根治性放（化）疗
大体肿瘤靶区（gross target volume，GTV）：包括原发肿瘤（GTVp）及转移淋巴结（GTVn）。GTVp为可见的食管病灶，应综合多种影像学[食管造影、增强CT、MRI和（或）PET-CT]和内镜[电子上消化道内镜和（或）腔内超声]结果确定
GTVn为可见的转移淋巴结，指CT、超声和（或）MRI显示的短径≥10 mm（食管旁、气管食管沟≥5 mm）的淋巴结，或PET-CT显示标准摄取值（standard uptake value，SUV）高（炎性淋巴结除外），或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者，也作为GTVn。
临床靶区（clinical target volume，CTV）：根治性放化疗推荐累及野照射。累及野照射时，CTVp定义为GTVp前后、左右方向均外放5~6 mm，上下方向各外放30 mm；CTVn定义为GTVn所在的淋巴结区（外放后将解剖屏障包括在内时需做调整）。选择性淋巴结照射时，除食管原发病灶和转移淋巴结区外，尚需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，以下可供参考（淋巴结引流区分组参照日本JES 12 th标准）。
颈段：双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec；
胸上段：双侧101、双侧104、105、106、部分108组；
胸中段：双侧101、双侧104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7组；
胸下段：107、108、110、腹部1、2、3、7组；
上段跨中段：双侧101、双侧104、105、106、107、108组；
中段跨上段：105、106、107、108、部分110组；
中段跨下段：部分105、部分106、107、108、110、腹部1、2、3、7组；
下段跨中段：107、108、110、腹部1、2、3、7组。
内靶区（internal target volume，ITV）：根据四维CT等测定肿瘤运动情况而确定。
计划靶区（planning target volume，PTV）：在ITV（CTV）各方向外放5 mm，纵向外放可至8 mm（实际外放根据各中心质控数据自行决定）。
一般选择性淋巴结照射首程给予预防剂量之后需重复定位。若无新发病灶，则后续仅做累及野照射，至根治量。目前研究证明临床N 0期患者从选择性淋巴结照射获益更多。
放疗剂量
根治性同步放化疗：推荐剂量50~50.4 Gy，常规分割。也有需加量至60 Gy才能获益者，尤其是累及野照射时，但需注意高剂量所致不良反应有可能会抵消获益。颈段食管癌有可能从≥60 Gy的照射剂量中获益
根治性放化疗方案
放（化）疗后疗效评估
放疗后疗效评估手段包括以下几方面。①食管造影：采用万钧教授提出的食管癌放疗近期疗效评价标准，根据食管病变处充盈缺损、溃疡以及狭窄程度来评估原发病灶缓解情况 。②CT检查：主要通过比较放化疗前后肿瘤长度、食管壁最大厚度、大体肿瘤体积以及淋巴结体积等参数的变化评价疗效 。③上消化道内镜或超声内镜：食管壁厚度<5 mm、黏膜活检阴性可以判断肿瘤完全缓解，但敏感性仅为50%；超声内镜下活检发现残留肿瘤的敏感性为75%；超声内镜下细针穿刺活检可提高淋巴结完全缓解的判断准确性；经内镜下病理活检综合分析肿瘤残存和肿瘤间质浸润性淋巴细胞面积有助于放化疗疗效的评估 。④MRI：放疗前后表观扩散系数（ADC）值的变化对放疗疗效有预测作用 。⑤PET-CT：放疗前后SUV值的变化可评估疗效及预测预后（以上影像学评估标准见 附录6 ）。⑥新辅助治疗后病理学评估采用美国病理学会（CAP）/NCCN标准（见 附录7 ） 。
新辅助放化疗后疗效评估：超声内镜下单点深度活检或细针穿刺可检测出局部残余病灶；食管造影可观察食管黏膜的变化，CT或MRI可评估原发灶及转移淋巴结的退缩情况，PET-CT除可评估原发灶及转移淋巴结的退缩情况外，对远处转移的判定也有明显优势
食管癌根治性放疗IFI(累及野） /新辅助放疗靶区参考图
胸上段食管癌
胸中段食管癌
胸下段食管癌
食管癌根治性放疗ENI （淋巴引流区预防照射）靶区参考图
胸上段食管癌：101,104,105,106,部分108组
胸中段食管癌：部分105,106,107,108,
部分110,腹部1,2,3,7组
胸下段食管癌：107,108,110,腹部1,2,3,7组
食管癌术后放疗靶区勾画
术后辅助放疗患者选择
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南不推荐食管鳞癌根治术后R0切除患者辅助治疗，但根据国际上特别是国内大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究和大样本病例的回顾性分析结果，对于淋巴结阳性和（或）pT 3-4aN0期食管癌推荐行术后放疗或放化疗，高危pT2N0期腺癌推荐术后化疗。
术后放疗靶区包括范围
术后放疗CTV：双侧锁骨上区及上纵隔区，即104、105、106、107组。如果下段食管癌且淋巴结转移≥3枚，采用单一放疗时，建议包括以下淋巴结区：104、105、106、107及腹部1、2、3、7组。如果为胸上段食管癌或上切缘≤3 cm者，建议包括吻合口（2B类证据）
术后放疗剂量
R1/R2术后辅助放疗50~60 Gy，常规分割。辅助同步放化疗50~50.4 Gy。R0术后辅助放（化）疗45~50.4 Gy，常规分割
术后化疗/放化疗方案
术后放疗靶区示意图
危及器官勾画：主要包括脊髓、双肺、心脏、肝脏、气管、主支气管、胃，其受量推荐
放疗计划设计和优化
食管癌放疗推荐采用调强、三维适形技术。固定野调强建议采用6 MV X线，一般设5~7个射野，尽量避开穿射两侧肩部；旋转调强一般采用6 MV X线，2个弧等中心共面照射，为降低肺受量特别是低剂量照射体积，建议采用2个非全弧，即避免横向穿射肺组织；螺旋断层调强可以在靶区层面通过设置屏蔽角度的方式，避免射线从肺两侧横向穿射。适形放疗一般采用6~10 MV X线，以4~5野为宜，前后野权重为主以减少肺受量，侧野避开脊髓。
适形计划射野遵循以下4个原则：①从入射平面到靶区中心距离短；②避开危及器官；③射野边平行于靶区横断面的最长边；④与相邻射野夹角一般不小于40°（补量小野除外）。另外，射野等中心点一般放置在肿瘤中心处，可考虑实际照射摆位情况进行微调。颈段及胸上段食管癌（见 图11 ）：颈段、胸廓入口处、胸上段食管由于其所在身体部位厚度差异大，食管位置距体表深度不一，如果解剖位置较深的靶区剂量不够，可增加1个补量小野。胸中、下段食管癌（见 图12 ）：分前后左右4个野或在4个野的基础上再加一个整体适形野，即如 图12A 中所示的前、后、左前、左后、右前5个野（其中至少有2个射野完全避开脊髓）；对于术后放疗的患者设野时应尽量避免穿过胸腔胃，如果无法避免，则应尽量减少穿过胸腔胃射野的权重。调强设野方案：颈段、胸上段食管癌推荐采用等角度分布，胸中、下段食管癌以减少肺照射体积为原则，推荐采用沿体中线两侧蝴蝶形布野，权重平均分配。
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文献来源
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中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会. 中国食管癌放射治疗指南（2024年版）. 国际肿瘤学杂志，2025，52(01):3-22. DOI:10.3760/cma.j.cn371439-20250103-00002
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