本文将借一个老年低位肱骨髁间骨折病例的诊疗过程来详细回顾肱骨髁间骨折的诊断、分型及治疗。以下是病例情况简介：患者女，70岁，摔伤致肘部肿痛。
肱骨髁间骨折（intercondylar fracture of humerus）指内外髁上2cm处及内外髁部骨折，是肘部严重的关节内骨折，骨折线波及关节面。
肱骨髁部前有冠状突，后有鹰嘴窝，下端内侧的肱骨滑车内、外两端较粗，中段较细。肱骨小头与肱骨滑车之间有一纵沟，该处为肱骨下端的薄弱环节，遭受暴力时可发生纵行劈裂。
肱骨髁间部为松质骨，局部血运丰富，骨折容易愈合，但伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重，局部皮肤常易产生张力性水泡，同时骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗要求较高，而且以后易出现创伤性关节炎或遗留肘关节活动功能障碍。多发生于成人。
一、症状和体征
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伤后肘部疼痛、肿胀严重，有皮下瘀斑，肘关节呈半屈曲位、鹰嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位时肘后三点关系发生变化，肘关节屈伸活动严重障碍。
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局部压痛明显，可扪及骨擦音、异常活动。内外髁部及髁上均有压痛，纵轴叩击痛（+），触之有骨擦音及异常活动。合并血管、神经损伤者，有桡动脉搏动减弱、消失，腕、手部皮肤温度颜色改变和感觉、运动功能丧失。
二、放射学检查
正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。
三、鉴别诊断：
肱骨髁间骨折与肱骨髁上骨折相鉴别：
伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，有同样畸形，局部均有压痛，移位骨折有骨擦音及异常活动。但肱骨间骨折肘后三角关系改变，压痛范围更加广泛，肱骨髁上骨折肘后三角关系正常。影像检查肱骨髁间骨折波及关节面，关节面破坏，肱骨髁上骨折未波及关节面。
肱骨髁间骨折与肘关节脱位相鉴别：
伤后两者均有肘部肿胀瘀斑，肘后三角关系改变。肱骨髁间骨折骨擦音及异常活动，肘关节脱位呈弹性固定。影像上可作出明确诊断。
一、肱骨髁间骨折的Riseborough分型
二、肱骨远端骨折的Muller AO分型
三、肱骨髁间骨折的Mehne分型
四、双柱骨折：Jupiter分型
通常情况下，另外一侧骨折块相对完整或尚有一定复位标志。此时，不必遵循先复位固定髁间骨折再髁上骨折的常规手术方式，需要充分利用相对完整一侧的复位标志，尽量将其和髁上主骨折端解剖复位，使一侧柱得以复位和稳定，再以此为标志和模板进一步复位或重建另一侧髁，继而稳定另一侧柱。由于一侧髁及关节面呈严重粉碎性骨折或有缺损，在手术计划和准备时要注意髂骨供区准备。
常发生于老年患者或骨质疏松严重者，髁间滑车关节面严重粉碎性骨折时，复位后常有滑车骨质缺损。强行骨折端加压固定会造成滑车关节面的缩窄，严重影响肱尺关节对合关系，导致活动受限、关节不稳定及创伤性关节炎。因此，需要在准确把握X线片及CT的基础上把握髂骨植骨的必要性，取髂骨重建滑车时要注意皮质的方向以及滑车宽度。
肱骨髁间骨折最常见的并发症是髁上骨折不愈合或内固定失效。因此，髁上部分的牢固固定非常重要。如果髁上部分出现严重粉碎性骨折或有缺损，无法获得良好的复位及骨折端没有良好接触的情况下，应将骨折端适当短缩来实现骨折端良好骨性接触及复位。在此基础上，再对骨折端施行加压，从而使髁上骨折获得更好的稳定性以及更好的愈合。建议短缩不超过2cm，因为过多的短缩可能会造成肌肉力量减弱以及血管损伤。
严重骨质疏松患者常见于老年患者，骨折块常呈粉碎性，皮质较薄。因此，两块接骨板常无法坚强固定，必要时可考虑使用第3块接骨板。外侧柱后面较平坦宽大，可在外侧柱侧方和后方使用两块接骨板。但应注意尽量减少软组织的剥离，并避免内固定物对肘关节活动的影响。
推荐：注意针对不同类型的肱骨髁间骨折，采取不同的治疗方案。（专家推荐率：100%：强烈推荐率：83.6%）
