2024年12月28日下午，由广东省肝脏病学会主办、南方医科大学南方医院承办的广东省肝脏病学会消化道出血专业委员会学术年会，在广州市南湖假日酒店召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）应邀参会，学习并记录下“食管胃底静脉曲张出血诊治策略”部分内容，现总结归纳后分享如下。
一、肝硬化食管胃底静脉曲张出血诊治策略——广州医科大学附属第二医院消化内科主任杨涛教授。
1、食管胃底静脉张破裂出血是肝硬化最严重的并发症，约70%门脉高压患者会发生食管胃静脉曲张破裂出血，年发生率5-15%，1-2年内再发出血率约60-80%，6周内死亡率15-20%。对肝硬化患者进行内镜筛查，预防为先很重要。
2、食管胃静脉曲张出血的危险分层：1）LDRf分型：静脉曲张所在位置(L)、直径(D)与危险因素(Rf)。2）危险因素：Rf0 ：RC-，未见糜烂、血栓及活动出血。Rf1：RC+或HVPG>12mmHg，有近期出血的征象（择期内镜处理）；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血（需要即时进行内镜下治疗)。
3、食管静脉曲张内镜套扎、硬化剂注射、胃底组织胶注射是抢救肝硬化出血患者的有力手段，病人生命体征稳定后，宜尽快做内镜，治疗时尽量把床头摇高。
4、食管静脉曲张破裂出血套扎EVL要点：A.贲门上方小弯侧是出血最常见部位，
B.食管下段近贲门密集套扎。食管静脉曲张破裂出血EIS要点：曲张静脉内注射为主，每条血管（点）以10 ml左右为宜，一次总量一般不超过40 ml；还可用于套扎后再出血，套扎后剩余孤立血管。
5、胃静脉曲张GV 分型：GOV1：EV沿胃小弯延伸至贲门以下（75%）；GOV2：EV延伸至胃底（21%）；IGV1：孤立性胃静脉曲张、位于胃底（1.6%）；IGV2：孤立性胃静脉曲张位于胃体、胃窦和十二指肠（4.2%）。
6、GOV1急性出血与预防与食管静脉曲张（EV）的处理是类似；对于GOV2或IGV1型（孤立性的胃静脉曲张），多数主张硬化剂-组织胶-硬化剂三明治注射的方法。
7、内镜治疗效果不佳的危险因素：HBV未控制、肝脏肿瘤活动、门静脉血栓进展、药物持续对肝脏造成损伤、肾功能不全等。
8、其他治疗手段：EUS引导下食管胃曲张静脉精准断流术（EUS-SVD）。
9、TIPS 是药物和/或内镜治疗失败患者的抢救治疗措施：如Child-Pugh C（＜14 分）或B 级合并活动性出血的患者；三腔二囊管仍是紧急救命的“一根稻草”。
10、治疗进展：降低门脉血流：NSBBs、生长抑素及其类似物、血管加压素。肝窦内皮细胞（LSECs）是肝硬化门静脉高压发生的早期事件：他汀类药物。肝内微血栓在肝硬化门静脉高压中的作用：依诺肝素、利伐沙班。肠-肝轴稳态失衡是门静脉压力治疗新靶点：利福昔明、粪菌移植。
二、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）内镜治疗——东莞市人民医院消化内科陈桂权教授。
1、门静脉解剖：门脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾；门静脉系统位于两个毛细血管网之间；门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。
2、门脉高压症（PHT）：门静脉的血流回流受阻，引起门静脉系统压力增高。临床上表现有脾大、侧支循环开放、腹水等。
3、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）形成机制：1）食管胃离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大，受门静脉高压的影响也最早、最显著；2）食道、胃交界处食管静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤；3）恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血；是PHT最常见、最严重的并发症，EGVB极其凶猛，一般情况差，预后极差。20-50%肝硬化患者发生EGVB，首次出血死亡率20%，再次出血住院期间死亡率40-50%。
4、EGVB综合治疗包括药物、三腔二囊管、内镜、介入等手段，2023年1月-2024年6月我院EGVB 292例：胃镜治疗252例，死亡2例（0.7%）无胃镜治疗40例，死亡8例（20%）。
5、食管胃静脉曲张出血基本治疗原则：预防初次出血：一级预防（NSBB和EVL）；静脉曲张出血内镜治疗：硬化治疗（EIS)、套扎治疗 (EVL)、栓塞治疗、精准断流术（ESVD)；预防再次出血：二级预防(防治出血、消除曲张静脉）。
6、EIS治疗的机理：
7、EIS注射方法：1）无辅助内镜下注射，可使用透明帽协助操作；2）以静脉内注射为主，静脉旁注射为辅；3）在食管下段进行注射，紧急状态下其他部位注射；4）食管静脉曲张出血时在出血点或溃疡的肛侧血管内注射；5）胃或十二指肠等静脉的出血可在出血点口侧血管内注射。6）研发带侧孔透明帽，以便固定曲张静脉，进行精准出针注射硬化治疗。
8、EIS注射注射剂量和间隔：单支初治血管：10ml左右；单次总量30-50ml；复治单支血管依次减量；遇有复合治疗方法时，依照残留血管的直径与长短决定注射剂量。间隔5-10天，以7天为宜。
9、EIS注射技巧：进针：注射针平面于血管的夹角选择30-45度为最佳，但可以根据血管形态及操作的具体情况选择进针点，保证注射针先端悬针在血管内。退针：注射完后可退针、外鞘管适当压迫片刻。
10、EIL：简单易学、出血少、曲张静脉消除效果好；瘢痕浅小，无深大溃疡；共识指南：套扎术优于硬化术；建议能套扎、尽可能套扎；过于粗大血管或过于细小的血管，可以选择硬化。
11、EIL方法：1）镜端安装套扎器，不同规格型号套扎器按说明书安装。2）将套扎器透明帽口对准曲张静脉，适当吸气、把曲张静脉吸入帽内, 释放橡皮圈。轻送气，释放静脉套扎形成的静脉团。3）选择第二条曲张静脉进行套扎，可连续套扎5～6处曲张静脉。
13、孤立静脉球：钛夹限流法要点：为阻断胃-肾分流道，减少异位栓塞可能，先予钛夹阻断曲张静脉血流,再于钛夹两端曲张静脉内多点注射适量硬化剂，情况许可时留针、适当延时、再注射组织胶。一个多中心RCT治疗62例患者(IGV1)，GV直径范围1.0-5.0cm，分流道直径范围5.0-12.6mm; 术中组织胶平均用量3.82ml，平均注射3点；术后随访6-24月,未见异位栓塞发生。
14、内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（ESVD)：北京地坛医院李坪主任提出，治疗理念：四大分型、胃找来源、由远及近、精准治疗。临床意义：1）强调食管胃曲张静脉的连通性，争取在胃腔完成大部分治疗，断来源支、空间大。2）主张对可疑曲张静脉进行穿刺探查（对EGV内镜治疗的普及治疗意义重大）。3）加入少许美兰进行示踪（天女散花），明确治疗的有效性和范围。
15、内镜下食管胃静脉曲张钛夹的应用：没有止不住的出血，可以钛夹夹闭破口后硬化治疗。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2024–12–28至2025–06-26日整理。感谢杨涛教授、陈桂权教授协助审稿，摘录内容不全，谨供各位老师参考，摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
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