介绍CT在临床中应用增加导致偶然肺部发现增多，其中结节最常见；同时提出新的实体“间质性肺异常（ILAs）”，需要识别以避免低估与误判并指导管理。本文回顾偶然肺结节的解读与管理、弥补2017年Fleischner指南未覆盖的部分，并更新ILA分类、关键影像特征、ILA与非ILA的鉴别以及未来发展方向和放射科医生角色的变化。
一张综述性示意图，总结偶然肺结节和ILAs在CT上的典型表现、风险因素及管理流程，中心为胸部CT图像，两侧分别用箭头指向“Pulmonary nodule”和“ILAs”，下方示意Fleischner指南和未来管理路径。
说明“偶然发现”的定义，可扩展为任何与原始临床问题无关的影像异常。CT需求逐年增加，尤其是胸部及包含胸部的全身、颈部和腹部CT，因此胸部偶然发现常见。文章聚焦两类对管理有挑战的偶然肺部异常：肺结节（常见但指南较旧）和ILAs（新近提出、定义为在无ILD临床怀疑情况下在胸部CT上出现可能与ILD相符的异常）。目的在于为放射科医师在这两类偶然发现的解读和管理提供支持，澄清有争议和尚无共识的问题。
肺结节定义为平均直径≤30 mm的类圆形实质性阴影。约30%的胸部CT可偶然发现结节，随着检查量增加，偶然肺结节检出率持续升高。2017年Fleischner发布最新非钙化偶然肺结节管理指南，目标是减少不必要随访，避免随访恶性概率＜1%的结节，并给予医生与患者更大决策空间。主要更新包括纳入亚实性结节和多发结节的管理，将随访阈值由4 mm提高到6 mm。指南适用于≥35岁成人，不适用于筛查项目（应用Lung-RADS）、近期恶性肿瘤史或免疫抑制患者。指南基于结节特征和患者肺癌风险，建立恶性风险估计和预测模型（表1）。
结节大小与恶性风险密切相关：＜5 mm恶性率极低，5–10 mm风险明显升高，＞2 cm恶性率很高。结节随时间的大小变化（尤其体积倍增时间VDT）是判断恶性的重要因素：VDT 20–400天提示恶性风险，＜20天多为炎症/感染，＞400天多为良性，但磨玻璃结节即便VDT＞400天仍可能为非典型腺瘤样增生或惰性腺癌。
结节按密度分为实性和亚实性（纯磨玻璃或混合、即部分实性）。部分实性结节的原发肺癌风险高于纯实性结节，纯磨玻璃结节恶性度相对更低但多代表侵袭性较低的腺癌前病变或原位腺癌，实性成分对应肿瘤浸润，是恶性的关键预测因素。大多数预后不良的肺癌并非源自亚实性结节，提示对亚实性结节可采取更保守、以随访为主的策略以避免过度手术。磨玻璃结节的一些影像特征（泡状透亮影、清晰“光环征”、气支气管征、伴血管或气道牵拉畸形等）有助判断恶性风险。结节内高密度灶多为钙化，一般提示良性，弥漫或中心钙化多为肉芽肿，“爆米花样”钙化提示错构瘤，而偏心或不规则钙化可见于恶性结节或转移灶。结节内脂肪（−40～−120 HU）多提示错构瘤或脂肪瘤，但脂肪肉瘤转移也可含脂肪。
分叶、不规则或毛刺边界与原发肺癌风险增加相关，而圆形、边缘光滑一般风险较低。典型裂旁结节（多边形/椭圆形、位于气管分叉以下、距胸膜≤15 mm）多为肺内淋巴结，无需随访。但在肿瘤患者中，多发圆形结节更提示转移灶。因此，形态学特征是辅助性恶性指标，相较大小、生长和密度预测力较弱。
不同疾病在肺内有一定好发部位：原发肺癌多见于上叶，腺癌偏外周，鳞癌偏肺门；转移瘤多位于肺外周及中下肺区。多发居中小叶结节常见于感染或气道播散，而淋巴管周围或随机分布提示淋巴管癌或血行转移。多发结节总体降低单个结节为原发癌的可能性，许多良性疾病（感染、结节病等）也表现为多发结节；成簇分布常见于感染。但多发磨玻璃结节可代表同期多发腺癌，原发肺癌也可有卫星结节，肺底多发结节还可能是未知原发肿瘤的肺转移。因此，结节数目需与其他特征综合评估。
