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乳头状DCIS、导管内乳头状癌、导管内乳头状DCIS指的是同一种病变。跟导管内乳头状瘤伴LG-DCIS/ADH最重要的差别在于，后者有良性成分在，我们需要去测量ADH的区域有没有到3mm；而导管内乳头状癌里面全是癌，里面没有良性成分，所以基本上不牵涉到需要测量的问题。一般需要测量的是它有良性的成分在，才需要去测量。

对于导管内乳头状癌，我们还是回到2003版的WHO，在日常工作当中是比较可行的。

这个就是分枝乳头，最经典的乳头模式，03版要求90%以上的乳头肌上皮要没了，后面几个版本强调的是几乎没有肌上皮。但是导管的外围是有肌上皮的，所以是导管内乳头状癌，它还是个原位病变。

像这种乳头状病变，非常纤细的纤维血管轴心，轴心成分非常少，没有很多的纤维间质，这种是我们第1把就要引起高度警惕的！

另外在这么低倍的形态下，我们也需要高度警惕的就是这个乳头所衬覆的上皮细胞层次非常多，有点像子宫内膜的假复层柱状，非常的拥挤，核是相互重叠的，而且它的高度是宽度的好多倍，当我能看到这样的形态，即使是在低倍第一时间就要引起警惕，这是个乳头模式，但是这个乳头模式可能是不好的。

有的纤维血管成分都是这种非常纤细一条。所以非常纤细的纤维血管轴心，非常高柱状、非常拥挤的细胞、假复层柱状、互相重叠的细胞是在第一时间就要对这个乳头模式警惕的！

这个病变的纤维血管成分并不是在每一个乳头里面都那么纤细，但是像这些区域就都要很警惕了，就感觉是一个乳头分支被切了（上方→），这个地方间质都没有（右侧→）。所以它并不是每一朵乳头都没有间质，但是你至少看到有一些乳头里面的间质成分是非常少的，这时这种手指状的纤细的纤维血管轴心的乳头第一时间就要引起你的高度警惕！

当然这个也是非常高柱的复层的结构，核也是非常深染的、互相重叠，这种都是在第一时间就需要引起我们警惕的！这个诊断为导管内乳头状癌，外面是有肌上皮的，所以它是一个原位癌，但是里面肌上皮成分几乎是没有的。

所以对I型的导管内乳头状癌乳头模式，我们需要的就是肌上皮几乎没有了，可以有非常少量的，但是几乎是没有了，非常非常少。

这两幅图也都是导管内乳头状癌的I型。（右图）还是这种乳头模式，非常纤细的纤维血管轴心，引起我们警惕的是非常高柱的这些细胞，它的高度是宽度的好多倍，而且细胞核是互相重叠的、复层的，细胞核相对都是比较深染的，染色质都是相对比较粗的。

左边也是，大家看到复层、非常高柱的细胞，非常纤细的血管轴心，所以这些都是I型的导管内乳头状癌需要大家警惕的！

再次提醒大家，在I型导管内乳头状癌当中，实际上我们要看的肌上皮的位置在靠近纤维血管轴心的位置。但是像这些乳头它恰恰在靠近肌上皮的位置出现了胞浆比较空亮的细胞，它的核小小的一点，跟周围的腺上长得也不是那么一样，所以很容易给大家误认为这个是有肌上皮的病变。但实际上这些透亮的都是上皮细胞。

我们如果看得更多一点的话，会发现胞浆透亮的细胞有一些位于基底（⭕），但是慢慢的大家看到它占据了整个的上皮的成分（→），所以一步一步看过来，就会发现它的位置不仅仅在基底。这个跟一般的肌上皮的分布是不一样的。

所以慢慢的这样过来看的话，这个核（⭕）实际上和这个（→）核一样，胞浆和这个（→）也一样，但是它（→）占据了整个上皮的位置，这个就是所谓的二态细胞。所谓二态细胞指的是乳头衬覆的上皮细胞有两种形态，一种就是很经典的腺上皮的形态，一种就是像肌上皮一样的形态，实际上还是上皮细胞。所以在乳头状病变当中，所谓的二态细胞是指在靠近基底的位置，有的时候上皮细胞的形态可以出现一些淡染的泡沫样的或者是透亮的胞浆，比较容易跟腺上皮相混淆，这个是需要大家在乳头上病变当中注意的。

对我们来说仍旧是一样的，如果说纤维血管轴心非常纤细、高柱、重叠，这些仍就是需要引起警惕的，不管基底的位置有没有肌上皮样的细胞。

在书本上经常会告诉我们怎么识别这些二态细胞。这个是WHO当中所谓的二态细胞，细胞核跟周围经典的腺上皮的细胞核是长得一样，所以提醒你这些并不是肌上皮，而是腺上皮。另外它的位置更多的是在靠近基底的位置。

但是实际上我们日常碰到的并不是像我们书本上所说的这样，经常它的核长得跟周围的细胞还不太一样。

导管内乳头状病变，纤维血管轴心相对也是比较纤细的，所以也会有一点警惕，但是上皮基本没有太多的增生，上皮是立方或者低柱状，而且这个倍数下能看到细胞核比较空一些，不是那种特别深染的，也看到靠近纤维血管轴心的位置有一些胞浆透亮的、淡染的细胞，但是基本上一圈都有，所以这是导管内乳头状瘤。

高倍镜，它纤维血管轴心也非常纤细，衬覆的是一个立方的或者是低柱状的细胞，所以对我们来说它具备了需要警惕的一些特点，非常纤细的纤维血管轴心；但是它不具备的是，细胞好像没那么高柱，层次也不是那么多，只是一层或者是最多有一点假复层，跟前面略略有些不同。我们要看一下到底有没有肌上皮呢？我们看到一些淡染的透亮的细胞，但是我们也不太能确认它到底是肌上皮细胞还是所谓的二态细胞。

做了P63染色发现所有的乳头结构肌上皮是非常完整的，这是一个导管内乳头状瘤，P63的分布相对来说比二态细胞更规律些。所以前面说到的这些需要大家警惕的特点一定是一个综合的判断，不能说它非常纤细就一定是有问题的，也要结合它的细胞的层次、是否高柱、细胞核是否深染等等一系列的特点，当然必要的时候我们需要再用免疫组化来帮助我们。

书本上经常说的这个二态细胞核的特点经常跟周围的上皮细胞的形态一样，但我们看看像这种就是我们日常工作当中碰到的，并不一样，这个细胞核（圈）相对比较圆也比较小，它旁边的这个细胞核相对来说是比较杆状的深染的细胞核。所以书上说的可能只是我们碰到的大部分的情况，但是日常工作当中我我们碰到的情况可能会更加多。但是对我们来说观察它这些上皮细胞的特点、乳头的这个几何构象，包括我们看一下这些像肌上皮的细胞，它是一个非常规律的在基底的连续的分布，还是只是说这里一灶（圈）那里一灶，甚至有一些贯穿了整个上皮层，那么这个对我们来区分它到底是一个二态细胞，还是一个真正的肌上皮细胞是有帮助的。

这个到底是有没有肌上皮（↙）？肌上皮比较容易识别的时候，它往往是比较整齐的围绕腺管的一个区域连续的分布，但要是把它理解为肌上皮细胞，它好像是一个跳跃式的分布，这里有一点这里有一点，然后这里有一点，有些地方好像一个也没有，所以这种规律的区域性的连续的分布也是帮助我们来判断它有没有肌上皮的一个特点。