一、概述
视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一组自身免疫介导的、以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。主要临床特征:严重的视神经炎(opticneuritis，ON)和纵向延伸的长节段、横贯性脊髓炎(longitudinally extensive transversemyelitis, LETM)，是不同于多发性硬化(MS)的独立疾病。好发于青壮年，女性居多，复发率及致残率高；
病因主要与水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)相关
AQP4在星形胶质细胞及其终足上表达丰富，少突胶质细胞中无表达,AQP4抗原高表达于脑室旁区域.
二、发展
传统概念:病变仅局限于视神经及脊髓，后来研究发现非视神经和脊髓也有表现:多分布于室管膜周围 AQP4 高表达区域，如延髓极后区丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等，
2015年国际NMO诊断小组:取消NMO的单独定义，将NMO与NMOSD统一命名为NMOSD，是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病主要包括:
1、血清 AQP4-IgG 阳性伴有部分或初始 NMO 症状的患者(如:首发的长节段横断性脊髓炎LEMT、复发或双侧视神经炎)
2、发生于少数患者的大脑、间脑以及脑干病灶伴非典型NMO。
3、血清 AQP4-IgG 阳性伴有自身免疫性疾病的患者(如SLE或SS)
三、NMOSD的发病机理
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AQP4-IgG 在血脑屏障(BBB)通透性增加或损伤或通过胞饮作用穿过内皮细胞进入中枢神经系统;选择性与星形胶质细胞足突上的AQP4抗原结合(BBB由内皮细胞和星形胶质细胞足突等组成)。
2.抗原抗体结合致补体激活/AOP4水通道下调。
3.激活的补体增加血脑屏障的渗透性，导致白细胞浸润，尤其是中性和嗜酸性粒细胞。
4.白细胞脱粒导致星形细胞死亡。
5.趋化因子由白细胞和垂死的星形胶质细胞释放并吸引巨噬细胞，巨噬细胞产生促炎物质并吞噬髓磷脂
6.少突胶质细胞和神经元死亡。
诊断
核心临床特征
成人NMOSD的诊断标准(IPND，2015)
2、AQP4-IgG阴性或未知
a、在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件:至少1项核心临床症状:视神经炎(ON)、长节段横贯性脊髓炎(LETM)或极后区综合征；空间多发(2个或以上不同的临床特征)；满足MRI附加条件。
影像特征
AQP4-IgG阴性或未知所需的MRI表现:
1、急性视神经炎:(1)头颅:无异常或仅有非特异性白质病灶;(2)视神经:T2高信号病灶或有强化病灶范围累及>视神经总长的1/2，或累及视交叉;
急性脊髓炎:(1)相关的脊髓内病灶长度>3个椎体节段;(2)局灶性脊髓萎缩长度>3个椎体节段；
极后区综合征:延髓背侧/极后区病灶；
急性脑干综合征:脑干室管膜周围病灶；
1、NMOSD 临床与影像特征:视神经炎
多起病急，进展快，视力显著下降甚至失明，单眼发病/双眼同时发病/双眼相继发病；急性期:视神经肿胀，累及大于1/2长度的视神经，更易累及视神经颅内段，可延伸至视交叉，增强后轻度均匀强化。
慢性期:视神经萎缩，形成“轨道征”视神经内信号亦多变。
NMOSD:A.单侧视神经炎;B.急性期视神经强化;C.双侧视神经炎，病变节段>1/2;D.病变累及视交叉
典型的NMOSD视神经炎。轴位(a)和矢状位(b)T1WI+FS+C显示双侧视神经后部(箭)和视交叉(虚圈)强化。导水管周围及极后区亦见典型的强化表现(箭头):轴位T2WI示视交叉受累(虚线)
双侧视神经表现可不同，或环形强化，或靶样强化
现有技术应用T1Map技术发现患侧患侧的ADC值是和T1时间更高
NMOSD 临床与影像特征:急性脊髓炎
急性脊髓炎
多起病急、症状重，包括截瘫或四肢瘫、大小便障碍，常伴有根痛或Lhermitte 征，累及高位颈髓者可发生呼吸障碍；
多表现为长节段横贯性脊髓炎(LETM):病变累及长度>3个椎体节段，横断面病变超过50%的脊髓截面。
少见短节段横贯性脊髓炎(约15%):病灶长度<3个椎体节段(常仍大于MS典型脊髓病变的长度)，横断面累及范围通常>50%，灰质区最易受累
多累及颈胸段脊髓，颈髓的病变可向上延伸累及延髓，也可累及脊髓全程
主要累及脊髓中央管周围灰质及部分白质
亮点征:轴位T2WI较中央管周围区域更高信号的点状或小片状病灶，反映局部重度损害
急性期:脊髓肿胀，病灶呈斑点状或斑片状强化，常融合呈条片状，也可呈线状强化
恢复期:脊髓萎缩，不连续T2高信号，空洞形成，无强化
NMOSD:视神经脊髓炎谱系疾病:A-B:脊髓长节段损害;轴位呈中央型损害;C:脊髓长节段横贯性损害，急性期脊髓肿胀;D:急性期病变明显强化;E-F:慢性恢复期脊髓变细G:慢性恢复期病变间断不连续
典型的 NMOSD 脊髓受累：(a)矢状位T2WI显示LETM延伸至延髓极后区(箭头)；(b)轴位T2WI显示特征性中央灰质受累(箭头)；(c)轴位T2WI示斑点状高信号灶(d)轴位T1WI示相应病灶呈低信号；(e-0)急性 LETM 矢状位T1WIC示病灶呈斑片状强化(e)和凸透镜样强化（f）
约15%AQP4 血清阳性的NMOSD患者表现为短节段脊髓炎(<3个椎骨)(a)AQP4 血清阳性的NMOSD复发性脊髓炎患者，矢状位 T2WI(b)显示弥漫性脊髓萎缩，伴髓内不均匀 T2WI高信号.
