某男，42岁，自幼视物模糊，渐进性行走不稳5年，言语不清2年。
病史：家属诉患者自幼视物模糊，注意力不集中，未子重视及系统诊治。10年前因视物模糊加重行白内障切除术；5年前无明显诱因出现渐进性行走不稳，有前冲感，上坡时易倒，平地行走尚可。2年前，牙齿部分脱落，逐渐出现言语不清，时有饮水呛咳，无吞困难，无肢体麻木无力等不适。病程中有慢性腹泻，小便次数多，体重较病前减轻10Kg。门诊看过以“痉挛性瘫痪”收住院。
查体：内科：双侧弓形足，双小腿跟腱后上方明显条形板状块物。余无明显异常。神经科：神清，言语不清，理解力、判断力、定向力较差，注意力不集中。双侧瞳孔等大，眼球外展受限，左侧为著。四肢肌力4+级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射正常，双上肢霍夫曼征阳性，双下肢巴氏征阳性。右侧肢体针刺痛觉减退，双侧指鼻试验欠稳准，闭目难立征阳性，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。
既往有慢性腹泻，白内障手术史。学习困难、注意力不集中。无家族史。
辅助检查
超声：双侧小腿跖肌、跟腱低回声，脑腱黄瘤可能。小腿X线检查：小腿部异常。如下图。
影像学检查如下图
病理：纤维化胆固醇结晶，伴炎性细胞浸润，可见多核巨细胞反应。
基于以上临床信息，诊断不难，我们考虑：脑腱黄瘤病（CTX）。
鉴别是必要的，如NBIA、Fahr病/综合征、甲硝唑脑病、线粒体疾病（Leigh病/MELAS）、缺氧缺血性脑病、感染/免疫性疾病、其他遗传性脑白质病、SCA等。
基因检测结果如下。
患者c.373_379del(p.Pro125Glyfs*16)是CYP27A1基因编码区非三倍数碱基缺失导致的移码变异；c.1421G>A(p.Arg474Gln)变异为CYP27A1基因编码区错义变异。综合判断患者CYP27A1基因为复合杂合变异，符合隐性遗传模式，为致病性变异。
最后诊断
概念：CTX是一种罕见的AR遗传代谢性疾病，由CYP27A1基因突变导致固醇27-羟化酶缺陷，引起胆汁酸合成障碍及胆固醇代谢异常，导致胆甾烷醇和胆固醇在脑、肌腱等多器官沉积。
病因与发病机制：CYP27A1基因位于2q33，突变导致固醇27-羟化酶活性降低，胆汁酸（如鹅脱氧胆酸）合成减少，前体物质胆甾烷醇堆积而致病。病理特征：CNS（小脑齿状核、皮质脊髓束）、肌腱（跟腱黄瘤）、晶状体（白内障）及血管壁胆甾烷醇沉积，导致神经系统变性和相关器官功能障碍。
临床表现：具有一定异质性，但核心症状相似。
神经系统症状
神经系统相关运动障碍：痉挛性瘫痪（锥体束受损）、小脑性共济失调（步态不稳、构音障碍）、肌张力障碍及帕金森综合征（晚期）。
认知与精神症状：智力减退、痴呆、精神行为异常（如幻觉、抑郁）。
周围神经病：感觉异常、肌肉萎缩，电生理显示脱髓鞘或轴索损害。
非神经系统症状
眼部：青少年白内障（75%患者在10岁前出现），可伴视神经萎缩。
肌腱黄瘤：跟腱最常见，也可累及髌腱、肘部，表现为结节样增厚。
其他：慢性腹泻、早发动脉硬化、骨质疏松。