Fig.1：72岁患者，右下叶一枚部分实性结节（a）及左上叶一枚纯磨玻璃结节（b）。一年后复查：右下叶部分实性结节增大（c），左上叶磨玻璃结节稳定（d）。手术病理：部分实性结节为侵袭性腺癌，磨玻璃结节为原位腺癌。
肺气肿是肺癌的独立危险因素，与吸烟和遗传（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）等有关。氧化应激、慢性气道炎症、纤毛清除障碍及共同的表观遗传改变（如CDKN2A甲基化）和基质降解酶（MMP9、MMP1）参与气肿和肺癌的发生。系统综述显示，相较隔旁型气肿，中央小叶型气肿的肺癌风险更高，且气肿严重程度比亚型本身与肺癌风险的相关性更强。
Fig.2：a、b示右肺一圆形、边界清楚结节，在软组织窗可见结节内脂肪密度，提示肺错构瘤；c、d示一分叶、边界清楚结节，中央“爆米花样”钙化，同样符合肺错构瘤特征。
特发性肺纤维化（IPF）患者肺癌发生率明显升高。两者可能通过PDL1过表达、MET通路激活、TGFβ介导的成纤维细胞活化与抗凋亡等机制相互关联，使IPF合并肺癌更具侵袭性，易发生肿瘤浸润与进展。
年龄、性别、种族、家族史及吸烟史均与肺癌风险相关：40岁以下肺癌罕见，此后随年龄每十年显著增加。女性因肺体积较小、气道行为不同，可能在较低烟草暴露下即更易患癌。黑人男性肺癌发病率和死亡率高于白人，受社会经济、合并症和医疗可及性等多因素影响。肺癌家族史将风险提高约1.5倍。吸烟是最主要因素，增加肺癌风险10–35倍，且风险随包年数增长，在≥60包年水平后趋于平台。
2017年Fleischner指南依据结节大小、密度（实性/亚实性）及患者风险分层推荐随访方案，鼓励使用体积测量，如无条件可用长、短径平均值。实性或单发亚实性结节的随访下限为6 mm（约100 mm³），对应≥1%的估计癌症风险。＜6 mm结节在低危患者中一般无需随访，除非存在毛刺、上叶位置等高危特征，可在12个月随访一次，如形态可疑可在18–24个月复查。
表2详细列出不同大小、单/多发、实性/亚实性结节在低危和高危患者中的随访间隔与是否考虑PET-CT或组织学取样。单发实性＜6 mm：低危不随访，高危可12个月可选随访；6–8 mm：6–12个月复查，必要时18–24个月；＞8 mm：3个月CT、PET/CT或组织活检。多发实性结节的管理以“最可疑结节”为主导。亚实性结节中，单发≥6 mm纯磨玻璃结节：6–12个月确认持续存在，之后每2年直至5年；单发≥6 mm部分实性结节：3–6个月复查，若稳定且实性成分＜6 mm，则每年随访至5年；多发亚实性结节则在3–6个月评估稳定性，再根据最可疑结节决定后续。
Fig.3：基于Fleischner 2017的流程图：上半部分为实性结节管理路径，下半部分为亚实性结节路径，分别从“发现结节”开始，经“测量大小、判断密度、评估风险”分支，导向不同CT随访时间点和介入节点；图中标注6 mm与8 mm对应体积100 mm³和250 mm³。
