感受全球血管外科最新脉动，助力医学科普知识更新迭代。


监利市，收割机田间穿梭，奏响“秋粮丰收曲”。


日本小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南及解析

本期目录：

1. 日本小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）(列出原文部分图表)

2. 对日本指南的梳理、解析及其与欧米主要指南的比较

这份指南由日本皮肤病协会组织专家制定，旨在为小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊疗提供基于证据的指导。

  • 指南性质：指南明确指出，其是’为了在特定临床情况下做出适当判断，以支援医疗工作者和患者为目的，系统性地制作的文件’。

  • 目标与作用：本指南旨在通过系统性地提供证据数据，支持临床决策，以提高诊疗质量，并作为提升日本小腿溃疡与下肢静脉曲张诊疗水平的工具。它也强调，在实际治疗中，需结合患者具体情况和医疗机构条件，指南并非强制性标准，但需注意其在医疗法律实践中可能被引用。

  • 版本沿革：该指南最初版本于2011年11月发布，2017年进行了首次修订，本次2023年版为第3版。

  • 主要内容模块：指南包含关于小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊疗概要、临床问题（CQ）与推荐、术语定义、诊断检查与治疗方法解说、各CQ系统评价详情等。

Wound, Pressure Ulcer, and Burn Guidelines (2023) 


小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）
创伤、褥疮、烧伤指南制定委员会（小腿溃疡、下肢静脉曲张小组）

目录

  • 第1章 关于小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）

  • 第2章 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗概要

  • 第3章 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南 临床问题（CQ）与推荐

    • CQ1 超声检查对诊断静脉性小腿溃疡有用吗？

    • CQ2 压迫疗法对原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

    • CQ3 手术疗法对原发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

    • CQ4 硬化疗法对下肢静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

  • 第4章 略语、术语定义、以及诊断、检查、治疗方法的解说

  • 第5章 解说

    • 解说1 小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊断

    • 解说2 下肢静脉曲张的评估

    • 解说3 原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡的保守治疗

    • 解说4 原发性静脉曲张引起的小腿溃疡的外科治疗

    • 解说5 原发性静脉曲张引起的小腿溃疡的硬化疗法

    • 解说6 治疗的评价

    • 解说7 联合疗法

  • 第6章 各CQ系统评价的详情

  • 创伤、褥疮、烧伤指南制定委员会名单

  • 指南统筹委员会、指南制定委员会成员的COI申报标准、参加/不参加标准和已披露的COI一览

第1章 关于小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）

1 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）制定的背景

指南是’为了在特定临床情况下做出适当判断，以支援医疗工作者和患者为目的，系统性地制作的文件’。

关于下肢静脉曲张，日本静脉学会指南委员会已于2019年4月公布了《2019年下肢静脉曲张血管内热消融术指南》，但顾名思义，该指南主要围绕血管内热消融术进行描述。

日本皮肤科学会也于2011年11月发布了小腿溃疡和下肢静脉曲张指南的初版，并于2017年发布了修订版。其内容涉及小腿溃疡的诊断、病因检查、治疗方针和治疗方法，并对小腿溃疡治疗的重要项目——压迫疗法进行了具体解说。此外，本指南旨在通过基于证据系统地展示小腿溃疡和下肢静脉曲张的预防、护理及治疗全过程中辅助临床决策的数据，作为提高个别小腿溃疡和下肢静脉曲张患者诊疗质量的工具，并最终促进我国小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗水平的提升。

2 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南的定位

创伤、褥疮、烧伤指南制定委员会由日本皮肤科学会理事会委派的成员组成，自2018年6月3日第一次会议以来，召开了数次委员会及在线会议，并参考日本皮肤科学会学术委员会和理事会的意见，制定了包含一般创伤解说以及小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南在内的5部诊疗指南。

本文所示的小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南，展示了现阶段我国的标准诊疗方案，但关于治疗方针，也应考虑各个医疗机构的诊疗领域差异。关于压迫疗法，也需要注意其可能带来的并发症，与其他创面相比，负责诊疗的医生需要考虑的事项更多，例如评估患者自身状况（如下肢动脉循环状态）以及为确保持续进行该治疗所需的指导教育等。此外，为个别患者优化的治疗不可能完全符合本指南，本指南也并非因偏离而在诉讼等场合被引用的性质。另一方面，在实际治疗中，也需要留意诊疗指南在诉讼中被引用的现状。

3 第3版的主要变更点

  • 为提高透明度，遵循GRADE方法重新制定了指南。

  • 临床问题（CQ）：针对制定委员会认为最重要的4个CQ（超声检查、压迫疗法、手术疗法、硬化疗法），进行了定量系统评价（Meta分析）或定性系统评价。

  • 为确保指南的便利性，小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗概要简洁记载，重要点的详细信息请参照解说部分。

4 资金提供者

指南制定所需费用全部由日本皮肤科学会承担。未接受任何特定团体、企业、制药公司等的支援。

5 利益冲突

遵循日本医学会于2017年3月公布的《诊疗指南制定参与资格标准指导》，指南制定委员会委员在就任时及指南公布时，披露了追溯至上一年度起过去3年的利益冲突（COI）。申报时，按照《诊疗指南制定参与资格标准指导》规定的COI自我申报书，对以下事项进行了金额区分申报：1) 委员本人的COI、委员配偶的COI；2) 一等亲亲属或共享收入/财产利益者的COI；3) 委员所属组织/部门相关的组织COI。

6 证据收集

各CQ的系统评价团队遵循Minds诊疗指南制作手册2020的程序进行了预备检索，检索委托日本医学图书馆协会进行。

  • 使用的数据库：PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, 医学中央杂志

  • 检索期间：1980年1月至2020年12月末

7 系统评价的方法

遵循Minds诊疗指南制作手册2020的程序，使用了附带的工作模板。

7.1 对个别报告的评价（Step 1）
负责各CQ的系统评价团队，针对按结局汇总的文献，根据研究设计（干预研究、观察研究）评估了偏倚风险（选择偏倚、实施偏倚、检测偏倚、失访偏倚、其他偏倚）、间接性（研究人群差异、干预差异、比较差异、结局测量差异），并提取了对象人数。效应指标呈现方式不同时，统一为风险比、风险差等，并作为证据总体进行记载。

7.2 证据总体概括（Step 2）
对跨结局整合的证据总体整体进行了关于证据总体概括的评价，确定了证据的确定性。重新评估了偏倚风险和间接性，并在此基础上评估了不一致性、不精确性、发表偏倚等。证据的确定性（强度）分类如下表1。

表1 证据确定性分类

7.3 定量系统评价（Meta分析）
当研究设计相同且PICO各项相似性高时，进行了效应指标定量整合的Meta分析，并将其作为考察证据总体强度的一项内容予以考虑。

7.4 定性系统评价
当无法进行定量系统评价（Meta分析）时，进行了定性系统评价。

7.5 系统评价报告的制作
将以上定量系统评价的结果作为证据总体的强度，汇总成系统评价报告，与证据总体概括一起作为推荐制定的资料。

8 推荐决定的方法

8.1 各CQ负责人内部的探讨
结合所有结局相关的整体证据确定性，并考虑期望效果（获益）与不期望效果（危害与负担等）的平衡，制作了结果总结概要（Summary of Findings）。
关于期望效果与不期望效果的重要性（权重），根据结局的重要性以及证据总体中的证据确定性进行了重新评估。综合考量推荐的方向和强度，经各CQ负责人内部协商后，提交给推荐决定会议。

8.2 推荐决定会议
在推荐决定会议（小组会议）上，各系统评价团队基于事先提交的资料（评价表·证据总体、系统评价报告）报告了探讨结果。之后，小组会议委员对以下选项之一进行了投票：

  • 建议实施（强推荐）

  • 提议实施（弱推荐）

  • 提议不实施（弱推荐）

  • 建议不实施（强推荐）
    投票采用德尔菲法进行，以80%以上的一致意见决定推荐强度。若经3轮投票仍未达到80%一致，则定为’无推荐’。
    各CQ投票前，再次确认了各种COI的有无，拥有COI的小组会议委员不参与投票。投票结果在各CQ的解说文中示出。

9 制定过程中CQ的变更
制定过程中CQ无变更。

10 指南修订工作的实际情况
创伤、褥疮、烧伤指南制定委员会于2018年6月3日召开了第一次指南全体会议，开始了修订工作。之后，伴随新冠病毒蔓延，统筹委员会、6个各指南制定委员会全部转为在线会议、邮件会议。小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南制定委员会在数次邮件会议后，于2022年12月1日在线召开了推荐决定会议（小组会议），决定了推荐强度。根据该结果，各制定委员起草了小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南草案，在经由日本皮肤科学会会员评价后，本指南得以制定。

11 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）制定委员会
见制定委员名单。

12 公布前的审阅
在指南公开之前，于2023年在日本皮肤科学会主页上征求了日本皮肤科学会会员的意见，并进行了必要的修改。

13 公布后的推广
指南在日本皮肤科学会总会上公布后，将刊登于日本皮肤科学会杂志。同时，任何人都可以从日本皮肤科学会官网免费下载，以广泛普及。此外，计划在公布次年也公开英文版指南。

14 修订计划
本指南计划在发行后约5年进行修订。但是，当需要部分修订时，将适时在日本皮肤科学会主页上刊登。

15 公布后的监测
指南公开后，将通过问卷调查探讨本指南的普及度及诊疗内容的变化。

16 临床问题（CQ）总结

CQ1 超声检查对诊断静脉性小腿溃疡有用吗？

CQ2 压迫疗法对原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

CQ3 手术疗法对原发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

CQ4 硬化疗法对下肢静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

第2章 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗概要

1 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗算法
参照图1。

2 疾病概念
小腿溃疡的定义虽不明确，但通常是指发生小腿部溃疡的总称。指从膝部到足背部存在溃疡的病态。这由多种原因引起，但除外伤和烧伤外，多因原发性或继发性静脉曲张等静脉回流不全引起，若放任不管或仅以局部疗法观察经过，则为难治性。
下肢静脉曲张定义为’下肢浅表静脉明显扩张、迂曲、蛇行状态’，多由防止血液逆流的静脉瓣功能不全引起。这种浅表静脉的变化，若原因在于该静脉本身则为原发性静脉曲张，若因该部位静脉以外的原因引起则称为继发性静脉曲张。

