本文讨论的问题:
1.何时查头CT，进一步检查怎么选择?
2.脑出血分类?不同原因脑出血的血肿部位、形状特点?
3.不同原因脑出血做什么检查?
4.脑出血不同时期的MR特点?
5.脑出血血压如何管理?
6.脑出血降颅内压?
7.脑出血和抗凝药/抗板药?
8.脑出血其他管理:体温、血糖、抽搐等?
9.脑出血血肿扩大/再发风险的判断?
10.脑出血何时必须手术?
1.关于头CT?
a.平扫什么时候做?
出现卒中症状，快速行CT；
无外伤病史，诊断自发性脑出血/脑室出血，24小时内复查，10天复查无进展进入稳定期，可康复治疗；
出现意识障碍，动态复查CT（看血肿扩大和脑疝风险）。
b.什么情况下进一步做CTA?
＜70岁的脑叶出血，＜45岁的幕下/深部出血，45-70岁无高血压病史的幕下/深部出血
PS:＞45岁的幕下/深部的自发出血（如基底节、丘脑、脑干）通常与高血压有关。如果不是都考虑别的原因，需行进一步检查，以下是解释:
＜70岁脑叶出血:排除外伤的脑叶出血，一般不是高血压引起；
＜45岁的幕下/深部出血:年轻人脑出血一般不是高血压引起；
45-70岁无高血压病史的幕下/深部出血:无高血压，考虑其他原因；
＞70岁的高龄患者脑叶出血一般是淀粉样血管病引起，建议做SWI，一般不由其他血管病变引起，所以没建议做CTA。
CTA看大血管，如阴性进一步做MRI增强/DSA。
2.关于脑出血分类?
a.按病因:
高血压；脑淀粉样血管病；脑A-V畸形；海绵状血管瘤；脑动脉瘤；凝血功能障碍；肿瘤卒中（瘤性出血）；烟雾病；静脉窦血栓继发出血。
b.原发/继发:
原发脑出血指的是高血压/淀粉样血管病/不明原因导致的脑出血，占80％；其他有明确原因的称为继发性。
c.按部位:
①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。
PS:丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。
d.不同原因脑出血的部位:
脑出血最常见是高血压脑出血，它是排除性诊断，诊断主要结合高血压病史和出血部位。高血压典型的出血部位是深部/幕下:基底核区、丘脑、脑室、脑干、小脑半球等。
淀粉样血管病的出血部位一般是单个脑叶、皮质或皮质下出血； 常合并局限的(1~3个脑沟)或散在的脑浅表铁沉积；年龄≥55岁；再发出血风险高。
4.脑出血的演变，MR上不同时期特点
5.强化降压:
用药首选乌拉地尔（亚宁定）/尼卡地平（佩尔），禁用硝普钠（会升颅压）
血压管理简单说:
一般的高血压脑出血，如无心肾功能不全，要求2h内开始降压，并在1h内降至目标值140mmHg，并维持在130-150mmHg。
但如果血压过高，＞220mmHg可以更积极，1小时内降至160-180mmHg，后维持140-160mmHg。
如果体积大、出血严重、需要手术，分情况讨论:如GCS≤8分/瞳孔不等大，考虑高颅压/脑疝，先降颅压，避免强化降压。如无脑疝表现，1h内将至160-180mmHg就行（高颅压影响脑灌注，血压太低可能脑梗死）。
6.降颅内压:
如果头CT/临床表现有颅高压表现，给予降颅压:抬高床头30°
甘露醇。
PS:
高颅压临床表现:
头疼恶心呕吐、视乳头水肿、意识障碍、瞳孔不等大、cushing反应（颅高压危象:收缩压↑心率↓呼吸不规则。
高颅压头CT表现:
直接征象:中线偏移；基底池消失；脑室受压；脑沟脑回消失。
间接征象:脑室扩张/梗阻性脑积水，血肿周围水肿带（24h出现）。
留个坑:颅高压、占位效应、正常压力脑积水、脑萎缩的影像表现
7.脑出血和抗凝药/抗板药?
如果长期口服抗板药/抗凝药，立即停药，进入稳定期（脑出血7-10天后）再评估是否恢复，何时复用均无定论。
如果怀疑是凝血异常导致的脑出血，使用逆转药物。
抗板药逆转:如血小板功能低下/血肿扩大，输血小板。PS:测血小板功能:血栓弹力图。
抗凝药逆转:
华法林→补充维生素K；输凝血因子（PCC，凝血酶原复合物）
肝素→鱼精蛋白中和；输凝血因子
新型抗凝药→2h内活性炭；血液透析；第8因子旁路活性抑制剂。
补充:脑出血不推荐止血治疗，有脑梗风险。
8.其他管理
血糖:避免低血糖/高血糖，血糖建议7.7-10.0。
体温:中枢性高热是正常的，将至正常。
制动，护胃，预防感染，预防下肢血栓等。
如脑叶出血出现痫性发作/脑电图有异常放电，用抗癫痫药。
9.脑出血血肿扩大是什么，什么影像指征提示再发风险大?
早期血肿扩大定义为：24 h内血肿体积比首次CT血肿体积增加33%或≥12.5 ml。
19%～38%的脑出血患者可出现早期（24h内）血肿扩大，提示预后不良。
除了直观地测量血肿体积的变化，单次头CT也可以通过一些征象预测脑出血血肿扩大的风险，提示不良预后。这些征象可在发病早期（＜6小时）识别，帮助筛选需要强化降压、止血或手术的患者，它们包括CT平扫血肿不稳定的密度特征（密度不均匀、漩涡征、低密度征、黑洞征和液平面征）和形态特征（不规则、岛征、卫星征、CTA原始图像的点征），可预测脑出血后血肿扩大。
PS:密度特征的机制是血肿内存在活动性出血，导致新旧出血之间的密度不均。例如:漩涡征可能是由于动脉活动性出血涌入血肿腔的血凝块而形成，液平面征是由于渗血持续产生导致血液未凝固并分层而形成。
形态特征大都与小微血管破裂出血有关，预示着血管内皮损伤、凝血功能障碍。例如岛征、卫星征代表小血管的出血，也意味着凝血系统异常、血肿扩大可能性大。
文章导航:上述征象的定义、影像示意图可以看这篇推文→→→→神经影像：CT上出现这些征象，警惕脑血肿扩大
此外，下述因素也预示着脑出血复发风险高:高龄；血压控制不稳；首次出血在脑叶；MR可见脑叶微出血/弥漫性皮质表面铁沉积。
10.脑出血什么情况意味着要手术治疗?
a.幕上出血的患者出现病情恶化（GCS评分≤8分，意识障碍至昏迷/叫不醒了、瞳孔不等大），或者CT影像出现:中线偏移＞5mm血肿量＞20（功能区）-30（非功能区）ml。
术式:血肿清除去骨瓣减压
b.幕下小脑出血的患者CT体积＞6-10ml/直径＞3cm，且出现脑干受压表现加重（演变:共济失调、眩晕、复视→意识障碍、瞳孔改变→昏迷、呼吸改变）/影像学示 梗阻性脑积水（四脑室受压）。
术式:血肿清除后颅窝减压（脑干出血不手术）
c.脑室出血进展至脑室铸形、梗阻性脑积水。
术式:脑室外引流，铸形可能需要结合脑室灌注溶栓
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