怎么找瘤床
乳腺癌新辅助治疗的评估，现目前参考的还是2020版的病理诊断专家共识，告诉大家病灶怎么去定定位，病理怎么去取材，怎么去评估？用哪些评估系统。
其中谈到，用什么样的评估方式，就应该采用什么样的取材方式。如果用的是非RCB的报告，比如现在经常用的MP分级，我们原则上可以1cm取一块代表性的组织。如果第一次取材没有看到浸润癌再补取，把整个瘤床所在的位置全补了。
如果采用的是RCB评估，当瘤床特别明确的时候，可以代表性的取样。当瘤床肉眼上不明确/甚至看不出来的时候，一定是连续取材。
新辅助治疗后的标本可能会降低我们肉眼整体的判断能力，所以现在取材的方式几乎全都是连续取材。按理说，连续取材应该没有问题，把整个象限可能的旮沓全取了，但照样还是有很多病例找不到瘤床，所以不是说切到足够细，切到足够充分，就能找到瘤床的，如果肉眼看不出来瘤床，没有在一个很好定位下做针对性取材，瘤床可能展示不出来。
专家共识上给的一张图，显示肿块上夹着的钛钉。我们病理大夫美好的愿望就是所有的病人都用钛钉来定位一下，就不用我们使劲的去找瘤床了，但是钛钉是自费的，一个钉子几千块钱，有些病人可能一个钉子还不够，收费过高，难以实现。即使能用钛钉，还必须要有配套的X光的显影系统，以及放射科的配合，很多科室也达不到这个条件。
那么我们现在怎么定位？最简单的方法是要求临床至少要在皮肤12点给我们挂个线，这样我们取材医生就能一下按解剖位把标本放好，然后去根据新辅助穿刺之前的超声报告，把12点定好了，再去找几点钟、距离乳头几cm、有大概多大的肿块，去相应位置重点的观察取材。
对这张图，不同的老师觉得瘤床的范围不同，因为每个人的观察点，或者认知都不一样。梅老师认为黄线所圈出来的地方都是瘤床，因为它的颜色跟背景正常的乳腺是不一样的，它颜色发粉，往往就是里头有炎症，有渗出，有异常的物质堆积，才会发生颜色的改变。但瘤床里头不一定都是浸润癌，真正的主战场在红圈里面，因为这块组织是塌陷的。
瘤床是癌细胞被杀死、土崩瓦解之后，在肉芽组织长入修复了三五个月后形成的样子，这么短短的时间组织一定是塌陷的。可想而知，为什么我们有时候奔着那个瘤床去取材，结果，显微镜下切片里头压根儿就没有多大的瘤床，因为我们想看的东西都是凹进去的，我们要充分把它修平、修块儿，也许才能把瘤床充分的展示出来。
所以，这张图片，可能主战场浸润癌死得比较厉害的就是中间区域，但周围全都有病，里头可能有原位癌，可能有浸润癌。瘤床的辨别非常重要，大家要理理解瘤床的本质，它在肉眼上可以出现的变化。它不可能是鼓起来的，鼓起来的可能是残余癌，塌下去的、颜色乱七八糟的，灰红的棕红色的，或者是肉色的，有可能是瘤床。
巧记MP分级系统
专家共识列举了很多新辅助评估系统，我们比较熟悉的就是MP系统。
MP系统现目前是国内最常用的新辅助治疗后病理评估系统，因为它最简单，操作性最强。MP系统主要的评估方法就是看治疗之后浸润癌细胞减少的程度，去分为5级，梅老师想了几个成语帮助大家记忆：1级：一成不变。5级：无影无踪，就是完全没有浸润癌残留了，R就相当于1，癌细胞完全被打死了，100%减少了，但是允许有原位癌残留。
介于二者之间的，以30%或90%为两个cut off值，分成2、3、4级。我们刚才说的Luminal B型，ER、PR阳性、KI67不是太高，30~40%的这些患者，新辅助治疗的效果通常都是1-2级，如果能到3级，简直就已经是谢天谢地了，就不可能是4-5级，所以大家对新辅助治疗之后可能出现的结果，要大致有一个数。
MP分级系统的局限性
MP 5级，没有浸润癌残留了，是不是就是真正的病理完全缓解（PCR）了呢？实际上，MP系统虽然它简单、很容易实现，但局限性很大，因为MP只关注原发灶，不关注淋巴结，原发灶有可能真的是被打光光了，但也许癌已经转移出去了，在淋巴结里的转移癌可能活得很好，所以，以前认为到了MP 5级就是PCR，其实这个理解是有问题的，因为MP本身的评估就是不够全面的，没有评估淋巴结是它最大的弊端。
还有就是，我们要做MP评估，首先我们要获得的就是新辅助之前的穿刺病理结果，但实际上，有很多是外院穿过、治了一半的病人换了医院继续治疗的，可能压根得不到患者之前粗针活检的病理，这种情况我们也无从评估起。
此外，MP分级的分母用的是粗针活检的标本。我们要知道，粗针活检就是一个选择性取样，肿瘤经常有异质性，这一针细胞特少，那一针细胞特多，所以MP的分母本身就带有不确定性。
举个例子。这个病例新辅助之前粗针穿刺显示浸润癌肿瘤细胞是很均质的，密度都差不多，几乎占据了所有的穿刺条。新辅助治疗之后的标本，仍旧有癌残留，但实际上这些比较大的都是原位癌，我们该关注的是浸润癌，其实浸润癌很少，很小条（黄色箭头所指），密度跟新辅助之前的密度比肯定是大大减少，减少率肯定超过90%了，甚至95%以上，所以这是MP 4级，只有不到10%的浸润癌残留。这个病例很好评估，因为癌细胞比较均质。
但是通过另一个病例（它不是粗针活检，是一个手术切除的大标本），我们可以理解癌组织的异质性有多强。在癌的不同区域，随便取三个视野，我们可以看出癌细胞的密度差距简直太大了，有天壤之别。本例还是Luminal型，它ER PR是阳性的，Ki67不会高，如果这个病人做了新辅助，治疗效果多半不好，也就撑死了MP 2。如果说病人在新辅助治疗之前穿的是右下角这样癌细胞稀稀拉拉的区域作为分母，结果新辅助之后拿到的标本是右上这样得，癌细胞的密度反而越来越高，评出来是不是很莫名其妙？
所以，MP评估系统本身就是一个非常粗糙的、精细度很差的简略的评估方式，无论是全面性还是科学性都是有待商榷的。但是为什么MP用得这么广泛？因为它最简单、最容易实现。
因为肿瘤的异质性，我们活检取样的局限性，很容易导致MP评估存在的偏差，为后续手术之后的进一步治疗的指导意义也差，这也是为什么MP评估在国内慢慢被摒弃的，现在越来越推崇RCB评估的原因。