3 流行病学
我国关于下肢静脉曲张患者数的准确数据尚无，但根据爱媛大学公共卫生学小西正光等人发表的2005年调查结果，在40岁以上的调查对象9123人（平均年龄62.4岁）中，整体8.6%患有下肢静脉曲张（男性3.8%，女性11.3%），根据此调查结果推算，日本国内有超过1000万的下肢静脉曲张患者。在法国进行的成人随机抽样2000例调查中，男性30.1%、女性50.5%发现有某种静脉曲张（2004年）。
根据米国静脉论坛指南引用的米国圣地亚哥对2404名居民的调查，报告称成人24.2%（男性15.9%，女性28.5%）发现有静脉曲张，关于种族差异，白人25.3%、黑人20.7%、西班牙裔27.2%、亚裔19.2%，与白人相比，亚裔有较少的趋势（2003年）。
作为继发性静脉曲张原因的静脉血栓栓塞症（VTE），在欧米的年发病率为每10万人104-183人（2016年）。根据米国国内的调查，发生频率依次为非裔、欧洲/西班牙裔、亚裔。我国PTE和DVT的发病率据报道分别为每10万人12.6人和19.2人（2018年），可知与欧米相比要少得多，但呈逐年增加趋势。
我国于2004年公布了VTE预防指南，住院患者的预防得到普及，围术期PTE的发生有所下降。然而，在欧米，PTE相关死亡率未经治疗约30%，即使进行适当治疗，30日内死亡率也为1.8%，我国也有报告30日内VTE相关死亡率为1.6%等，其死亡率较高，因此预防措施更为重要。此外，虽然发病率随年龄增长而增加，但在性别方面，欧美男性比率略高（男:女=1.2:1），而我国女性比率较高（1:1.4～1:1.8）。
另一方面，关于小腿溃疡，由于其定义不明确，我国病名代码ICD10中，小腿溃疡属于L97’下肢溃疡，未归类在他处者’，其中包含多种病因疾病，故详情不明。

4 创面愈合过程及其障碍（解说3, 4）
静脉性小腿溃疡是由于下肢静脉回流不全导致溃疡附近处于静脉高压状态而产生的。在原发性静脉曲张中，隐静脉瓣膜功能不全或穿通支功能不全引起的静脉逆流是主要原因，而在继发性静脉曲张中，深静脉回流不全或深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压状态导致创面愈合延迟，小腿溃疡难治。通过改善此静脉高压状态，溃疡可趋向愈合。因此，首先应进行的治疗是清洁溃疡部位，放置非粘附性纱布等，并使用弹性绷带或弹性袜从足部到整个下肢进行压迫疗法。对于没有足部缺血等动脉闭塞性疾病的下肢，无论溃疡原因是原发性还是继发性静脉曲张，均适宜进行压迫疗法，由此溃疡可趋向愈合。
若溃疡伴有感染，针对感染的局部处理和抗菌药物投与可促进愈合。使用外用溃疡治疗药可略微加快愈合，但治疗的核心在于改善静脉高压状态，除非进行适当的压迫疗法，否则溃疡无法愈合。若是原发性静脉曲张，手术疗法可降低小腿静脉压，故有效（解说4），但在继发性静脉曲张，其病因治疗往往困难，需作为对症疗法进行降低浅表静脉压的压迫疗法（解说3）。

5 小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊断（CQ1, 解说1, 2）
若小腿部存在溃疡，则可诊断为小腿溃疡。静脉回流不全引起的小腿溃疡（解说1.1）周围，多伴有所谓的’淤积性皮炎’等静脉高压状态引起的皮炎，或色素沉着等炎症后病变。
内踝上方或小腿前面的溃疡多由大隐静脉逆流引起，外踝上方的溃疡多由小隐静脉逆流引起。其原因，一方面有报告称是各自静脉功能不全穿通支好发部位所致，另一方面也有许多报告认为无关。若见全周性溃疡或皮炎，则多为大、小隐静脉双方逆流，或深静脉瓣膜功能不全，或为静脉血栓后综合征。
静脉性溃疡极少累及足背至足趾背，但几乎不发生于足底或趾尖。小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊断，必须让患者站立，为使鼠蹊部至大腿基部不受压迫，需在仅着内衣可观察整个下肢的状态下进行视诊、触诊，否则有时诊断困难（准备检查用缠绕裙较好）。在椅子上坐位时也可能漏诊。在处理台上卧位时，即使视诊也可能无法判断静脉的扩张、迂曲、蛇行。此外，卷起裤子至大腿部压迫浅表静脉的状态下，即使立位也无法充分诊断（解说1.3）。
静脉曲张的诊断需要进行超声检查（CQ1）。若用多普勒听诊器或duplex法确认浅表静脉逆流，则可诊断静脉曲张（解说1.4）。此外，超声检查多可确认下肢静脉曲张的详情、深静脉是否通畅及血栓存在部位。怀疑深静脉血栓症时，可通过D-二聚体测定和增强CT的静脉相诊断血栓部位。急性期时需要紧急增强CT。根据设施情况，也可通过MRV（MRI静脉成像术或MRI静脉造影）诊断下肢全长的静脉走行（解说2.2）。即使是有较多变异的静脉，也多可详细诊断。
上述检查法几乎都是诊断形态的方法，而作为下肢静脉生理功能检查法的空气体积描记法（APG）可掌握静脉动态。

6 临床分类（解说2.1）
一般采用CEAP分类进行分类（第4章 表3）。

7 小腿溃疡和下肢静脉曲张的治疗（CQ2, 3, 4, 解说3～5, 7）
小腿溃疡的治疗，若是静脉高压性溃疡，则无论其原因如何，均为使用弹性绷带或弹性袜等的压迫疗法（CQ2, 解说3）。若立位可诊断静脉曲张，并通过足动脉触诊或踝肱指数确认无动脉闭塞，则初诊时即可开始压迫疗法。
对于深静脉通畅已确认的原发性静脉曲张引起的小腿溃疡，手术疗法有效（CQ3, 解说4）。传统上采用剥脱切除术（剥脱手术），术后经过良好（解说4.1）。此外，高位结扎术也是阻断大隐静脉逆流的方法之一，但此法无法阻断大腿部穿通支或副隐静脉来的逆流，故远期可能形成侧支静脉路。因此，最好进行高位结扎切断，或高位结扎术联合主干硬化疗法（CQ4, 解说5），但即便如此，复发也不少。
近年来，作为新手术，血管内热消融术（激光消融术、高频消融术）得到普及，许多报告称其术后成绩与剥脱切除术同等（解说4.2）。但是，进行此手术必须使用低浓度大量局部浸润麻醉（TLA）。
作为最新的治疗，2019年纳入保险适用的血管内栓塞术，是不需要静脉闭塞时麻醉的术式。虽然治疗例数尚少，需观察术后远期经过，但也有报告称此疗法对下肢静脉曲张的治疗效果与传统的静脉剥脱术效果相当（解说4.3）。然而，尚无关于血管内栓塞术对小腿溃疡的前瞻性试验报告，且术后除血栓形成引起的并发症外，还可能发生氰基丙烯酸酯引起的过敏反应、异物残留引起的感染，因此需要充分的术后经过观察。
关于这些治疗方法的选择，可参考日本静脉学会监修、日本静脉学会指南委员会编辑的《2019年下肢静脉曲张血管内热消融术指南》（静脉学. 2019;30 Suppl: i-81）和《下肢静脉曲张氰基丙烯酸酯系粘合剂血管内治疗指南》（静脉学. 2020;31: 141-152）。
其他治疗方面，除原发性静脉曲张或DVT的治疗外，为减轻自觉症状，有报告称使用桂枝茯苓丸等，以及针对小腿痉挛使用芍药甘草汤等汉方药进行治疗（解说7）。

8 治疗的评价（解说6）
即使进行了适当治疗，也可能无法获得症状改善，或症状改善后可能复发，因此治疗后需要进行主观评价和客观评价。主观评价方面，治疗前后症状和主诉的改善是最佳评价（解说6.1）。客观评价方面，使用多普勒听诊器对浅表静脉逆流的听诊（解说6.2）和彩色多普勒超声检查的影像确认（解说6.3）有用，此外，在静脉血栓后综合征（PTS）的评价中，除影像外，通过D-二聚体等血液检查进行经时评价也有用（解说6.4）。

9 治疗后的随访
与溃疡愈合相关的因子，在于如何适当地进行压迫疗法。若怀疑原发性静脉曲张，应在通过影像检查等确认深静脉通畅的基础上，进行静脉曲张手术。除仅对小静脉曲张进行的硬化疗法外，静脉曲张手术可缩短溃疡愈合所需时间。
但是，静脉曲张手术并非针对所有浅表静脉的治疗，因此，为减少残留分支静脉的逆流，术后持续数周的压迫疗法更为理想。即使手术治疗过的隐静脉逆流被完全阻止，副隐静脉等仍会残留，通过这些静脉的静脉逆流会导致静脉曲张复发。即使进行手术治疗或压迫疗法，也不可能使下肢完全不复发静脉曲张。此外，即使是原发性静脉曲张，若深静脉瓣膜功能不全在术后仍然存在，则可能因产生功能不全穿通支而导致静脉曲张复发。
在接受现在已较少进行的大、小隐静脉全长剥脱切除术的患者中，若存在深静脉瓣膜功能不全，远期可能在足背至足趾背发生溃疡并难治。此类情况下，使用五趾压迫袜等，有时溃疡可愈合或缩小。

