散剂需仔细，水服酒服要分清——张庆军医案
有位脑梗后合并高血压的患者，我用了侯氏黑散的煎剂，处方如下：
菊花40克，白术、防风各10克，细辛、茯苓、牡蛎、人参、白矾、黄芩、当归、干姜、川芎、桂枝各3克，桔梗8克。15剂。
冷水泡半小时，水开后煮半小时。半个月后复诊，有效果，患者感觉症状去了1/3。处方不变，令泡药时加黄酒女儿红1两，再予15剂。结果疗效显著，症状很快全消，患者又取15剂中药巩固。对于此患者我还有遗憾之处，如果我们不用水酒各半的煎法，单用酒，疗效会不会更快更好呢？
除了侯氏黑散，仲景方如肾气丸，当归芍药散等常用方都是酒服。
★4.药物比例要重视——刘渡舟医案
魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证，为疏：
旋覆花9克、党参9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大枣3枚。
令服3剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余曰：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。魏生称谢。
此外，还有郝万山用厚朴生姜半夏甘草人参汤的医案：
我管的一个病人，阵发性睡眠性血红蛋白尿。下午查房的时候，病人把衣服掀起来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说肚子胀，而且早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前后会胀，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的(选用厚朴的指征)，我开了厚朴生姜半夏甘草人参汤。
那个时候的厚朴这个药特别缺，开了厚朴6克，生姜3片，半夏10克，党参用了20克，甘草6克
方子开出去以后，第三天早晨我去查房，她说吃了药肚子胀得更厉害了，然后去请教胡希恕老师。胡老问我还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，胡老说：“厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。”咱们厚朴用到20克，生姜用15克，党参改成6克，甘草改成6克，半夏用15克，就这么一个方子。
病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7付药。
晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院了。
所以这个剂量的比例给我极深的印象。所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例。
★5.药物有贵陈，亦有贵新——李翰卿医案
麻黄辛苦而温，宣肺气、开腠理、透毛窍、散风寒，具有发汗解表之功，是发汗作用最强的一个药物。若与桂枝配伍则发汗的作用更强，虚人用之不慎，可使漏汗不止。然新陈不同。
曾记得在北洋军阀混战初期，当时遇伤寒病，开据麻黄汤后没有一例发汗者，初开麻黄6g，后开9g，最后开至18g，服法亦遵仲景法，一例也未发汗，反复诊视均为“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者”或“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者”的典型证候，久久不得其解。及至到数个药铺一看，才稍有所悟。
因我家地处雁北，麻黄满山遍野皆是，患者用药均用自采者，药铺所存者均为数年至十几年的陈货，陈久者辛温发散之功已减，甚至已消失殆尽，所以前开之麻黄汤均无发汗之功。乃嘱患者一律改为新鲜麻黄（干品）9g，果然服后效如桴鼓，汗后病愈。自此以后，凡用麻黄汤、大青龙汤发汗解表者，一律应用麻黄采后1年之内者。
★6.自己的经历
我想起本科时候，有一段时间，一个室友害怕开关门声，开关门声音稍微大的话，就觉得难受，心悸胸闷，舌胖大，睡眠浅，我给开了温胆汤，抓了五付。吃完之后，说有所改善，但是总感觉效果很慢，我那时学医不精，以为方子开错了，就又换了一个方子，结果又吃了三副，一点用都没有，后面他去医院，医院老师给他开的也是温胆汤，只不过去了橘皮，多了郁金，其他的大差不差，喝了五付，就完全好了。
我当时百思不得其解，不明白为什么就变了两个药，效果却差这么多，加上郁金，可能是为了活血理气止痛，这个容易理解，但是为什么要去掉陈皮呢？金匮橘枳姜汤是治疗胸痹的方子啊，而且他舌胖大水滑，明显有痰湿，陈皮正好可以理气化痰…
给他看病的老师同时也在我们学校讲课，我本来准备找个时间去问问老师，但是后面事情一多就忘了，很是遗憾。