全胃切除术是普外科常见的复杂手术之一，其操作流程涉及多个关键环节，对术者的解剖学认知和操作技巧都有较高要求。本文将系统阐述全胃切除术的核心内容，包括术前评估、手术步骤、术后护理等，为普外科医生提供临床参考。
实施全胃切除术，首先需全面掌握胃的血管解剖结构。胃的血液供应复杂，涉及多条重要血管，这些血管的分布和走行是术中分离、结扎操作的关键依据（图1）。
图1 胃血管解剖示意图
全胃切除术最主要适应症是胃癌。随着医疗技术的发展，由于药物治疗在出血或Zollinger-Ellison综合征等疾病的治疗中疗效显著，因此目前全胃切除术已较少应用于以上疾病。
切口选择
切口选择
全胃切除术通常采用上腹部正中切口，必要时可向下延伸至脐部（图2）。部分外科医生也会选择双侧肋下切口作为替代切口，该切口能为胃和远端食管提供良好的暴露视野，医生可根据实际情况选择合适的切口方式。
图2 上腹部正中切口示意图
手术分离操作
1. 暴露术野
使用自固定牵开器充分暴露手术区域，将一块剖腹垫放在肝脏下方，轻轻将肝脏向头侧牵开，以便更好地显露胃（图3）。
图3 肝脏牵开示意图
2. 游离胃大弯和胃小弯
游离胃大弯时，需切断胃结肠韧带中的胃网膜血管，并用丝线结扎；游离胃小弯则通过切断肝胃韧带完成（图4）。
图4 胃大弯和胃小弯游离示意图
3. 处理胃短血管
将胃短血管在血管钳之间切断，并用丝线结扎，注意操作时需将脾脏轻轻向外侧牵开，以清晰显露胃短血管（图5）。
图5 胃短血管处理示意图
4. 切除相关组织
为实现有效的肿瘤切除，通常需将大网膜与胃一并切除。在大网膜与横结肠的附着处切断大网膜，然后将其向头侧牵开，将胃同样向头侧牵开，切断所有剩余的后部附着（图6、7）。
图6 胃肿瘤位置示意图
图7 大网膜处理示意图
5. 处理血管
切断胃右动脉，以充分游离胃远端和十二指肠近端（图8）；切断胃左动脉，游离胃小弯并显露远端食管。
图8 切断胃右动脉示意图
6. 横断消化道
使用胃肠吻合（GIA）缝合器在幽门远端横断十二指肠，在胃食管连接处近端横断远端食管（图9）。十二指肠残端可采用缝合关闭或缝合器关闭，随后，在连续缝合或缝合器缝合线上放置间断缝合。
图9 十二指肠和食管横断及残端处理示意图
消化道重建
1. 准备空肠
在结肠系膜上做一个开口，注意避免损伤系膜内血管，在距Treitz韧带约30 cm处用GIA缝合器切断空肠，创建一个约40 cm至50 cm的Roux肠袢（图10）。
图10 创建Roux肠袢示意图
2. 空肠-空肠吻合
使用GIA缝合器创建空肠-空肠吻合口（图11）。
图11 空肠–空肠吻合示意图
3. 关闭肠系膜裂孔
采用连续缝合（图12A）或间断缝合（图12B）关闭肠系膜裂孔。
图12 关闭肠系膜裂孔示意图
4. 食管-空肠吻合
在空肠游离端放置牵引缝合线并在缝合线附近打开空肠。将端端吻合（EEA）缝合器（不带砧座）放入空肠游离端管腔，选择距离游离缘约4-5 cm的位置，伸出EEA缝合器的柱并穿过空肠壁。在远端食管放置牵引缝合线并打开食管，将砧座放入远端食管中，用荷包缝合固定，接着将砧座放在圆形缝合器的柱上，使组织靠近，击发缝合器，放置一个圆形双环缝合钉，并伸出一个圆形刀片，在缝合钉环内切除空肠和食管的环（图13）。
图13 食管-空肠吻合操作示意图
最后，用GIA缝合器切除空肠的冗余部分（图14），形成端端食管-空肠吻合。
图14 空肠冗余部分切除示意图
器械使用
EEA缝合器的使用极大地简化了食管-空肠吻合操作，建议熟练掌握。
Roux肠袢长度
应使用40 cm至50 cm的Roux肠袢，以防止反流进入Roux肠袢而影响食管-空肠吻合口，减少并发症的发生。
通过以上对全胃切除术的详细介绍，希望能为普外科医生，尤其是医学生和新手医生提供有价值的参考，助力大家更好地掌握这一手术技术。在实际操作中，还需结合患者的具体情况和自身经验，确保手术安全顺利进行。
来源：普外有道