手法复位+石膏或超肘夹板固定
适应证：肱骨髁间骨折内外髁较为完整及轻度分离而无明显旋转者，骨折较稳定者。
操作方法：在麻醉（臂丛麻醉）下进行，术者用两手掌在肘两侧面抱髁，并向中心挤压，以免在牵引时加重两髁分离（①），上臂及前臂行牵引及反牵引，待肱骨下端及髁的重叠牵开后，从肘的内外两侧同时向中间挤压两髁，矫正两髁近端的侧方分离（②），此时内外髁的分离及轻度旋转即可矫正。两手掌部抱紧髁部，维持位置，（手法）纠正髁上尺侧移位以及前后移位（③）。常因远端的两髁近端受两侧关节囊韧带的牵拉，各向内、外张口，使滑车关节面不平。因而术者应一手继续抱髁，由另一手在髁上向中心推按（④）。
透视下见满意后，长臂石膏托或超肘夹板固定。根据复位后何种位置稳定，将肘关节固定于屈曲位或伸直位。
手术治疗
目前对于肱骨髁间骨折，采用切开复位内固定仍是首选。
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肱骨髁间骨折系关节面骨折，要求解剖复位，手术可取得满意复位及牢固内固定，可早期进行肘关节功能锻炼。
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肱骨髁间粉碎骨折，两髁部旋转严重，关节面严重破坏，关节面不平者。
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骨折不稳定，手法复位失败者均可进行手术切开复位内固定。
最常用的手术入路是尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路：尺骨鹰嘴截骨入路能够最大程度显露肱骨远端，便于术中进行复位及固定，但是截骨破坏伸肌装置，可能影响术后肘关节活动范围和局部肌力，且截骨端可能出现骨折延迟愈合或不愈合；肱三头肌两侧入路能够保留伸肘装置，通过屈曲肘关节显露内外侧窗进行手术操作，局部创伤较小，但对髁间显露欠充分，对于髁间粉碎程度高的复杂损伤较难进行复位及固定。
Chen等对比上述两种入路治疗肱骨髁间骨折，发现60岁以上患者采用尺骨鹰嘴截骨入路能够获得更优的临床预后，而对于60岁以下尤其是40岁以下的患者，两种入路无显著性差异。
Singh等前瞻性对比了两种入路在处理肱骨髁间骨折时的差异，发现尺骨鹰嘴截骨入路更适合C3型骨折，或术者经验水平相对欠缺时；而肱三头肌两侧入路更适合C1和C2型骨折，该入路在术中复位固定困难时可转为尺骨鹰嘴截骨入路以充分显露、复位及固定，因此对于经验丰富的术者，也可使用该技术显露C3型骨折。一项关于肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折的荟萃分析表明，该入路与尺骨鹰嘴截骨入路在术后肘关节功能评分、关节活动度及并发症方面无显著性差异。
McKee等研究发现，肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折在术后功能评分上显著优于尺骨鹰嘴截骨入路。另外有研究认为，通过Bryan-Morrey入路及肱三头肌肘肌翻转入路治疗肱骨髁间骨折也能获得较满意的临床疗效，但目前临床上不常用。总体而言，应根据骨折粉碎程度、术者经验和技术综合决定手术入路的选择，术中注意精细操作，尽可能避免医源性损伤。
推荐：根据骨折类型、术者经验和技术综合决定手术入路的选择，对于复杂、粉碎性肱骨髁间骨折，建议采用尺骨鹰嘴截骨入路（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）。
回顾最初病例：
术中透视情况：
术后复查情况：
术后一个月复查
术后三个月复查
术后一年复查
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术后抗骨质疏松治疗：
1.调整生活方式、预防跌倒；
2.使用钙剂、维生素D等骨健康基本补充；
3.采用中成药活血化瘀、消肿止痛、强筋健骨；
4.早期给予肘关节功能锻炼。
1. 肱骨髁间骨折治疗的关键在于重建关节面的对合关系；
2. 老年骨质疏松症的病例，要确定最佳的治疗方案；
3. 指导患者功能锻炼及规范化抗骨质疏松治疗。
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