生发基质出血（Germinal Matrix Hemorrhage）

术语

缩写

  • 生发基质出血（GMH）

同义词

  • 4级GMH = 脑室旁出血性梗死（PHI）
  • 小脑GMH = 外颗粒层出血
  • 生发基质 = 脑室区 + 脑室旁区（SVZ）

定义

  • 生发基质
    • 神经干细胞
    • 限制性神经祖细胞
    • 室管膜细胞
    • 迁移前/迁移中神经元与胶质细胞
    • 动态变化（时空差异性）
    • 高血管密度的神经管衍生结构
    • 含多种细胞类型：

影像学表现

一般特征

  • 最佳诊断线索
    • ±脑室内出血（IVH）
    • ±脉络丛出血（常伴GMH+IVH）
    • ±脑室扩大
    • ±脑室旁出血性梗死（PHI）
    • 大脑GMH
      ：室管膜下出血（多累及尾状核丘脑沟）
    • 小脑GMH
      ：小脑表面出血
  • 部位
    • 大脑GMH
      ：侧脑室壁生发基质出血（尾状核丘脑沟最常见）
    • 小脑GMH
      ：小脑半球及蚓部表面生发基质出血
    • PHI
      ：尾状核丘脑沟静脉分布区的脑室旁白质出血
  • 大小
    ：可变

CT表现

  • 平扫CT（NECT）
    ：血凝块呈高密度

MRI表现

  • T1WI
    • 血肿初期呈等信号 → 3天后转高信号
  • T2WI
    • 血肿呈低信号（超急性期T2高信号因MRI延迟>12小时难以捕捉）
    • 进展期：中央高信号 + 低信号边缘
  • T2* GRE
    ：磁敏感伪影（’Blooming效应’）
  • DWI
    • 信号不定（低T2信号降低亮度，低ADC信号增加亮度）
    • ADC值降低（血凝块形成）

超声表现

  • 灰阶超声
    • 室管膜下高回声团块（尾状核丘脑沟典型部位）
    • ±脑室内高回声 ± 脑室扩大
  • 彩色多普勒
    • 区分血管性脉络丛与无血管性出血灶

影像学建议

  • 最佳检查工具
    • 超声
      为首选（敏感性高但特异性低，依赖操作者）
    • MRI
      最敏感特异（需权衡转运风险）
  • 操作建议
    • 超声：高频探头，多焦点扫描

鉴别诊断

疾病 鉴别要点
深静脉血栓伴出血
孕周＞34周；尾状核丘脑沟出血（终末静脉与脉络膜静脉汇合处）
动脉性缺血性梗死
无血凝块；动脉血管分布区
孤立脉络丛出血
脑室壁无血凝块
孤立脑室内出血
孕周＞34周；脑室壁无血凝块
早产儿白质损伤
累及脑室旁及深部白质；磁敏感序列无’Blooming效应’
脑室炎
磁共振无血凝块证据

病理学

一般特征

  • 病因
    • 脑血流动力学紊乱（容量快速扩张、高碳酸血症、血红蛋白/血糖↑、缺氧缺血事件）
    • 脑静脉压升高（分娩、心衰、正压通气等）
    • 凝血障碍 & 毛细血管脆性增加
    • 血管支撑缺陷 & 纤溶活性增强
    • 缺氧缺血性损伤
    • GMH
      ：生发基质毛细血管破裂（多因素作用）
    • PHI
      生发基质出血（Germinal Matrix Hemorrhage）​
      ：GMH±IVH压迫终末静脉 → 静脉性出血性梗死
  • 伴发异常
    • 脑积水
    • 脑室旁白质软化（GMH+IVH高关联）
    • 选择性神经元坏死（桥脑＞丘脑/基底节/海马）

分级系统（基于头超）

Papile分级 Volpe分级
1级：GMH（典型位于尾状核丘脑沟） 1级：GMH+IVH（旁矢状面脑室面积占比＜10%）
2级：GMH+IVH 2级：GMH+IVH（脑室面积占比10-50%）
3级：GMH+IVH+脑室扩大 3级：GMH+IVH（脑室面积占比＞50%）
4级：GMH+IVH+脑实质扩展 PHI：脑室旁高回声（提示出血性梗死）

大体病理特征

  • GMH起源于室管膜下生发基质
  • PHI = 静脉性出血性梗死

镜下特征

  • 生发基质厚度动态变化：
    • 孕23-24周：2.54 ± 0.56 mm
    • 孕29-30周：1.73 ± 0.71 mm
    • 孕35-36周：0.50 ± 0.26 mm
  • 出血灶位于内皮衬覆血管（类毛细血管-小静脉）
  • ±闭塞性蛛网膜炎（继发于IVH蔓延至蛛网膜下腔）

临床要点

临床表现

  • 症状模式
    ：隐匿型 ＞ 波动型 ＞ 突发型
    • 波动型
      （数小时-数天）：意识改变、肌张力↓、眼球运动异常、呼吸异常
    • 突发型
      （数分钟-小时）：昏迷、瞳孔固定/散大、呼吸暂停、惊厥、去脑强直
  • 最常见表现
    ：早产儿（机械通气治疗呼吸窘迫综合征）
  • 其他征象
    ：血细胞比容↓

人群特征

  • 高发人群
    ：早产儿（孕周＜32周，体重＜1500g）
  • 孕周＞34周罕见，可宫内发生

自然史与预后

  • 病程特点
    • 90%出血发生于≤3日内，5日内达最大范围
    • ＞20周生发基质分化为少突胶质细胞与星形细胞 → 血凝块破坏SVZ细胞及少突胶质前体细胞
  • 短期预后

    分级 死亡率 脑积水风险
    1-2级
    ＜15%
    ＜15%
    3级
    ＜35%
    ＞75%
    PHI
    ≤45%
    ＞80%
  • 长期后遗症风险
    ：1级（15%）→ 2级（25%）→ 3级（50%）→ PHI（75%）

治疗

  • 支持治疗（继发脑积水罕见需分流术）
  • 当前重点：预防

(左图) 冠状病理切片示左生发基质出血伴脑室内出血及双侧额颞叶PHI；血凝块沿髓静脉向外延伸。(右图) 早产儿矢状面经囟超声：尾状核丘脑沟高回声灶（1级GMH），无脑室内扩散。

(左图) 早产儿轴位T2-MR示左生发基质出血及右脑室旁出血（羊水过少史，2级GMH）。(右图) 同例轴位SWI-MR示左生发基质及脑室内出血磁敏感伪影（’Blooming效应’）。

(左图) 冠状超声示双侧尾状核丘脑沟高回声（GMH），伴脑室内出血及侧脑室扩大（3级GMH）。(右图) 早产儿轴位T1WI-MR示双侧巨大生发基质出血及右侧脑室混合信号血凝块（3级GMH）。

(左图) 23周胎儿冠状T2-HASTE-MR：左小脑半球内下表面低信号（小脑GMH）。
(右图) 33周早产儿冠状T2-HASTE-MR：双侧GMH伴脑室扩大，右GMH延伸至额叶伴周围水肿（4级GMH）。

(左图) 冠状经囟超声：右尾状核丘脑沟小GMH；左侧GMH被脑室内出血及高回声PHI掩盖。(右图) 同例轴位T2WI-MR：脑室内出血及PHI区髓静脉血栓呈放射状低信号。