第3章 小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南 临床问题（CQ）与推荐

CQ1 超声检查对诊断静脉性小腿溃疡有用吗？

背景·目的
小腿溃疡的原因多为静脉回流障碍引起的慢性静脉功能不全（CVI）。此外，根据CVI的病史、特征性临床表现及溃疡部位，可预测哪条静脉存在异常，但为进行适当治疗，也需要仔细检查病因静脉。探讨了超声检查在探查病因静脉方面能达到何种程度。超声检查是指联合使用彩色多普勒的duplex法或通过压迫探头探查血栓的压迫法。

科学依据
CVI的下肢静脉病变主要有下肢静脉曲张和深部静脉血栓症（DVT）两种病态。日本超声医学会、日本脉管学会、日本静脉学会三学会共同提示了下肢静脉曲张和DVT的标准评估法。
关于下肢静脉曲张的瓣膜功能不全有无，通过测量部位末梢的挤奶样负荷或Valsalva负荷等血流诱发法，并用脉冲多普勒法测量此时的逆流时间，大多数情况下可进行评估。但是，对于深静脉存在广泛功能不全的病例、强烈怀疑存在DVT或既往史的病例、高位结扎后的复杂复发例或阴部静脉曲张病例、彩色多普勒法呈现奇异所见部位或静脉曲张构架无法把握的非典型分布病例，有时也需要进行下肢静脉造影检查。此外，仅凭超声检查可能无法诊断骨盆内病变。然而，由于不存在以下肢静脉曲张为对象、与超声检查诊断精度进行比较的随机对照试验（RCT），故CQ1的推荐主要围绕DVT进行了探讨。
在诊断DVT有无的超声检查方面，有8篇Meta分析、2篇系统评价，另有12篇前瞻性试验等。通过对此进行定性系统评价，评估了超声检查的敏感度、特异度。结果，超声检查的诊断敏感度为31.1-97%，特异度为63-100%。这些差异因检查者技能、检查法差异（duplex法或压迫法）、选择患者（有无症状）、DVT位置等而产生。也有报告称与静脉造影检查无差异。此外，不仅单次，进行多次超声检查可提高诊断率，或与D-二聚体、纤维蛋白原等组合诊断可提高诊断精度。
然而，也有报告称无症状DVT的漏诊率达50%，或与静脉造影检查相比精度为80%，或完全不足的报告。进一步地，有指出慢性期DVT的诊断即使通过影像检查也困难，在超声检查不明确或即使超声检查无异常但有DVT症状的情况下，最好进行静脉造影检查。

解说
在小腿溃疡的详细检查中，超声检查是有用的检查法之一。此外，下肢静脉曲张的诊断，以立位诊察最为重要。坐位或卧位时即使视诊无法诊断，立位时也多可容易诊断。另外，自Sigel等人于1967年比较多普勒法与静脉造影所见以来，多普勒听诊器的诊断有用性得到认可，小谷野等人的探讨中也报告其与至今作为金标准的静脉造影所见一致率为72-96%，作为简便易行的无创诊断法得到普及。小型轻量且操作简单的多普勒听诊器，可简便且确实地诊断作为小腿溃疡最常见原因的下肢静脉功能不全。多普勒听诊至今仍是有用的筛查检查法，是门诊诊疗中易于实施的标准检查法。
多普勒听诊器的具体检查法是，在立位下通过小腿挤奶法（手动压迫与解除）或重症例的Valsalva法等产生逆行血流，若听诊到浅表静脉的逆流音，则可诊断为静脉曲张或浅表静脉瓣膜功能不全。或者，在小隐静脉正上方放置探头听诊时，若听到连续性向上血流音，则怀疑继发性静脉曲张。此外，陈旧性继发性静脉曲张时，多普勒听诊器可能听不到浅表静脉血流音，此时需通过检查确认深静脉血栓有无。有报告称，若是典型病例，通过预先进行多普勒听诊，可不进行超声检查而准确诊断静脉功能不全，也有RCT报告称，在确认浅表静脉逆流方面，多普勒听诊与超声检查相比，敏感度、特异度均几乎不逊色。
静脉曲张的诊断，通过上述多普勒听诊法几乎均可完成，但深静脉的评估困难，形态诊断困难。另一方面，duplex法可进行形态学浅表静脉血流评估。可进行浅表静脉及深静脉、进而穿通支的形态学、功能学诊断。特别是duplex法具有无创、廉价、可实时观察等优点，被认为是最有用的检查。由于RCT存在偏倚风险，证据总体的强度为D（很弱），小组会议决定推荐强度为弱推荐。

临床使用时的注意点
超声检查对下肢静脉曲张和DVT的有用性已作为标准检查确立，为诊断必须进行的检查。本CQ定为弱推荐，其理由包括：该检查法已确立，无法进行前瞻性RCT；检查内容上无法实施盲法等。
继发性静脉曲张的原因多为DVT后的静脉血栓后综合征（PTS），但DVT可能缺乏临床症状，故有时过去未诊断为DVT。因此，注意病史自不待言，有必要通过影像检查确认深静脉通畅。此外，超声检查的操作需要一定熟练度，特别是深静脉检查等也需要熟知解剖。若超声检查描绘困难，则考虑静脉造影检查、静脉相增强CT、MRV等。另外，CVI也可因骨盆内肿瘤、心衰、肾衰、肥胖等引起，故即使无静脉回流异常，也需要正确地进行详细检查。

今后研究的可能性
有必要探讨何种病例超声检查不充分。此外，尚无明确指标表明是否需要静脉造影检查、静脉相增强CT、MRV，故期待这些证据的积累。

CQ2 压迫疗法对原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

背景·目的
存在下肢静脉曲张则形成下肢静脉高压状态。在血管通透性慢性亢进的状态下，纤维蛋白原和红细胞漏出引起慢性炎症，发生含铁血黄素沉着、结缔组织增生和硬化。此外，下肢静脉高压状态阻碍动脉血流入，损害组织营养状态。占小腿溃疡大半的静脉性小腿溃疡，因屏障功能进一步恶化而对外部刺激脆弱，从而发生并难治。为改善下肢静脉高压状态，使用弹性绷带或弹性袜等进行压迫被认为是静脉性小腿溃疡治疗的重要方法。目的为使用EBM手法探讨压迫疗法对静脉性小腿溃疡的效果，确认压迫疗法的重要性。

科学依据
探讨了验证压迫疗法对原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用的文献。采用了比较进行压迫疗法组与未进行压迫疗法组，以溃疡愈合率为结局的3篇RCT，和以复发率为结局的1篇RCT。对以溃疡愈合率为结局的进行了定量系统评价。

解说
关于静脉性小腿溃疡的压迫疗法有4篇RCT。关于静脉性小腿溃疡的溃疡愈合率，对比较有无压迫疗法的3篇RCT进行定量系统评价，结果压迫疗法组79例中溃疡愈合例为42例（溃疡愈合率53.2%），与此相对，无压迫疗法组80例中溃疡愈合例为25例（溃疡愈合率31.3%）（RR 4.00 95% CI [2.03-7.85], Z=4.02, p<0.0001），两组溃疡愈合率有显著差异。在Vandongen等人的RCT中，关于压迫疗法后的溃疡复发率，无压迫疗法组比压迫疗法组显著更高（56% vs 31%, p <0.001）。
对静脉性小腿溃疡进行压迫疗法，与不进行相比，溃疡改善更快，治愈率上升。此外，静脉性小腿溃疡治愈后，持续压迫疗法可降低复发率。进而，患者对压迫疗法的依从性降低时，小腿溃疡复发率上升。因此，期望在静脉性小腿溃疡治愈后，也向患者说明压迫疗法的重要性，并持续进行。
但是，RCT存在偏倚风险，溃疡愈合率、复发率的比较探讨，两者均难以实施盲法。因此两者偏倚风险均高，判断证据总体的强度很弱。故小组会议决定推荐强度为弱推荐。
静脉性小腿溃疡因下肢静脉回流不全导致溃疡附近处于静脉高压状态而产生，通过改善此状态，溃疡可趋向愈合。因此首先应做的是，使用弹性绷带或弹性袜进行从足部到整个下肢的压迫疗法。其作用机制包括：’肌肉与压迫反作用力带来的泵作用增强’、’静脉内径减少与静脉流速上升’、’静脉逆流减少’、’漏出减少与再吸收增加带来的水肿、微循环改善’、’周围细胞炎性细胞因子减少’等，这些有效作用可纠正静脉高压状态，进而带来小腿溃疡的改善。对于无足部缺血等动脉闭塞性疾病的下肢，适宜进行压迫疗法，由此溃疡可趋向愈合。此外，卧位就寝时，溃疡部位静脉压下降至中心静脉压程度，故可解除压迫。
无论溃疡原因是原发性还是继发性静脉曲张，溃疡均会改善并缩小。手术疗法在继发性静脉曲张中，其病因治疗往往困难，需要降低浅表静脉压的压迫疗法。压迫疗法的问题点在于，使用压迫用具（绷带、袜子）的压迫疗法难以持续。穿着需要手指力量，且穿着时溃疡部可能产生压痛，或即使用非粘附性纱布覆盖创面，因袜子移位力作用也会产生疼痛。加之，穿着麻烦，仅此就使压迫疗法难以持续的情况也很多。
静脉血栓后综合征（PTS）引起的小腿溃疡也难治，但对轻症至中等症通过严格的压迫疗法可期待改善。重症通过严格的压迫疗法也可期待改善，但需要更强压的压迫疗法。此外，DVT发病后持续压迫疗法，可显著减少PTS的发病率。

