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后路内镜技术因其学习曲线相对平缓、适应证广泛，已成为腰椎退行性疾病治疗的常规选项。然而，如何在保证安全的前提下，快速、高效地完成一台手术，是从“会做”到“做好”的关键。

本文将围绕术前定位、通道建立、核心减压及风险管控四大环节，提炼可执行的操作要点与避险策略。

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精准的术前准备是手术成功的基础。麻醉方式、患者体位和透视定位中的“垂直”原则，是后续高效操作的先决条件。

麻醉选择 ：推荐全麻 。全麻能提高患者舒适度，便于术中血压控制，为术者提供更稳定的操作环境。

体位摆放（第一个垂直）：采用 折刀位 。

• 目的：扩大椎板间隙，使黄韧带产生张力，这对于后续安全、高效地切除黄韧带至关重要。

• 动作：利用手术床或窝枕垫高，使 目标间隙与水平面平行 （即第一个垂直）。这是为了适应单轴内镜的操作，角度越小，器械操控越便利。

• 避险：务必确保 腹部悬空 ，以降低腹部静脉压力，减少术中硬膜外静脉丛出血。

透视定位（第二个垂直） ：X射线球管必须 垂直 于目标间隙照射。

• 风险点 ：倾斜投照虽然能看似更清晰地显示椎板间隙，但会导致体表定位点与实际解剖位置产生偏差，影响后续穿刺和通道置入的准确性。

• 定位点选择 ：体表标记点应选择在 上位椎体的椎板下缘中点 。

工作通道的精确置入是手术的入口，也是避免盲区出血的关键。

切口选择 ：采用纵行切口。

• 单侧减压 ：棘突旁 0.5–1 cm 。

• 双侧减压 ：可向外移至棘突旁 2–3 cm 。

• 切口大小 ：与内镜系统相关。大通道系统约需 12 mm ，常规侧路镜或椎间孔镜约 7–8 mm 。

通道置入（第三个垂直） ：

• 动作 ：切开皮肤筋膜后，扩张器应 垂直于筋膜层 插入，直至触及椎板。

• 关键触感 ：用扩张器头端在椎板表面适当滑动，感受滑过 椎板下缘时的“台阶感” 。这是确认到达目标区域的最可靠标志。

• 风险点 ：在寻找“台阶感”时滑动角度不宜过大，否则可能导致盲视下肌肉或血管损伤，造成置入镜头后视野不清。

视野建立与定向 ：

• 初始视野 ：刚置入镜头时视野可能混乱，此时应立即用探针或器械再次确认椎板下缘的“台阶感”，以此建立坐标系。

• 视野定向 ：推荐将镜头方向与患者解剖方位对齐，即 12点钟方向为棘突侧（内侧），6点钟方向为外侧 。这符合开放手术的习惯，便于术者在大脑中进行三维解构。

骨窗处理 ：

• 工具 ：镜下环锯效率最高。

• 动作 ：首先用环锯轻敲固定于骨面，然后往复旋转分离骨质，最后关键一步是 利用环锯进行撬拨 ，使骨块彻底分离。直接抓取可能导致骨块与硬膜粘连而造成撕裂。

  

• 参数 ：为便于操作和取出，每次切除的骨块直径建议 不超过视野的2/3 （约 5–6 mm ）。

• 个体化 ：术前阅片，若椎板间隙偏低，则需向上多处理一到两环锯（约 5–10 mm ）才能充分暴露椎管。

黄韧带切除 ：

• 入路点 ：初学者推荐从 黄韧带下缘止点 入手。

• 动作 ：用枪钳或髓核钳在此处开口，进入椎管，然后向上、向对侧推移，即可轻松分离黄韧带下缘。随后，利用此窗口，逆行向上，贴着骨窗下缘切除黄韧带。

• 侧隐窝减压 ：若合并侧隐窝狭窄，必须 沿神经根走行方向 切除上关节突的内侧部分，避免对神经根的直接压迫。

椎间盘摘除：

• 术前规划：仔细阅片，预估突出物的位置（中央区、腋下区、肩上区、游离型）与体积。

• 包裹型间盘处理：

1. 关键动作：用工作通道内套管将硬膜囊与神经根向内侧轻柔牵开，充分显露突出的椎间盘。

2. 核心技巧——预止血：在切开纤维环之前，务必用射频电极对周围的硬膜外静脉丛进行 预止血 。这是防止后续出血、保持视野清晰的关键一步。

3. “挤压”技巧：在纤维环上开一小口后，可尝试用内套管在包裹型间盘周围进行按压，有时可直接将髓核组织从破口中挤出。

• 腋下型间盘处理：建议直接从神经根腋下区域取出，不推荐过度牵拉神经根，以免将髓核推向内侧造成遗漏或造成神经牵拉伤。

硬膜囊撕裂

• 风险点 ：使用环锯时，因椎板存在生理倾斜角度，钻头过深易损伤硬膜。

• 规避动作 ：环锯操作时可 适度倾斜 ，切忌钻入过深。若环锯卡顿，应先扩大骨窗减压范围再行撬拨。

• 对策 ：小的破口无需特殊处理，尽快结束手术即可。若有马尾神经漂出或卡压，则需考虑转为开放手术进行缝合修复。

神经根损伤

• 风险点 ：器械直接损伤或长时间牵拉导致缺血。

• 规避动作 ：

1. 侧隐窝减压时，枪钳等器械必须 严格沿神经根走行方向 操作。

2. 使用内套管牵拉神经根时， 不可越过中线 ，且单次牵拉时间 不应超过5分钟 ，需间歇性放松。

3. 对于中央型巨大骨化或钙化，不应强求完全切除，以神经功能安全为首要原则。

类脊髓高压灌注综合征

• 风险点 ：硬膜囊破裂后，高压灌注液进入蛛网膜下腔。

• 识别信号 ：患者血压、心率突然急剧升高。

• 应急预案 ：

1. 立即降低水压，暂停手术。

2. 通知麻醉医师 给予镇静、降压处理。

3. 观察 5–10分钟 ，待生命体征平稳后，尽快完成剩余操作结束手术。

4. 术后处理 ：头高脚低位、吸氧、镇静，应用激素及脱水药物，严密监护生命体征，通常 24–48小时 内可缓解。