对于低危患者新出现的＜6 mm实性结节，指南未具体说明，但一般若低危状态得到确认，则结节多为感染后肉芽肿或肺内淋巴结。若多发实性结节周围、基底分布应高度怀疑转移，需3–6个月随访，因为转移灶多数在3个月内可见增长。多发新发亚实性结节更倾向炎症/感染，应短期随访确认。多发≥6 mm实性结节：3–6个月随访，高危患者加做18–24个月复查；低危患者第二次随访可选，需结合环境风险、地区肉芽肿感染流行情况、结节数量及优势结节形态决定。≥6 mm磨玻璃结节推荐6–12个月复查，之后每2年直至5年，但部分结节在5年稳定后仍可能增长，高危人群可能需要更长随访。≥6 mm部分实性结节且实性成分＜6 mm：3–6个月后每年随访至少5年，多为原位或微浸润腺癌；若实性成分≥6 mm：3–6个月复查以确认持续存在，并按高度可疑病变处理。多发部分实性结节管理同样以最可疑结节为主。
颈、心脏、脊柱或腹部CT常含部分肺野，偶然发现的结节处理原则是：仅≥6 mm需进一步评估。6–8 mm可根据临床风险在3–12个月做完整胸部CT；未区分实性与亚实性，管理以风险分层为主。＞8 mm结节则在发现时即建议行完整胸部CT。
Fleischner指南将结节严格分为“实性”与“亚实性”，即便多发，但未对同一患者同时存在二者时的情形给出建议。作者建议在同时存在实性与亚实性多发结节时采用“最严格”的随访策略，即按风险最大者进行管理。
指南仅适用于非钙化结节。典型良性钙化模式（弥漫、中心或爆米花样）通常提示良性，但恶性结节与转移灶也可出现偏心或不规则钙化。LungRADS规定仅完全钙化，或中心、爆米花样、同心环状钙化可视为良性。作者建议在今后Fleischner更新中借鉴这一界定。
囊性相关肺癌是一类重要但易被忽视的早期肺癌形态，Fleischner最新指南未涉及。肺癌伴囊性气腔发生率约1–4%。良性囊肿壁薄＜2 mm，多为既往感染或创伤所致；恶性特征包括囊壁不对称增厚、壁内/外软组织结节形成和气腔逐步被软组织替代，此类肿瘤多为腺癌。囊性区被认为与肿瘤阻塞小气道形成“活瓣机制”有关。已有针对囊性肺癌的分型系统（按囊壁厚度、内/外生结节、囊性数目和结节实性/磨玻璃成分），且TNM中对亚实性结节分期仅考虑实性成分，作者据此建议对囊性病变管理应以结节实性部分大小及其生长为主，而非囊腔大小。LungRADS已纳入囊性病变的管理建议，用于筛查环境。当前建议：先短期3–6个月随访，排除快速进展后按疑似亚实性结节管理，一旦病变形态改变或出现可靶向的实性成分，尤其在合适的预期寿命和合并症负担不重的患者，应尽早干预。强调提高对此类非典型肺癌的认识并建立标准化管理流程。
Fig.4：肺癌合并囊性气腔的分型示意（Fintelmann方案）：根据囊壁厚薄、囊壁内/外软组织结节、囊腔数目以及结节实性/磨玻璃成分分为4型，每型配有典型CT图像，展示囊壁不对称增厚与囊腔被肿瘤组织逐渐填充的演变。
近期研究显示亚实性结节自然史长，磨玻璃结节中位进展时间可长达9年，提示需更长随访；部分研究从VDT角度探讨早期腺癌“分期迁移”的时间窗口。亚实性结节在东亚人群（特别是女性）中更常见，引发过度诊断和过度治疗的担忧。还提出“异质性亚实性结节”概念：在肺窗显示局限高密度成分但纵隔窗未见实性部分，进展行为介于纯磨玻璃与典型部分实性之间，使表征与管理更困难。作者在等待新指南的同时，倾向将这类高密度成分谨慎视作部分实性结节处理。
2017版指南发布已逾5年。一项包含5000余例偶然结节的回顾性研究评估指南与其“＜1%免随访、＞1%需进一步评估”的目标的一致性：总体仅51%完全符合，但涵盖了91%的肺癌病例，说明在识别高风险病例方面较为有效，却可能难以完全避免对低风险人群的过度随访。由于研究中高/低危仅以吸烟史划分，可能低估了更复杂风险模型的价值，因此还需进一步验证。另有数据表明，实际临床中对指南的遵循度不高，大量潜在恶性结节患者丢失随访。作者认为应建立结构化结节管理项目，并引入自动化工具提高依从性与早期诊断率。