临床使用时的注意点
压迫疗法在静脉性小腿溃疡的治疗中，是应尽可能进行的基本治疗。但是，合并外周动脉疾病（PAD）时，进行压迫疗法可能导致下肢陷入缺血。因此，若通过ABI等确认存在动脉血流障碍，则需注意避免过度压迫或不均匀，ABI低于0.8时应慎重判断适应症。有报告称ABI低于0.8时，利用足泵可在不阻碍动脉血流的情况下减少静脉回流。此外，也有人提倡在压迫疗法前后通过多普勒听诊胫后动脉及趾间动脉来评估动脉血流。
压迫疗法使用弹性绷带或弹性袜等进行，但如第4章4.2术语定义所示，必须注意使用适当的材料以获得适当的压力。使用的绷带通常低伸缩性高弹力的绷带比高伸缩性弱弹力的绷带有更高的有效性。此外，因踝关节部的压迫压不同治疗效果各异，故请参照下表2所示的压力，根据病态选择。可使用专用机器测量踝关节部的压迫压。使用弹性袜时，也与弹性绷带同样，根据适应疾病选择踝关节部的压力。弹性袜因弹力强可能穿着困难，故使用穿着辅助用具或橡胶手套等办法，在穿着弹性袜时有用。此外，压迫压越高皮肤病变更发率越低，但指出压迫压越高患者依从性越低。因此，为改善小腿溃疡并预防其复发，通过患者教育反复说明压迫疗法的必要性更为重要。

表2 踝关节部压迫压（单位：mmHg）

（引自坂口周吉编，临床静脉学。中山书店，1993 摘录·修改）

CQ3 手术疗法对原发性静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

背景·目的
针对原发性静脉曲张的各种外科治疗的有效性已确立，其有效性毋庸置疑。另一方面，关于原发性静脉曲张引起的小腿溃疡患者的治疗，在适当的局部治疗及压迫疗法之外，进行外科治疗的标准尚不明确。因此，目的为使用EBM手法探讨各种外科治疗对小腿溃疡的效果，提示治疗方向性。

科学依据
对我国对原发性静脉曲张进行的各种外科治疗（剥脱切除术、高位结扎术、血管内热消融术）进行了文献检索，采用了验证对原发性静脉曲张引起的静脉性小腿溃疡有用的文献。
关于剥脱切除术、高位结扎术，采用了与单独压迫疗法组比较的3篇RCT，对以溃疡愈合率为结局的进行了定量系统评价。关于血管内热消融术，采用了与单独压迫疗法组比较的2篇RCT，对以溃疡愈合率为结局的进行了定量系统评价。

解说
本CQ为验证原发性静脉曲张的各种外科治疗有效性，设定了溃疡愈合率为结局。
关于剥脱切除术、高位结扎术，对与单独压迫疗法组比较溃疡愈合率的3篇RCT进行定量系统评价，结果单独压迫疗法组385例中溃疡愈合例为323例（溃疡愈合率83.9%），与此相对，治疗干预组362例中溃疡愈合例为317例（溃疡愈合率87.6%）（RR 1.04 95% CI [0.98-1.11], Z=1.45, p=0.15），两组溃疡愈合率无显著差异。在Gohel等人的RCT中，关于治疗48个月后的溃疡复发率，治疗干预组比单独压迫疗法组显著更低（56% vs 31%, p<0.001）。在Zamboni等人的RCT中，治疗3年后的溃疡复发率也是治疗干预组比单独压迫疗法组显著更低（38% vs 9%, p<0.005），但在Gent等人的RCT中，治疗3年后的溃疡复发率在单独压迫疗法组与治疗干预组间未见显著差异（23% vs 22%）。进行剥脱切除术、高位结扎术，虽在溃疡治愈率上未见统计学显著差异，但因能显著改善小腿溃疡再发率，故在长期缩短小腿溃疡患病期间这点上可期待效果。由于RCT存在偏倚风险，证据总体的强度为D（很弱），推荐强度为弱推荐。
关于血管内热消融术，对与单独压迫疗法组比较治疗开始6个月后溃疡治愈率的2篇RCT进行定量系统评价，结果单独压迫疗法组254例中溃疡愈合例为196例（溃疡治愈率77.2%），与此相对，治疗干预组250例中溃疡愈合例为217例（溃疡治愈率86.8%）（RR 1.12 95% CI [1.04-1.22], Z=2.79, p=0.005），治疗干预组溃疡治愈率显著更高。由于RCT存在偏倚风险，证据总体的强度为D（很弱），推荐强度为弱推荐。

临床使用时的注意点
对于压迫疗法改善少的原发性静脉曲张引起的小腿溃疡、无法进行压迫疗法的小腿溃疡、或希望减少小腿溃疡治愈后再发风险的情况，推荐外科治疗。但是，实施静脉曲张手术时，应说明各术式的有益性和有害性，在获得患者同意后实施。
作为保险适用，实施血管内热消融术必须满足下肢静脉曲张血管内热消融术实施·管理委员会制定的实施设施标准、实施医生标准。此外，实际实施最好基于日本静脉学会委员会制作的下肢静脉曲张血管内治疗指南（静脉学. 2019;30 Suppl: i-81）。

今后研究的可能性
关于血管内栓塞术（n-丁基氰基丙烯酸酯），因其仍是较新的治疗，对静脉性小腿溃疡无直接证据，故未加入本CQ。但是，作为对原发性静脉曲张的治疗，有报告称与血管内热消融术效果相当，且有1篇单设施对37例39肢静脉性小腿溃疡评估溃疡治愈率的回顾性观察研究，报告称通过联合压迫疗法短期内获得了溃疡愈合，故对静脉性小腿溃疡也期待效果，期望今后进行针对静脉性小腿溃疡的前瞻性试验。
原发性静脉曲张的手术疗法的核心是针对隐静脉的干预，但仅阻断隐静脉主干的治疗存在局限，对难治例有时也进行针对功能不全穿通支的治疗。过去曾进行在直视下结扎、切断功能不全穿通支的直视下功能不全穿通支离断术（Linton手术），之后，进行了更低侵袭的内镜下下肢静脉曲张功能不全穿通支离断术（SEPS）或经皮功能不全穿通支消融术（PAPS）治疗。关于在隐静脉主干治疗时同时处理功能不全穿通支是否能提高静脉性小腿溃疡治愈率，也期望今后实施高质量的前瞻性试验。

CQ4 硬化疗法对下肢静脉曲张引起的小腿溃疡有用吗？

背景·目的
作为静脉性小腿溃疡原因的下肢静脉曲张，多为隐静脉型静脉曲张。作为隐静脉型静脉曲张逆流的治疗，剥脱切除术、高位结扎术、血管内热消融术、血管内栓塞术等各种手术治疗被视为标准治疗。硬化疗法传统上用于小静脉曲张的治疗，但近年，对隐静脉型静脉曲张也有进行泡沫硬化疗法，报告称泡沫硬化疗法比液状硬化疗法更有效。
探讨隐静脉型静脉曲张的硬化疗法对下肢静脉曲张引起的小腿溃疡是否有效，被认为是临床上的重要课题。

科学依据
以静脉性小腿溃疡的硬化疗法带来的溃疡治愈率、并发症发生率、QOL改善为结局进行文献检索，结果有2篇RCT符合。
关于溃疡治愈率，有报告比较单独压迫疗法组与压迫疗法追加硬化疗法组，24周后治愈率分别为85%、92%，未见统计学显著差异。另外，比较剥脱切除术组与硬化疗法组的报告称溃疡治愈率分别为100%、91.3%，未见统计学显著差异。
关于并发症发生率，比较剥脱切除术组与硬化疗法组的报告称分别为14.2%、13.0%，无显著差异，均未见重篤并发症。其他报告中也称重篤有害事件罕见。
关于QOL改善，比较剥脱切除术组与硬化疗法组治疗前后阿伯丁静脉曲张问卷（AVVQ）、静脉临床严重程度评分（VCSS）、静脉功能不全评分（VDS），两组评分改善度无差异。

解说
为验证下肢静脉曲张引起的小腿溃疡的硬化疗法有效性，设定了溃疡治愈率、并发症发生率、QOL改善3个结局，进行了定性系统评价。探讨了所有这些项目的论文仅1篇，以剥脱切除术组为比较对象。
硬化疗法施行组与对照组难以实施盲法，关于溃疡治愈率、并发症发生率、QOL改善，两组间未见显著差异。基于以上，小组会议决定对下肢静脉曲张引起的小腿溃疡弱推荐进行硬化疗法。

临床使用时的注意点
为验证下肢静脉曲张引起的小腿溃疡的有效性，设定了一定期间内的溃疡治愈率、并发症发生率、QOL改善为结局，进行了定性系统评价，但对象研究是在国外进行的。我国关于聚多卡醇（PolidocasklerolⓇ）的使用，液状硬化疗法方面，对于直径超过8mm的原发性静脉曲张，以及泡沫硬化疗法方面，对于直径超过12mm的原发性静脉曲张，其有效性和安全性尚未确认，故对下肢静脉曲张的使用受限。
此外，本CQ引用的文献，均以联合压迫疗法为前提，关于单独硬化疗法的治疗效果不明。

今后研究的可能性
近年我国作为手术疗法，剥脱切除术的实施频率减少，血管内热消融术或血管内栓塞术等新治疗普及。尚无比较这些治疗方法与硬化疗法治疗成绩的RCT，期待今后的探讨。

