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读书笔记

研究背景与目的

心源性栓塞是缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的重要病因，然而常规诊断流程常难以发现心源性栓塞来源，导致卒中复发风险居高不下。既往观察性研究表明，扩展 CT 血管造影（extended CT angiography）可提高心源性栓塞来源的检出率，但缺乏随机对照试验验证。

DAYLIGHT 试验旨在评估在急性缺血性卒中或 TIA 患者中，将头颈部 CT 血管造影向下延伸至隆突下至少 6 厘米的扩展 CT 血管造影，是否较标准 CT 血管造影（standard CT angiography）能更有效地检测心脏主动脉血栓，并分析其安全性及对临床决策的影响。

研究方法

研究设计与伦理

这是一项单中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点试验，在加拿大伦敦健康科学中心进行，遵循 CONSORT 指南及 SPIRIT 2013 声明，获西方大学健康科学研究伦理委员会批准（2023-12138575470），并在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT05522244）。

参与者与分组

纳入标准：年龄≥18 岁，急性缺血性卒中或 TIA 患者，经急性卒中代码评估。排除标准：已知对碘造影剂过敏或存在使用禁忌（如严重肾功能衰竭）、无静脉通路。采用 1:1 比例随机分配至扩展 CT 血管造影组或标准 CT 血管造影组。患者、神经科医生、心胸放射科医生及心脏科医生对随机分组不知情。

成像方案与终点

• 扩展 CT 血管造影
  
  ：隆突下至少 6 厘米，覆盖左心耳及左心房，包括轴位、冠状位、矢状位及最大密度投影扫描，总采集时间 10.75 秒。
• 标准 CT 血管造影
  
  ：常规颅内及颅外血管成像，延伸至主动脉弓。
• 主要疗效终点
  
  ：确诊或高度疑似心脏主动脉血栓（左心耳、左心房、左心室、主动脉、瓣膜等部位）。
• 主要安全终点
  
  ：从卒中激活至 CT 血管造影完成的时间。

统计分析

样本量计算基于既往数据，预计扩展组检测率 6.6%，标准组 1.2%，需 530 例缺血性卒中或 TIA 患者以达 90% 检验效能，最终纳入 830 例。采用改良意向治疗（modified intention-to-treat）分析，使用 logistic 回归计算优势比（OR）及 95% 置信区间（CI），并进行敏感性分析。

研究结果

患者基线特征

2023 年 7 月 17 日至 2024 年 5 月 6 日，963 例患者接受评估，830 例纳入随机分组（扩展组 415 例，标准组 415 例）。排除 1 例撤回同意及 364 例卒中模拟病例后，465 例（扩展组 226 例，标准组 239 例）纳入改良意向治疗分析。中位年龄 78.0 岁，51% 为女性，40% 合并心房颤动，基线特征两组均衡。

主要疗效结果

扩展 CT 血管造影组心脏主动脉血栓检出率显著高于标准组：8.8%（20/226） vs 1.7%（4/239），OR=5.70（95% CI 1.92-16.96，P=0.002），绝对差异 7.2%（95% CI 3.1-11.2%），需筛查 14 例患者即可多检出 1 例血栓。24 例血栓中，15 例经心脏 CT 或经食管超声确诊，9 例高度疑似血栓均在扩展组。

次要疗效结果

• 心脏主动脉血栓、赘生物或肿瘤
  
  ：扩展组 9.7%（22/226） vs 标准组 2.9%（7/239），OR=3.57（95% CI 1.50-8.54，P=0.004）。
• 任意心源性栓塞来源
  
  ：扩展组 38.5% vs 标准组 30.5%，OR=1.42（95% CI 0.97-2.09，P=0.07）。
• 新启动二级预防治疗
  
  ：扩展组 12.4% vs 标准组 13.4%，OR=0.91（95% CI 0.53-1.57，P=0.75）。

安全性结果

• CT 完成时间
  
  ：扩展组中位 21.0 分钟，标准组 20.0 分钟，差异 1.0 分钟（P=0.67），无显著延迟。
• 辐射暴露
  
  ：扩展组 16.1 mSv，标准组 15.0 mSv，差异 1.2 mSv（P=0.0013），相当于 10 次胸部 X 线辐射。
• 对比剂肾病
  
  ：仅标准组 1 例发生。
• 
  

敏感性分析

调整基线变量（年龄、性别、合并症等）及按实际成像方案（as-treated）分析，结果均支持扩展 CT 的优势，提示结果稳健。

讨论

研究创新与临床意义

DAYLIGHT 是首项比较扩展 CT 与标准 CT 检测心源性血栓的随机对照试验，证实扩展 CT 在急性卒中场景中可行，且未延迟诊疗流程。其优势在于可在溶栓或抗凝治疗前检出血栓，避免后续治疗导致血栓溶解而漏诊。

对心源性栓塞诊断的影响

常规诊断中，经胸超声心动图检出率仅 1%，而扩展 CT 将心脏主动脉血栓检出率提升至 8.8%，尤其对左心耳血栓的检出显著增加。这有助于减少原因不明性卒中（隐源性卒中）的比例，为精准抗凝提供依据。

临床决策与治疗启示

尽管新启动治疗率两组无差异，但扩展 CT 检出的血栓患者中，50% 调整了抗凝方案，提示其对治疗决策的潜在影响。对于合并心房颤动或其他心源性风险因素的患者，扩展 CT 可明确栓塞责任源，避免不必要的治疗（如颈动脉血运重建）。

局限性与未来方向

• 单中心设计
  
  ：研究在三级转诊中心进行，可能限制结果外推至其他医疗环境。
• 高级心脏成像不全
  
  ：部分患者未进行心脏 CT 或经食管超声，可能低估血栓检出率。
• 长期临床结局未明确
  
  ：需进一步研究扩展 CT 是否降低卒中复发风险。

未来研究应探索扩展 CT 在不同人群中的应用，评估其对长期预后的影响，并优化成像方案（如心电门控或延迟相扫描）以提高准确性。

结论

DAYLIGHT 试验表明，急性卒中激活时采用扩展 CT 血管造影可安全、有效地提高心脏主动脉血栓检出率，且不增加诊疗延迟或辐射风险。这一技术为急性缺血性卒中及 TIA 患者的心源性栓塞源筛查提供了新方法，有助于改善病因诊断及治疗决策。未来需进一步研究其对临床结局的影响，以推动扩展 CT 在常规诊疗中的应用。