ILAs定义为非依赖性（非体位性）的异常，累及任一肺区＞5%的范围，肺区按主动脉弓下缘和右下肺静脉水平分为上、中、下区。该定义纯基于影像表现，但部分ILAs患者已有症状、实际处于ILD早期，因此其识别具有临床意义。随着胸部CT数量增加，尤其老年人中ILAs检出率不断上升，大型队列研究显示ILAs发生率约为每千人年13.1例。与无ILAs人群相比，ILAs与更差预后及更高病死率相关，并与肺癌发生率增加和癌症治疗相关并发症增加有关，提示在报告中应系统提及并加以分类。
ILAs的主要风险因素包括高龄（每增加10岁ILAs几率增加约2.2倍）、男性（证据不完全一致）、特定基因易感性（如MUC5B启动子多态性rs35705950与IPF、ILAs及其进展相关）以及环境因素（吸烟、空气污染和职业吸入暴露等），这些与IPF的危险因素高度重叠。老年肺的生理性改变与真正需要管理的纤维化应加以区分，以避免过度监测或延误治疗。
Fig.5：73岁男性，因心脏CT检查，图示双侧胸膜下网格影及磨玻璃影，以左下叶为著，符合“胸膜下非纤维化ILAs”。
Fig.6：71岁女性，因X线发现结节行胸部CT，显示双肺外周网格影，并见牵拉性支气管扩张（白箭），归类为“胸膜下纤维化ILAs”。
Fleischner 2020立场文件将ILAs按分布和是否存在纤维化分为三类：（1）非胸膜下型：弥漫或非胸膜下磨玻璃/网格影；（2）胸膜下非纤维化型：以胸膜下为主的磨玻璃/网格影但无纤维化征象；（3）胸膜下纤维化型：伴牵拉性支气管扩张、结构扭曲或蜂窝肺等。可概括为非胸膜下ILAs、胸膜下非纤维化ILAs、胸膜下纤维化ILAs。研究显示胸膜下、尤其纤维化ILAs更易进展且死亡率更高，而非胸膜下ILAs多不进展。纤维化范围及蜂窝肺存在是进展和向典型UIP演变的独立危险因素。
Fig.7：三例非ILAs影像：a 肺尖瘢痕；b 依赖性肺底轻度不张的磨玻璃影；c 右下叶紧贴椎体骨赘的旁脊柱纤维化影。
正确识别ILAs需排除若干“非ILAs”与“重叠”疾病，以免不必要随访或误漏诊。非ILAs包括：体位性肺底磨玻璃影（常为轻度压迫性肺不张，俯卧位复查可消失）、与椎体骨赘相邻的局灶性旁脊柱纤维化（多位于右下叶，为骨赘机械刺激所致，极少进展）、肺尖帽（肺尖局灶性胸膜及肺实质纤维化）、胸膜肺泡弹力纤维增生症以及肺间质水肿（间隔增厚、对称磨玻璃及后期实变，常伴心衰体征及胸/心包积液）。重叠实体包括：感染后网格影、瘢痕、UIP/IPF、脱屑性间质性肺炎、结缔组织病相关ILD、结节病、Langerhans细胞组织细胞增生症、尘肺、纤维化过敏性肺炎及药物性肺炎等。高危人群（如结缔组织病、家族性ILD或尘肺患者）出现间质改变时，应结合其他CT征象（如食管扩张、钙化胸膜斑）和临床，必要时行经支气管冷冻活检等进一步病理，以区分ILAs与明确ILD。
ILAs累及范围可通过视觉评分和自动定量两种方式评估。视觉评分系统将CT分为四级：0无ILD；1可疑ILD（单侧或局灶磨玻璃/网格影、受累＜5%）；2可疑ILD（非依赖性磨玻璃/网格影、弥漫中央小叶结节伴磨玻璃、蜂窝肺、牵拉支扩、非气肿性囊肿、结构畸形等，受累≥5%）；3确诊ILD（多叶双侧纤维化、亚胸膜分布的蜂窝肺和牵拉支扩）。自动化评估则通过计算高密度区（HAAs，−600至−250 HU）的比例量化磨玻璃和网格影范围，虽与炎症标志物和死亡率相关，但单纯基于密度的算法容易受吸气不足、肥胖、不张和扫描仪差异影响，与视觉评估的一致性有限。基于深度学习的纹理分析在韩国筛查项目中以约1.8%的肺实质受累为阈值时可获得接近100%的灵敏度和99%的特异度，其他研究亦显示基于ILAs专用软件的自动分析比单纯肉眼观察更具重复性，对评估疾病进展有价值。