第4章 略语、术语定义、以及诊断、检查、治疗方法的解说

4.1 略语一览

  • APG: Air Plethysmography – 空气体积描记法

  • CEAP: C (Clinical) E (Etiological) A (Anatomic) P (Pathophysiologic) – CEAP分类

  • CAC: Cyanoacrylate Closure – 氰基丙烯酸酯血管内治疗

  • CVD: Chronic Venous Disorders – 慢性静脉疾病

  • CVI: Chronic Venous Insufficiency – 慢性静脉功能不全（与CVD同义）

  • DVT: Deep Vein Thrombosis – 深静脉血栓症

  • EHIT: Endovenous Heat-Induced Thrombosis – 血管内热消融术诱发的静脉血栓症

  • ETA: Endovenous Thermal Ablation – 血管内热消融术

  • EVLA: Endovenous Laser Ablation – 血管内激光消融术

  • GSV: Great Saphenous Vein – 大隐静脉

  • IPV: Incompetent Perforator Vein – 功能不全穿通支

  • MDRPU: Medical Device Related Pressure Ulcer – 医疗器械相关压力性损伤

  • MRV: MR Venography – MR静脉造影术

  • NBCA: n-Butyl-2-Cyanoacrylate – n-丁基-2-氰基丙烯酸酯

  • NTNT: Non-Thermal Non-Tumescent Treatment – 非热非肿胀麻醉治疗

  • PTE: Pulmonary Thromboembolism – 肺血栓栓塞症

  • PTS: Postthrombotic Syndrome – 静脉血栓后综合征（与静脉血栓后遗症同义）

  • RFA: Radiofrequency Ablation – 射频消融术

  • SFJ: Sapheno-Femoral Junction – 隐股静脉交界处

  • SPJ: Sapheno-Popliteal Junction – 隐腘静脉交界处

  • SSV: Small Saphenous Vein – 小隐静脉

  • SVT: Superficial Venous Thrombosis – 浅静脉血栓

    日本小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南及解析

  • TLA: Tumescent Local Anesthesia – 肿胀局部麻醉

  • VCSS: Venous Clinical Severity Score – 静脉临床严重程度评分

  • VLU: Venous Leg Ulcers – 静脉性小腿溃疡

  • VTE: Venous Thromboembolism – 静脉血栓栓塞症

4.2 术语说明

  • 小腿溃疡：各种原因引起的发生于小腿的溃疡的总称，静脉高压性溃疡频率最高，在欧米约7-8成为静脉性。约1成为动脉性，也有两者合并，但小腿溃疡多为循环障碍引起。其他原因有胶原病、血管炎、褥疮、恶性肿瘤、感染症、接触性皮炎等。

  • 静脉性小腿溃疡：也称为静脉淤滞性溃疡、淤滞性溃疡，或简称静脉性溃疡。因静脉回流障碍（所谓静脉淤滞）引起，多因静脉高压状态产生皮炎，加之挫伤等轻微外伤而发生溃疡。原因多为原发性静脉曲张，但也可由继发性静脉曲张引起。多发生于小腿下1/3至足背。

  • 淤滞性皮炎：也称淤滞性湿疹。因静脉淤滞≈静脉高压状态引起的湿疹、皮炎。多发生于小腿，原因多为原发性静脉曲张，但也可由继发性静脉曲张引起。

  • 下肢静脉高压：也称为静脉性高压。指在立位下肢运动时（踮脚尖、踏步运动），小腿末梢部静脉压高的状态。正常肢体在立位安静时，踝关节部承受直至中心静脉高度的静脉压，约80-100 mmHg，但主要通过踝关节运动，因肌肉泵作用，迅速下降至约30 mmHg以下。在原发性静脉曲张，因静脉瓣功能不全，运动时也只能下降至约60 mmHg程度，在DVT等深静脉闭塞肢体，几乎不下降，或下肢运动时反而上升。指此类运动时小腿末梢部静脉压不下降的状态。

  • 下肢静脉曲张：下肢浅表皮下静脉扩张（立位3 mm以上）、蛇行的疾病。虽写作’瘤’，但也包含非必然呈瘤状的情况。我国也将网状静脉曲张、蜘蛛网状静脉曲张称为下肢静脉曲张，但在CEAP分类中，reticular veins、telangiectases属于class 1，varicose veins属于class 2加以区分。大致分为原发性静脉曲张和继发性静脉曲张。

  • 原发性下肢静脉曲张：简称原发性静脉曲张。指下肢浅表静脉扩张、迂曲、蛇行的疾病中，原因在于扩张、蛇行的静脉本身的情况。多数下肢静脉曲张为原发性静脉曲张。

  • 继发性下肢静脉曲张：简称继发性静脉曲张。指扩张、迂曲、蛇行的下肢浅表静脉本身无原因，继发性（续发性）存在病变的情况。其原因除DVT或PTS外，还有妊娠、骨盆内肿瘤、动静脉瘘、血管性肿瘤等。DVT后静脉曲张多见，但DVT后深静脉再通时，在确认深静脉通畅的检查中可能与原发性静脉曲张完全无法鉴别，需要注意。此时，因深静脉瓣膜功能不全（瓣膜逆流）等，小腿肌肉泵不能充分作用，小腿静脉高压状态持续。立位时若隐静脉作为深静脉的旁路发挥作用，误诊此为原发性静脉曲张而进行静脉曲张手术时，术后静脉高压状态可能进一步亢进而重症化。此外，即使有DVT既往史，也可能未见明显瓣膜逆流或深静脉闭塞。

  • 下肢静脉：下肢静脉分为浅静脉、深静脉、穿通支。

  • 下肢浅静脉：走行于皮肤表面附近部分的大、小隐静脉及其分支静脉的总称。正常时下肢静脉约1-2成通过此浅静脉系回流。浅静脉、深静脉均有多个静脉瓣，通过此瓣膜，由肌肉泵作用使足部静脉回流。另外，在DVT等导致本来的静脉回流路即深静脉系发生障碍时，浅静脉系作为旁路工作，未治疗时可能成为继发性静脉曲张。

  • 大隐静脉：下肢浅静脉之一。始于内踝前方，上行于小腿内侧，经膝内侧走行于大腿内侧，在鼠蹊部流入股静脉。此期间其分支浅静脉也流入，但通过穿通支也向深静脉系回流。多数情况下主干为1根，但也有分为2-3根并列走行的情况。

  • 小隐静脉：走行于小腿后面，通常为1根的浅静脉。始于外踝后方，向腘窝部走行于小腿后面近中央，流入腘静脉。头侧1/3～1/2在筋膜下。与深静脉有穿通支，与大隐静脉之间也有相连的交通支。小隐静脉走行个体差异多，流入腘静脉者约6-7成，可见不合流至腘静脉的案例、合流但继续上行于大腿后面在鼠蹊部合流至大隐静脉的案例等变异。

  • 下肢深静脉：在下肢深部与动脉并列走行的静脉系，小腿的动脉与同名的各静脉在膝下合流成腘静脉，成为股浅静脉，在鼠蹊部与大隐静脉接合，连接至外髂静脉。正常时，回流约下肢静脉血的8-9成。

伊藤孝明：《淤积性溃疡与下肢静脉曲张》，载于《皮肤外科学 修订第2版》，东京，秀润社，2020年；第623-636页。引自并修改

  • 穿通支：连接浅静脉系与深静脉系的管径3 mm以下的静脉，多有静脉瓣，正常时为由浅向深的单向通行。英语称perforator或perforating vein。日本静脉学会指南中，与交通支区分。

  • 交通支：连接浅静脉相互的静脉，英语称communicating vein。

  • 功能不全穿通支：在下肢静脉曲张等产生静脉高压，因瓣膜功能不全由深静脉系向浅静脉系逆流的穿通支称为功能不全穿通支。

  • 原发性静脉曲张的形态分类：分类为①至④，但这些也可能同时见到。②至④有时也总称为小静脉曲张。

    ① 隐静脉型静脉曲张：也称主干型静脉曲张。需要治疗的原发性静脉曲张中最常见。
    大隐静脉型静脉曲张因大隐-股静脉交界处正下方的大隐静脉瓣膜功能不全产生静脉逆流，见于大腿至小腿内侧的静脉扩张或蛇行。可能伴内踝上方或小腿前面的淤滞性皮炎或溃疡。小隐静脉型静脉曲张因小隐-腘静脉交界处正下方的小隐静脉瓣膜功能不全产生，见于小腿后面的静脉扩张或分支静脉扩张。可能伴外踝上方的淤滞性皮炎或溃疡。小隐静脉型进行例，通过大-小隐静脉间静脉，逆流波及小腿部的大隐静脉，也可见小腿内侧静脉曲张伴内踝正上方的皮疹。此外，大、小隐静脉曲张同时存在时，可能见于小腿下1/2全周性的静脉淤滞症状。

    ②-1 侧支型静脉曲张：一般非因隐静脉瓣膜功能不全引起。被认为是侧支静脉单独的瓣膜功能不全引起的下肢静脉曲张，但无明确定义。

    ②-2 侧支静脉曲张：指流入隐静脉的浅静脉扩张者。日本静脉学会用语集中也称’分支静脉曲张’。但是，与动脉不同，静脉情况下连接至隐静脉的枝是流入静脉，非’分支’，故称为侧支静脉曲张。

    ③ 网状静脉曲张：管径2-3 mm的静脉呈蓝色网状扩张者。

    ④ 蜘蛛网状静脉曲张：管径1 mm以下的细小紫红色的静脉发生者。

  • 慢性静脉功能不全（CVI）或慢性静脉疾病（CVD）：定义为’因某种原因，向心脏的静脉回流障碍的结果，出现下肢倦怠感、浮肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、皮肤硬化、溃疡等疾病’。因PTS或下肢静脉曲张未治疗导致的下肢静脉高压状态持续而产生。推荐按照CEAP分类明确分类并决定治疗方针。