NMOSD 临床与影像特征:极后区综合征(APS)
极后区位于延髓的背面、第四脑室的底部，APS:临床表现为无法用其他原因解释的顽固性呃逆和(或)恶心呕吐；MRI:延髓背侧为主，轴位主要累及最后区域，矢状位呈片状或线状T2高信号，可与颈髓病变相连，边界不清，一般无强化。
矢状位T2-FLAIR显示延髓背侧病变(A，箭)；矢状位T2WI(B)和T1WI增强(C)示与APS 相关的急性病变(箭)；轴位T2-FLAIR(D箭）和T1WI+C(E，箭头)示延髓背侧受累。
极后区综合征(APS)
NMOSD 临床与影像特征:急性脑干综合征
累及脑干被盖部、第四脑室及中脑导水管周围脑实质、桥小脑脚；临床表现:头晕、复视、面部感觉障碍、共济失调等症状，也可无明显临床表现；MRI:弥漫性病变，呈T2高信号，边界模糊，通常不强化。
第四脑室周围分布病灶
轴位 T2-FLAIR 显示累及脑桥(F)和中脑背侧(G)的室管膜周围病变(箭);矢状位 T2-FLAIR 显示第四脑室周围高信号(H，箭)
NMOSD 临床与影像特征:症状性睡眠发作或急性间脑综合征
间脑包括上丘脑、背侧丘脑、后丘脑、底丘脑和下丘脑，位于第三脑室两侧；临床表现:嗜睡、发作性睡病、体温调节异常、低钠血症，亦可无临床症候；MRI:丘脑、下丘脑、第三脑室及中脑导水管周围弥漫性病变，T2 高信号，边界不清。
NMOSD 临床与影像特征:症状性大脑综合征
NMOSD累及大脑常表现为意识水平下降、高级皮层功能减退或头痛等，亦可无临床症候；不符合经典MS影像特征，幕上病变多位于皮层下白质，呈弥漫云雾状，点状、泼墨状病变；胼胝体病变纵向可大于1/2全长，多弥漫，边界模糊 ;亦可见侧脑室室管膜表面的线状强化(环形和“开环样”强化少见) ;病变可沿锥体束走行，包括基底节、内囊后肢、大脑脚 ;少部分可为ADEM或TDLs表现，有轻度占位效应。
(a)皮质脊髓束病变累及内囊后肢和(b)中脑大脑脚，(c)沿锥体束的纵向走行病变
白质病变，右侧大脑脚、延髓病变，可见沿锥体束的纵向走行病变
(a)紧邻侧脑室的胼胝体病变，紧贴室管膜内衬(b)胼胝体”大理石花纹征”:位于胼胝体的大病灶伴水肿，病灶边缘信号较高，病灶核心可见低信号>NMOSD 胼胝体病灶特点是弥漫性和异质性T2高信号(c)胼胝体“拱桥征”:是胼胝体压部弥漫性分布的高信号病灶，病灶后部凹陷，类似拱桥审拱桥征是 NMOSD的一个特征性表现，其在NMOSD中的阳性率(57%)明显高于MS患者(27%)增强序列为异质增强伴边缘模糊更提示 NMOSD，而非 MS。
(a)大脑半球肿瘤样白质病变，泼墨征(Spilcd inksign):类似于溢出墨水样的广泛、融合的半球白质病变;泼墨征是 NMOSD的典型 MRI表现，可能与较高的抗体滴度有关(b)沿白质纤维束走行的长纺锤状或放射状病变。
NMOSD的典型增强模式：轴位T1WI+C:云状强化(a箭)和室管膜呈铅笔线样强化(b箭)；云状增强征(Cloud-like enhancementsign):边缘模糊的斑片状强化铅笔线征(Pencil-thin sign):T1+C示沿脑室(侧脑室、第三脑室或第四脑室和/或脑导水管)的室管膜表面的线样强化，可为连续性、局灶性或不连续性。
NMOSD 临床与影像特征 NMOSD的大脑典型受累情况上图:MR显示AQP4抗原分布区域(红线)下图:FLAIR显示相应病变，高信号病灶的分布符合AQP4 的分布区域，证实水通道蛋自在NMOSD的病理生理学作用。
影像特征：亮斑征：髓内病变，T2WI呈非常高信号的斑点状病灶，信号强度类似于或高于周围脑脊液信号强度但无流空效应。
2 例 AQP4 阳性 NMOSD，矢状位T2WI显示亮斑征和长节段脊髓病;T2WI轴位显示亮斑征.
病例1：女，49，反复肢体麻木伴视物模糊2年，右眼为著
抗AQP4-IgG抗体阳性“丙种球蛋白封闭抗体+大剂量激素冲击”治疗后症状缓解
病例2：女，51，头痛1周，右侧肢体无力伴麻木3天