Fig.8：45岁患者，CT示弥漫纤维化改变（a），自动定量图（b）将不同纹理着色，高密度区中绿色为磨玻璃影（42%肺实质），橙色为网格影/纤维化（3%），总体受累约45%；图注强调因此需行多学科会诊以评估是否为ILD。
目前缺乏高质量证据支撑精确管理策略，Fleischner依据文献和专家共识提出了一个管理流程图（图9）。当CT提示ILAs时，首先要区分是否已存在“临床显著ILD”（有症状、体征、明显肺功能下降或CT病变广泛），此类患者需由有ILD经验的肺科医生评估并进行多学科讨论。排除ILD后，再根据影像和临床危险因素划分为“高进展风险组”和“低风险组”：前者至少具备一个危险因素，应进行主动监测（3–12个月复查肺功能，12–24个月或病情变化时复查CT）；后者则采取期待观察，仅在出现症状或肺功能恶化时复评。对于ILAs患者，特别是将接受手术、化疗或放疗者，ILAs可能增加急性加重及快速进展风险；接受机械通气时应采用低容量、低压力策略以减少急性呼吸窘迫。研究表明在大样本腹部/胸腹CT中约1.7%患者存在ILAs，但近44%未被报告，其中纤维化ILAs显著增加呼吸死亡风险，提示对偶然发现ILAs需系统报告和随访。
Fig.9：Fleischner提出的ILAs管理流程图：顶部为“ILA identified on chest CT”，左侧蓝色框为放射科行动（补做高分辨率CT、判断是否为临床显著ILD、评估进展高危因素），右侧橙色框为肺科医生/ILD专家行动（多学科讨论、功能监测、进一步随访）；中部根据是否“clinically significant ILD”分支，下方再根据是否存在放射学/临床高危因素分为“Active monitoring（高危）”和“Expectant management（低危）”，分别对应3–12个月肺功能复查、12–24个月复CT或仅症状出现时复评。
目前ILAs分类主要基于影像外观（非胸膜下、胸膜下非纤维化、胸膜下纤维化）及某些附加特征（如UIP/疑似UIP模式），但纤维化累及范围本身也是重要进展风险因素，因此未来分类和管理可能整合更多临床、影像与定量指标。ILAs在心脏或腹部CT中偶然发现的管理尚无建议，未来可能会增加关于何时补做高分辨率胸CT及转诊的规范。
肺结节与ILAs分别代表胸部CT上局灶性与弥漫性的常见偶然发现，正确管理对患者诊断和治疗流程至关重要。对结节而言，大小仍是管理的核心，但形态、位置、密度和生长速度及背景肺实质（如气肿、纤维化）和患者因素（年龄、性别、种族、家族史、吸烟及其他吸入致癌物暴露）有助于更全面的恶性风险评估。基于ACCP等临床模型的风险分层有助于指导随访与治疗决策。尽管Fleischner指南仍是偶然肺结节管理的基础，但在囊性病变、复杂密度模式、部分亚实性结节和真实世界依从性等方面仍存在空白，需要结构化管理项目和AI工具改进随访。ILAs方面，当前管理多依赖专家意见和有限证据，需进一步完善分类、提高识别与与陷阱鉴别的准确性，并发展更好的诊断路径和生物标志物，以实现真正的精准医学和更早、更有效的干预。
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