  • 静脉曲张性综合征：也称淤滞性综合征，但为仅在皮肤科领域使用的病名。作为因下肢静脉淤滞引起的症状（足至小腿的浮肿、倦怠疲劳感，淤滞性湿疹、紫癜，色素沉着，含铁血黄素沉着，白色萎缩，小腿溃疡等）处理的名称。包含于此的病态的主要原因有，原发性静脉曲张未治疗放置例和静脉血栓后综合征（PTS）。此两者治疗方法不同，前者应进行病因下肢静脉曲张的保守或手术疗法，后者不进行静脉曲张手术，必须持续严格的压迫疗法等保守疗法。此外，此病态称为CVI或CVD。

  • CEAP分类：下肢静脉性疾病一般使用1994年米国静脉论坛采纳的CEAP分类（2020年修订）。此按临床征候C分为0-6，病因E分为c, p, s, n，解剖部位A分为s, d, p, n，病理生理功能不全P分为r, o, n进行分类。

表3 CEAP分类 2020

（引自 赤木大辅，今井 崇裕，孟 真，等 静脉学国际指标的日语翻译事业1 —翻译事业总论以及CEAP分类—，静脉学，2021；32：69-76）

  • 深静脉血栓症（DVT）：主要指下肢深静脉产生血栓的病态。肺血栓栓塞症（PE）与DVT也常合并，故总称为静脉血栓栓塞症（VTE）或静脉血栓症（VT）。关于血栓成因，提出’Virchow三要素’①血管内皮细胞损伤，②血流障碍，③血液凝固性亢进。最近有认为从比目鱼肌静脉血栓开始产生深静脉血栓。有各种原因，但据报道人工膝关节置换术后约半数发生DVT。另外，DVT与PE也有时称为经济舱综合征，但因在飞机旅行以外也可发生，故非恰当的病态名。

  • 中枢型/末梢型深静脉血栓症：腘静脉以近的DVT为中枢型，其以远的DVT为末梢型DVT。也有称为近位型、远位型的情况。小腿的3条静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）及小腿肌肉内静脉（腓肠静脉、比目鱼肌静脉）的DVT称为末梢型DVT。

  • 深静脉血栓症预防指南：2004年出版了肺血栓栓塞症/深静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指南，其内容继承于肺血栓栓塞症及深静脉血栓症的诊断、治疗、预防相关指南（2017年修订版）。DVT是肺栓塞症的原因，特别在术后或分娩后等多发，常导致不幸结局。因此，2004年日本首次将预防性处置和投药纳入保险适用。

  • 静脉血栓后综合征：也称静脉血栓后遗症（PTS）。指DVT后慢性期，主要因下肢静脉高压状态引起的症状。DVT后慢性期因侧支循环的发达和深静脉的再通，症状减轻。但是，侧支循环发达不良或深静脉瓣膜功能不全（瓣膜逆流）残留时，小腿肌肉泵不能充分作用，静脉血总是淤滞，因此产生下肢倦怠感、浮肿、肿胀、疼痛、继发性静脉曲张、湿疹、色素沉着、皮肤硬化、溃疡等。

  • 血栓性静脉炎：主要指浅静脉的血栓引起的静脉炎（深静脉发生者区分为DVT）。可合并于伯格病、贝塞特病、凝固纤溶系异常、血小板增多症、恶性肿瘤等，但在下肢多伴静脉高压状态发生。在上肢医源性如静脉注射等多见。

多普勒听诊器：主要有仅具备听诊功能的类型（左图），以及带有血流方向检测功能的类型（右图）等。

  • 先天性静脉曲张：天生即有但不明显，多从学童期开始产生静脉扩张。症状与成人静脉曲张相同，但若深静脉通畅，也多应选择剥脱手术。包含于此的特征性病态有，伴下肢静脉曲张、血管瘤（含静脉畸形）、患肢延长的Klippel-Trenaunay综合征。

4.3 诊断、检查的说明

  • 多普勒听诊：使用超声多普勒听诊器听血流状态的诊断法。对末梢动脉闭塞性疾病或下肢静脉疾病的诊断不可或缺。作为小腿溃疡和下肢静脉曲张的筛查，小型轻量且操作简便的多普勒听诊器是初诊时最有用的诊断用具。下肢静脉的诊断务必在立位进行，探头上充分涂抹胶合剂，不压迫皮肤进行听诊。可确认深静脉血流或浅静脉（大、小隐静脉及其分支）的逆流有无。通过Valsalva法或小腿挤奶法等产生逆行血流，若听到逆流音则为异常。浅静脉听不到逆流音为正常。

  • 屈氏试验（Trendelenburg test）：检查大、小隐静脉及穿通支瓣膜功能的保守检查。使下肢静脉曲张患者卧位举高下肢使浅表静脉和静脉曲张排空（此时若静脉曲张不排空，则考虑深静脉闭塞或静脉曲张本身被血栓充满）。接着在举高状态下在大腿部缠绕驱血带（橡胶带等）令其立位，观察静脉曲张是否充盈。若立即充盈，则考虑驱血带以远足侧存在功能不全交通支，或小隐静脉逆流。若静脉曲张不明显，则仅为大隐静脉逆流，且被驱血带阻止。之后解除驱血带，若确认静脉曲张膨胀，则可考虑为大隐静脉瓣膜功能不全。

  • 潘氏试验（Perthes test）：检查深静脉通畅和穿通支瓣膜功能的保守检查。使下肢静脉曲张患者立位确认静脉曲张，在大腿部缠绕驱血带。此状态下令其进行踏步运动或踮脚尖运动，通过此肌肉泵作用，若静脉曲张减轻，则推测深静脉通畅。此运动若无甚变化，则推测驱血带以远足侧存在功能不全交通支。反之，若静脉曲张恶化，则怀疑深静脉闭塞。

  • 下肢静脉造影检查：主要确认深静脉通畅的检查。使用透视台在半立位～立位进行。在大腿、小腿和踝关节上部缠绕驱血带，穿刺足背静脉注入造影剂，在透视下确认造影剂流入深静脉的同时摄影，确认深静脉后解除驱血带，也确认分支和静脉曲张。为有创检查，但描绘范围受限。

  • 下肢增强CT检查：一般从上肢静脉注入造影剂，为提高下肢静脉描绘能力，延迟扫描时机，在下肢的静脉相进行CT摄影。若制作3D像，则作为术前检查有用。另外，若有血栓，可作为充盈缺损确认。

  • 下肢彩色多普勒超声检查：用超声法进行静脉和瘤的走行、分支和穿通支的定位诊断，但联合duplex法，不仅浅表静脉，还可详细检查穿通支功能不全有无和深静脉状况。

  • Duplex法：将传统的观察形态的超声（B模式）与可分析血流速度、波形的彩色多普勒法组合，视觉化血管，通过颜色变化和波形观察血流方向、流速、流量的方法。

  • MR静脉成像术或MRI静脉造影（MRV）：使用MRI摄影下肢静脉的无创检查法。基于T2强调像强调液体的信号，通过指定血流方向，排除动脉影响，仅描绘静脉。可详细了解深静脉和浅表静脉及其交通支，若制作3D像，则成为术前最有用的检查法。但是，伴小腿浮肿等时可能无法获得良好图像。另外，心脏起搏器或体内有金属异物时禁忌。

MRV图像（显示左侧大隐静脉瘤），右图为左下肢侧面像

  • 下肢静脉脉波检查：下肢静脉的无创检查法。通过体位变换或运动负荷、驱血等时的小腿容积变化测量，评估静脉回流功能。有空气体积描记法（APG）、反射式光电体积描记法（PPG）、应变计体积描记法（SPG）等，但最近多使用APG。作为测量方法，可通过肌肉泵脉波法评估、定量小腿肌肉泵的静脉回流功能，或通过压迫法检查深静脉的回流障碍有无。

  • ABI或ABPI（踝肱指数）：Ankle Brachial Pressure Index = 踝部收缩压/肱动脉收缩压。测量上臂与下肢（主要胫后动脉或足背动脉）的血压，以其比值（下肢血压/上肢血压）表示的值。正常值1.0-1.4，一般0.9以下为异常。但下肢动脉硬化强时ABI可能呈高值。因此，现在使用血压脉波检查装置（ABI/PWV）可在短时间内测量。此装置通过同时测量四肢的动脉血压和脉波传播速度，可能鉴别正常或动脉硬化。

4.4 治疗法的说明

  • 压迫疗法：作为对下肢静脉曲张、DVT、淋巴水肿的保守治疗，是最重要的治疗法。使用弹性绷带或弹性袜。有溃疡时因可调整压迫压缠绕，故弹性绷带易于使用，无溃疡时袜子易于使用。但合并PAD时需要注意，特别有报告称ABI（踝肱指数）低于0.8时最好不进行压迫疗法。有溃疡需要更强压迫压时，联合使用低伸缩性的弹性绷带双重缠绕压迫可能有效。使用方法是，早晨起床后立即穿着弹性绷带或弹性袜，持续至就寝前，就寝时小腿举高约10 cm（例如，铺设2枚座布团等有一定宽度的东西于整个小腿下）。压迫疗法对不进行手术治疗的患肢持续进行，即使剥脱切除术后也进行2-3个月。

  • 静脉压迫处置：作为J001-10，静脉压迫处置（针对慢性静脉功能不全者）于2020年纳入保险收录。可作为创面处置的处置费计算，但设施认定、保险点数计算需要医生、护士参加日本静脉学会弹性袜、压迫疗法导员讲习，并事先进行设施标准申报。此针对慢性静脉功能不全引起的难治性溃疡患者的处置，在符合条件的情况下，每月限1次，以3个月（初次溃疡大小超过100 cm2时为6个月）为限度计算。
    另外，针对慢性静脉功能不全引起的难治性溃疡治疗的弹性衣着等相关的疗养费支付也从2020年起得到认可，患者根据负责医生记载的’弹性袜穿着指示书’购买弹性袜，国保及生保向市町村政府保险科等，社保向全国健康保险协会等，提交收据和疗养费支付申请书、必要文件，可领取疗养费。详情参照厚生劳动省保险局的告示。

