全乳切除标本的取材：

将全乳切除标本每隔5~10mm平行切分，仔细查找各切面的病灶，测量残余肿瘤或纤维化瘤床的三维径线。参照新辅助治疗前肿瘤的大小和范围，建议先按每1cm取1块的原则对病灶进行取材。

初次取材镜下未见残余肿瘤者，如果大体标本中有明确的病变或瘤床，建议将其全部取材。如果大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时根据治疗前肿瘤所在位置（同一象限）将对应组织全部取材。

可进行标本照相或绘图，标注取材蜡块位置，以便重建残余肿瘤范围。

 大体检查未找见明确肿瘤或瘤床者需在取材记录中注明。

按相同方法处理新辅助治疗前即存在的多灶/多中心(multifocal/multicentric)肿瘤。

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保乳标本的取材：

间隔3~5mm切分标本、仔细查找病灶，取材的基本原则参照全乳标本。

最大径<5cm的保乳标本可考虑全部取材。

保乳标本的切缘取材可采用垂直切缘放射状取材或切缘离断取材。

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淋巴结取材：

治疗后淋巴结常常发生纤维化或萎缩，导致取材时难以识别。应仔细寻找尽可能发现更多的淋巴结，必要时可将腋窝纤维脂肪组织取材送检。

以不超过2mm的间距平行切分淋巴结、仔细检查每片组织。

如大体检查发现可识别的转移病灶，可选取包含转移灶最大面的代表性组织送检。

如大体检查阴性，尽可能多取材或送检全部组织镜下评估。

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肿瘤大小的测量：

新辅助治疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式，一种为向心性退缩，肿瘤向心性缩小，形成较原来肿块体积小的瘤灶，此时肿瘤大小据实测量。另一种为非向心性退缩，即肿瘤退缩呈散在多灶，大体上肿块的大小可能与新辅助治疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化。第8版AJCC乳腺癌分期中ypT仍以最大灶浸润性癌作为分期依据，如果纤维化间质内散在多个病灶，则以其中浸润性癌的最大连续病灶作为分期依据，建议在备注中写明存在多个病灶。附加的病理信息（如残余病灶的分布范围、出现肿瘤的蜡块数目、治疗前后的肿瘤细胞密度等）有助于综合评估治疗反应。本共识建议如果原发灶镜下存在可以清楚识别的单个浸润病灶，需报告单个浸润病灶的最大径，存在多个病灶时需注明。在非向心性退缩的肿瘤中，肿瘤细胞常呈小簇或单个散布在纤维化间质中，当难以确定单个浸润病灶时，可说明肿瘤细胞的分布情况，并报告浸润性肿瘤细胞的总体范围。AJCC分期中ypN以淋巴结残余转移癌的最大连续病灶作为分期依据。RCB评估系统中残余肿瘤的测量与AJCC ypTNM分期不同。报告RCB指数需要测量原发灶残余肿瘤的最大范围（双径）和淋巴结残余癌的最大范围（单径）。新辅助治疗前即存在的多灶/多中心肿瘤，在治疗后需分别评估各病灶的治疗反应。

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原发灶的病理评估：

（1）非肿瘤性乳腺组织：治疗后的非肿瘤性乳腺组织通常没有明显的形态学改变。部分病例也可出现正常终末导管小叶单位（terminal duct lobular unit，TDLU）不同程度萎缩，表现为小叶内腺泡减少、导管和腺泡基底膜显著硬化、上皮细胞萎缩变薄而肌上皮细胞相对明显。有时TDLU中的上皮细胞可显示细胞核的不典型性、核固缩或胞质空泡。非肿瘤性乳腺组织的改变可以在肿瘤或瘤床附近，也可以广泛存在于整个标本中。
（2）乳腺癌组织实质的改变：光镜下，残余浸润性癌常表现为纤维间质内散在的条索状、巢状或单个的肿瘤细胞。退缩不明显的肿瘤可表现为较大的片状癌巢。有时肿瘤仅残余导管原位癌，该成分亦需准确报告。残余癌的细胞学改变包括：细胞质嗜酸性变、空泡变；细胞核增大、染色质呈空泡状；退变的奇异型巨核或多核瘤巨细胞；肿瘤坏死等。必要时需行免疫组织化学染色以明确是否有浸润性癌残余（如区分退变肿瘤细胞与组织细胞）。
（3）乳腺癌组织间质的改变：表现为纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞等浸润。可见钙化形成以及含铁血黄素沉着，部分肿瘤坏死后可形成胆固醇结晶。
（4）浸润性癌的组织学分级：仅部分肿瘤因治疗诱导出现核级增高和/或核分裂活性降低。约70%肿瘤治疗前后的组织学分级无变化。组织学级别改变的临床意义尚不明确，但治疗前和治疗后肿瘤的组织学分级均与患者的生存相关。建议使用Nottingham组织学评分对残余浸润性癌进行分级。残余肿瘤量极少时可选择备注说明或报告肿瘤细胞核级。
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NAT对淋巴结的影响

腋窝淋巴结大体通常萎缩体积变小

镜下淋巴滤泡萎缩，淋巴细胞减少

间质纤维化伴组织/泡沫细胞反应

在发生转移的淋巴结，肿瘤细胞可出现原发灶内类似的形态学改变

TIPS:

乳腺癌新辅助治疗的病理诊断

  • 新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预后的重要因素

  • 伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗决策相关

  • NAT后淋巴结见少量残留肿瘤细胞即视为阳性，不是ITC/微转移

  • 除了报告有转移癌的淋巴结数目，建议同时报告伴有治疗后改变但无癌残余的淋巴结数目

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NAT对乳腺癌分子指标的影响

ER、PR、HER2、Ki-67等表达直接影响NAT方案选择及疗效

化疗前后上述指标多数保持一致，但也可出现升高或者降低

细胞周期调控相关蛋白如p53、p21、CyclinD3等常显著增高

Ki-67相对表达前后一致率较低且大部分改变为降低

分子指标再检测可有助于疗效判读及化疗方案调整

化疗后重新检测：ER、PR、HER2、Ki-67

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治疗效果的病理评估系统：

目前各项研究提出的新辅助治疗病理评估系统超过15个，常用的评估系统包括Miller-Payne（MP）系统、RCB系统、Sataloff系统和AJCC ypTNM分期等。上述评估系统各有优缺点。国内病理界常用MP系统。

1级（G1）：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；

2级（G2）：浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%；

3级（G3）：浸润癌细胞减少介于30%~90%；

4级（G4）：浸润癌细胞显著减少超过90%，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；

5级（G5）：原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。

↑共识推荐的乳腺癌新辅助治疗后病理诊断报告格式

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↑深圳市推荐的病理报告

参考资料

  1. 汤红平教授讲课，新辅助治疗后乳腺癌标本规范化病理取材与诊断报告模板

  2. 中华病理学杂志，乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》编写组


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