王住院医师病例汇报与初步分析
各位老师，今天汇报的病例是一位65岁黑人女性，因“进行性舌肥大4年，伴构音障碍、吞咽困难”就诊。患者2017年5月起出现唱歌和发音困难，随后发现舌体逐渐增大，言语功能持续恶化，吞咽固体食物时呛咳。2018年7月在外院行部分舌切除术，术后症状改善，但2022年8月舌组织再次生长，症状复发。
既往有慢性阻塞性肺疾病史，无肢体肌肉无力或呼吸系统症状加重表现。
神经系统检查可见舌肥大、构音障碍和舌运动障碍，无其他异常。增强CT矢状位显示舌组织增大，无强化，呈低密度；常规检查可见明显增大的舌头。舌部手术标本病理提示舌纤维脂肪替代。
我的初步困惑在于：
1.患者孤立性巨舌进展4年，术后复发，结合病理的纤维脂肪替代，可能的病因范围较广，如何结合症状和检查逐步缩小方向？
2.淀粉样变性、肿瘤、内分泌疾病被列为重点怀疑对象，但具体如何通过进一步检查鉴别？
张主治医师诊断思路与鉴别诊断分析
小王的病例汇报很详细，针对这个孤立性进行性巨舌病例，诊断思路需要分层次逐步细化：
第一步：明确巨舌性质——真性还是假性
假性巨舌是舌头大小正常但相对周围结构（如小颌畸形）显得大，而该患者CT和查体均提示舌体本身弥漫性增大，符合真性巨舌，可排除假性巨舌的可能。
第二步：按真性巨舌病因分类排查
真性巨舌分为先天性和获得性，先天性多与综合征（如贝-威综合征）或非综合征型（如黏多糖贮积症）相关，多在幼年发病，且常伴畸形特征。但患者65岁起病，无畸形表现，可排除先天性病因（占巨舌病例的48.1%）。
第三步：聚焦获得性病因的逐项鉴别
1.肿瘤性病因：鳞状细胞癌等恶性肿瘤多伴局部浸润、病程短，而患者病程4年且无浸润，更倾向良性肿瘤（如脂肪瘤），但影像学和活检已排除侵袭性肿块，故肿瘤可能性降低。
2.淀粉样变性：占舌肥大病例的13.7%，尤其是AL型，常为成人巨舌主要病因。但患者无淀粉样变性常见的胃肠道或周围神经症状，暂不支持。
3.内分泌疾病：肢端肥大症可致舌肥大，但患者无面部特征或肢端增大；甲状腺功能减退也可引发，需进一步检查激素水平，但患者目前无相关表现。
4.代谢性疾病：黏多糖贮积症等多伴脂肪替代，但多为幼年发病；晚发型庞贝病虽罕见以巨舌为首发，但患者存在舌纤维脂肪替代，且成年起病，需警惕。
5.药物或感染：患者无ACE抑制剂用药史，无结核病、真菌感染等感染证据，可排除。
第四步：锁定关键线索——脂肪替代与呼吸功能
患者舌部病理的纤维脂肪替代、成年起病、呼吸肌无力（肺功能提示限制性通气障碍），均指向代谢性肌病。结合“无法解释的肌肉酶升高”，需优先排查晚发型庞贝病，通过基因检测和GAA酶活性测定明确。
鉴于患者存在舌肥大、无法解释的肌肉酶升高以及成年起病的呼吸肌无力，我们进行了基因检测以排查庞贝病。下一代测序结果显示存在 2 种致病性的酸性α-葡萄糖苷 酶(GAA)变异(c.-32-13T>G 和 c.258dup)，干血斑检测显示 GAA 酶活性水 平较低(0.38μmol/L/h;正常范围 2.10-29μmol/L/h)，确诊为晚发型庞贝病 (LOPD)。
闫博总结
从诊断方面来看，该患者孤立性巨舌，在排除常见的甲状腺功能减退及明显的肿瘤性病变后，需重点考虑一些相对罕见的病因。在鉴别诊断要点上，除了张主治医师提到的，对于血管神经性水肿导致的巨舌，一般会有明确的过敏史及其他部位水肿表现，该患者无相关情况，可基本排除。而对于一些遗传性疾病导致的巨舌，如唐氏综合征等，患者年龄及既往史均不符合，也可排除。
从治疗进展方面来看，如果最终确诊为淀粉样变巨舌，目前除了针对原发病的治疗，对于巨舌症状，在一些小型研究中探索了使用新型的抗淀粉样蛋白药物，部分患者舌体增大情况有所改善，但仍处于临床试验阶段。对于淋巴管瘤或神经纤维瘤导致的巨舌，传统治疗以手术切除为主，但手术风险较大，可能影响舌的功能。
近年来，有研究尝试使用介入治疗或靶向药物治疗，在部分患者中取得了一定效果，但同样还需要更多的临床研究来验证其有效性和安全性。
对于原发性巨舌，目前主要是对症支持治疗，如言语训练等改善患者的生活质量。总之，针对这类以孤立性巨舌为表现的患者，我们需要全面评估，结合最新的医学研究进展，为患者制定个体化的诊疗方案。