弹性绷带 左侧：萨波特斯®（10厘米宽与15厘米宽规格）；右侧：自粘性弹性绷带（上方）与厄拉斯科特®张力指示器（下方）


弹性绷带（10厘米宽）的包扎方法示例
引自：伊藤孝明、久木野竜一、皿山泰子 等：《创伤、褥疮、烧伤指南-5：下肢溃疡与下肢静脉曲张诊疗指南》，载《日本皮肤科学会杂志》，2017年第10期，第2239-2259页。

  • 弹性绷带：用于压迫疗法的有伸缩性的绷带。价格相对便宜，可调整压迫力、压迫范围，但易移位、易松脱，缠绕方式易导致压迫力差异。因此，也有自粘性弹性绷带或带引导易于均匀压迫压的弹性绷带。但是，有溃疡时，因压迫引起的疼痛，或覆盖溃疡的纱布不易移位，故比袜子易于使用。从足部也开始压迫的方式开始缠绕，小腿压迫使用10 cm幅宽的产品，整个下肢压迫选择15 cm幅宽的产品为宜。需要习惯才能缠绕得均匀压迫。

  • 弹性袜：用于下肢静脉疾病、淋巴水肿等的治疗用袜子。也用于术中术后的DVT预防。有连裤袜型、长筒袜型、中筒袜型，有带脚趾部分和不带脚趾部分的。由多个厂家发售，各有SS、S、M、L、LL等尺寸，关于压迫压有强、中、弱等表示。根据下肢长度、粗细选择。面料厚度也有种类，淋巴水肿治疗最好选择厚型。袜子压迫疗法需要充分说明。说明合适尺寸的袜子最初并非易穿。说明易穿的情况可能不合脚（压迫压不足），使用厨房用橡胶手套等相对易穿等也有帮助。也有发售弹性袜穿着时使用的辅助器具。

  • 支撑袜：以’紧致用袜子’或’压腿袜’名称销售的衣料品弹性袜。因穿着治疗用袜子需要握力，对老年人或握力弱的患者，推荐重叠穿着此支撑袜也可。

医用弹性袜
图示说明：连裤袜型（左上），长筒袜型（右上），中筒袜型（左下），握力不足患者适用的辅助穿戴橡胶手套（右下）

弹性袜穿着辅助器具
图示：巴特勒®助穿器（上图），袜助手®助穿器（下图）
其他辅助穿着器具还包括：达夫助穿器®，以及专为无趾弹性袜设计的易穿滑导器等。

  • 下肢静脉曲张手术：针对原发性静脉曲张的手术总称。剥脱切除术（静脉剥脱术，剥脱手术）和高位结扎术、硬化疗法、血管内热消融术、内镜下下肢静脉曲张功能不全穿通支离断术以及血管内栓塞术作为保险诊疗得到认可。任何治疗，术前均进行深静脉通畅确认，立位和卧位使用多普勒听诊器或超声检查标记静脉位置，决定手术部位后迎接手术。各法记载于次项以下。

  • 下肢静脉曲张剥脱切除术（剥脱手术）：也称静脉剥脱术。有100年以上历史的手术术式，但因血管内治疗的普及，正逐渐成为选择用于隐静脉扩张高度、或静脉蛇行显著等血管内治疗难以实施的情况的手术。拔除瓣膜功能不全的隐静脉的治疗法，因功能不全交通支也被阻断，可获得稳定的成绩。麻醉法，因术后立即进行踝关节运动或步行可预防术后即刻的静脉血栓生成，故最近使用大量低浓度局部浸润麻醉（TLA）的设施增加。在鼠蹊部对大隐静脉高位结扎切断后，从小腿的大隐静脉向鼠蹊部插入剥脱钢丝，更换头部（橄榄）后拔除的Babcock法，和用剥脱钢丝结扎静脉，将静脉内翻后拔除的内翻剥脱法。后者神经障碍少，但拔除静脉可能中途断裂需要注意。也有时称为静脉曲张根治术，但有报告称术后5年经过，3-4成可见复发（通过其他浅表静脉的逆流）。

  • 高位结扎术：隐静脉扩张中等度时选择的手术。局部麻醉进行。大隐静脉曲张在鼠蹊线稍足侧，小隐静脉在腘窝部作皮肤切开，剥离皮下，露出隐静脉，确认向深静脉的流入部，为此不狭窄地双重结扎隐静脉后切断。此时同时结扎切断流入深静脉的分支。仅高位结扎也可见复发，大隐静脉曾进行高位和膝上下3处结扎切断等，日后联合硬化疗法的方法也曾进行。但因再发率高，血管内治疗登场后，其施行率下降。

  • 硬化疗法：主要直接穿刺小静脉曲张注入硬化剂的治疗法。聚多卡醇（PolidocasklerolⓇ）纳入保险适用。使用细注射针（25 G, 27 G等）向瘤内注入0.5-3%的聚多卡醇后用弹性绷带压迫（压迫硬化疗法）。本剂说明书记载，关于液状硬化疗法，对直径超过8 mm的原发性静脉曲张，本剂的有效性及安全性尚未确认。最近，与空气或二氧化碳混合成泡沫状注入的方法（泡沫硬化疗法）成为主流。

  • 泡沫硬化疗法：使用聚多卡醇（PolidocasklerolⓇ）0.5-3%，调配泡沫状硬化剂注入的硬化疗法。使用一次性注射器2支和三通活栓1个，混合硬化剂与空气或二氧化碳调配成泡沫状。将各自注射器与流路成直角的方向牢固连接三通活栓，交互推压注射器（10秒内20次）混合本剂与空气或二氧化碳，使用调配的产物。本剂说明书记载，进行隐静脉曲张主干治疗时，使用聚多卡醇1%注2 mL或聚多卡醇3%注2 mL，通过泡沫硬化疗法进行，以及关于泡沫硬化疗法，对直径超过12 mm的原发性静脉曲张，本剂的有效性及安全性尚未确认。

  • TLA（肿胀局部麻醉）：低浓度大量局部浸润麻醉。TLA是由Klein等人报告的用于脂肪吸引术的麻醉法，近年应用于下肢静脉曲张手术。使用0.05-0.1%的低浓度利多卡因添加肾上腺素的局部麻醉药，因肾上腺素抑制利多卡因吸收，可使用超过通常利多卡因极量的量。通常使用肾上腺素添加利多卡因（利多卡因注射液’1%’肾上腺素（1:100,000）含有注射液1%）用生理盐水稀释至0.1%制作使用。

  • 下肢静脉曲张血管内热消融术（ETA）：对隐静脉型的下肢静脉曲张具有与剥脱切除术同等效果的手术，使用导管热消融静脉曲张的治疗法。血管内激光治疗（980 nm和1470 nm）和血管内高频治疗纳入保险适用。手法是，在超声引导下穿刺小腿的隐静脉，麻醉要热消融静脉的周围用TLA后，在超声引导下将激光纤维或高频热消融用装置的前端置于隐-深静脉交界处以远的隐静脉，在超声确认下热消融，边拔出边重复，热消融闭锁隐静脉。因此蛇行显著或瘤径大时不适应。此手术术后在隐-深静脉交界处附近产生血栓形成（EHIT），可能诱发DVT，术后需要多次超声检查。另外，作为保险适用的血管内热消融术，仅限于完成规定研修的医生实施时计算。此术式的适应和除外基准如表5所示。

已获得我国保险承保资格的血管内热消融装置

根据日本静脉学会监修《下肢静脉曲张血管内热消融术指南2019》修改

  • 内镜下下肢静脉曲张功能不全穿通支离断术（SEPS）：小腿广范围皮肤有色素沉着、硬化、萎缩或溃疡，超声检查等确认功能不全穿通支，并确认此有逆流的情况，且进行下肢静脉曲张手术后，预计此手术效果也不充分时适应的手术，是取代直视下功能不全穿通支离断术（Linton手术）的术式。从功能不全穿通支存在部位的头侧插入内窥镜，在筋膜下热消融切断功能不全穿通支。

  • 血管内栓塞术：ETA是因热静脉的热消融、闭锁，故需要低浓度大量局部浸润麻醉（TLA），TLA浸润时的疼痛或皮下出血等并发症成为问题。与此相对，在欧美开发了不使用热消融以及TLA的称为non-thermal non-tumescent（NTNT）治疗的更低侵袭的血管内治疗。代表性的NTNT治疗之一为氰基丙烯酸酯（CA）系粘合材（因是医疗用材料故称’材’）的血管内治疗（CAC），也称为意味着粘合剂（glue）的胶水治疗。2015年VenaSeal Closure System作为CAC首次获得米国食品药品监督管理局（FDA）认可。我国也在2019年同产品作为VenaSeal closure system（以下VenaSeal）纳入保险收录。

表5 血管内热消融术的适应和除外基准
《下肢静脉曲张血管内治疗指南》中记载的’适应和除外基准’

TIPS: 在日本的医疗指南和临床文献中，’除外基準‘是一个非常重要的概念。它指的是不适合采用该治疗方法的患者条件或临床情况，即治疗的禁忌症或排除标准。

  1. 适应
    ①深静脉通畅。
    ②隐股静脉交界处（SFJ）或隐腘静脉交界处（SPJ）以远5-10cm的隐静脉的平均径在4mm以上。另推荐平均径在10mm以下。
    ③有下肢静脉曲张引起的症状（易疲劳感、疼痛、浮肿、小腿痉挛等）或伴淤滞性皮炎。
    ④即使隐静脉有瓣膜功能不全，terminal valve正常SFJ无瓣膜功能不全时，非血管内治疗的适应。但，Dodd穿通支成为逆流源时除外。

  2. 除外基准：血管内治疗的除外基准举出以下。
    ① CEAP分类的clinical class C1（蜘蛛网状、网状静脉曲张）
    ② 有DVT或既往有的患者
    ③ 有动脉性血行障碍的患者
    ④ 步行困难的患者
    ⑤ 多脏器障碍或DIC状态的患者
    ⑥ 服用口服避孕药或激素剂的患者
    ⑦ 有重篤心脏病的患者
    ⑧ 休克或前休克状态的患者
    ⑨ 孕妇或怀疑妊娠的患者
    ⑩ 激素疗法中的患者
    ⑪ 贝塞特病患者
    ⑫ 服用骨质疏松症治疗药（拉洛昔芬）、多发性骨髓瘤治疗药（沙利度胺）的患者
    ⑬ 有血栓性素因（蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶Ⅲ缺乏症、抗磷脂抗体综合征等）的患者

（引自静脉学 2010 Vol.21 No.4 289-309 摘录）

VenaSeal™ 闭合系统（VenaSeal）

第5章 解说

解说1 小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊断

1.1 小腿溃疡的原因多为静脉回流障碍（下肢静脉高压）。

  • 关于小腿溃疡的原因，有1篇分析流行病学研究和专家意见。米国每年发生60万例小腿溃疡，其原因约80%为静脉回流障碍。来自德国有报告称小腿溃疡约80-90%原因为血管障碍。

  • 我国有2018年日本静脉学会静脉疾病调查的报告。其中白石等人报告，513例587肢静脉性溃疡中，原发性静脉曲张为497肢（84.7%）占压倒性多数。作为小腿溃疡的原因，评估原发性或继发性静脉曲张引起的静脉性小腿溃疡非常重要。

  • 小腿溃疡的情况，应怀疑静脉性小腿溃疡进行检查。另外，除此以外也有Klippel-Trenaunay综合征或Parkes Weber综合征等先天性的脉管形成异常。但，有指出小腿溃疡全体的约10%脉管疾病未参与，必须努力明确原因。

1.2 静脉性小腿溃疡有特征性症状，问诊也重要。

  • 溃疡发生前有原发性静脉曲张或DVT的症状，小腿肿胀、倦怠感、瘙痒，多见于傍晚而非早晨，夜间就寝中小腿痉挛的主诉也多。原发性静脉曲张多有站立工作或足部用力的运动经历，DVT关于血液凝固异常、长期卧床、恶性肿瘤既往、下肢外伤或固定、手术既往（特别人工膝、髋关节置换术等治疗）的有无的问诊重要。

1.3 诊断下肢静脉曲张需要患者立位进行诊察。

  • 下肢静脉曲张，立位视诊、触诊下肢全长，认可扩张、迂曲、蛇行的浅表静脉则可诊断。卧位时，即使视诊也可能无法判断静脉的扩张、迂曲、蛇行，椅子上坐位时也可能漏诊。另外，卷起裤子至大腿部压迫浅表静脉的状态下，即使立位也无法充分诊断。超声检查也立位进行。

1.4 小腿溃疡的详细检查进行多普勒听诊器或duplex法。

  • 多普勒听诊器诊断作为简便易行的无创诊断法普及。

  • 通过多普勒听诊器的检查，可诊断静脉曲张或浅表静脉瓣膜功能不全。另外，根据病例也有报告称可不进行超声检查而准确诊断静脉功能不全等，也有RCT报告称与超声检查相比，敏感度、特异度均几乎不逊色，但深静脉的评估困难，形态诊断困难。

  • duplex法可进行形态学浅表静脉血流评估，可进行浅表静脉及深静脉、进而穿通支的形态学、功能学诊断。另外，具有无创、廉价、可实时观察等优点。

解说2 下肢静脉曲张的评估

2.1 慢性静脉功能不全（CVI）进行超声检查并CEAP分类。

  • CVI是具有静脉系的形态或功能异常并有慢性症状或征候的病态，提倡称为chronic venous diseases（CVD）。虽几乎作为同义词，但CVD的分类是1978年由Widmer等人报告的形态学分类。之后修订，1995年作为CVD的系统分类法报告了CEAP分类，现在2020年发表了修订版。此按临床征候C：Clinical分为0-6，病因E：Etiology分为p, s, c, n，解剖部位A：Anatomic distribution分为s, d, p, n，病理生理P：Pathophysiology分为r, o, n进行分类（第4章 表3）。通过此分类可选择适当的治疗。

2.2 增强CT静脉相的摄影或MRV（MR静脉成像术或MRI静脉造影）有用。

  • 诊断急性期DVT的影像检查，传统上下肢静脉造影检查被视为金标准，但因有创性和繁琐，近年施行频率变少。取而代之，Meta分析报告了超声检查、静脉相增强CT、MRV的有用性。无创检查法超声检查与下肢静脉造影检查相比，报告诊断中枢型DVT敏感度94.2%、末梢型DVT诊断敏感度63.5%、特异度93.8%。另外MRV尽管存在多种不同摄影法，但与静脉造影相比报告诊断敏感度91.5%、特异度94.8%。增强CT与超声检查相比报告DVT诊断敏感度95.9%、特异度95.2%几乎同等的成绩。超声检查、MRV与下肢静脉造影相比几乎同等。另外，比较静脉相增强CT与超声检查的报告也几乎同等成绩。以上认为这些影像检查任何在确认DVT及深静脉通畅方面均有用的考虑。

  • 上述检查法以外，作为下肢静脉生理功能检查法的空气体积描记法（APG），可无创把握静脉动态，故进行术前的静脉回流状态评估或术后的改善度评估、经时检查，对再发诊断也有用。

  • 有指出慢性期DVT的诊断即使影像检查也困难，故需要注意。

解说3 原发性或继发性静脉曲张引起的小腿溃疡的保守治疗

3.1 除急性期DVT外，对原发性静脉曲张或静脉血栓后综合征（PTS）等引起的继发性静脉曲张，压迫疗法是必须的。

  • 症状性下肢静脉曲张的治疗，以压迫疗法为基本且重要。进而瓣膜功能不全引起的原发性静脉曲张的情况考虑外科治疗。

  • 下肢静脉曲张分为原发性和继发性。原发性静脉曲张因浅表静脉瓣膜功能不全静脉血向小腿逆流，产生下肢静脉高压状态而发病。继发性静脉曲张多作为PTS发生。

  • PTS引起的静脉性小腿溃疡难治，但对轻症至中等症通过严格的压迫疗法可期待改善。另外，急性期过后DVT持续压迫疗法，可显著减少PTS的发病率。

  • 压迫疗法的作用机制指出有’肌肉与压迫反作用力带来的泵作用增强’、’静脉内径减少与静脉流速上升’、’静脉逆流减少’、’漏出减少与再吸收增加带来的浮肿、微循环改善’、’周围细胞炎性细胞因子减少’，这些有效工作，带来静脉性小腿溃疡的改善。

  • 静脉性小腿溃疡因下肢静脉回流不全导致溃疡附近处于静脉高压状态而产生。通过改善此状态，溃疡可趋向愈合。因此，首先应进行的治疗是清洁溃疡部位放置非粘附性纱布等，使用弹性绷带或弹性袜进行从足部到整个下肢的压迫疗法。原发性静脉曲张中，隐静脉瓣膜功能不全或功能不全穿通支来的静脉逆流是主要原因。另外，继发性静脉曲张中，深静脉的回流不全或深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压状态导致创面愈合延迟，小腿溃疡难治。

3.2 压迫疗法通常使用弹性袜，但有静脉性小腿溃疡的病例或老年人穿着困难时使用弹性绷带。

  • 弹性袜的压迫压（踝关节部）分为轻度压迫压（20 mmHg未满）、弱压（20-29 mmHg）、中压（30-39 mmHg）、强压（40 mmHg以上）。选择的目安，轻度压迫压适应DVT的预防或废用性浮肿，弱压适应无皮肤症状的下肢静脉曲张或废用性浮肿，中压适应伴皮肤症状的下肢静脉曲张或PTS、先天性的脉管异常，强压适应重度的PTS或淋巴水肿。下肢静脉曲张术后弱压～中压即可。弹性袜有尺寸，故需要测量踝围、小腿围，根据产品选择合适尺寸。

  • 弹性绷带，一般从足背开始缠绕，螺旋状半重叠，从末梢向中枢以相同强度缠绕。为能以相同张力缠绕，也有带标记（压力指示器）弹性绷带发售。但是，有溃疡时也从溃疡部分开始缠绕的方法也进行。压迫疗法中注意腓总神经麻痹、医疗器械相关压力性损伤（MDRPU）引起的水疱或皮肤溃疡、动脉血行障碍、接触性皮炎等压迫用具引起的并发症。

  • 对患者充分说明压迫疗法的必要性，与护士协作指导穿着法重要。进行压迫疗法时，特别老年人情况充分注意合并PAD。说明压迫疗法的同时，也进行生活指导。说明避免长时间立位、坐位，进行步行或足部运动使小腿肌肉泵功能良好工作，另外有肥胖时也指导减肥。

  • 老年人等，可预想使用压迫用具（绷带、袜子）的压迫疗法持续困难的情况。穿着需要手指力量，另外穿着时溃疡部产生压痛，或即使用非粘附性纱布覆盖创面，因袜子移位力作用也产生疼痛。加之，穿着麻烦，仅此就使压迫疗法持续困难的情况也很多。

  • 压迫疗法是为回避静脉高压状态的治疗法，卧位就寝时，溃疡部静脉压下降至中心静脉压程度，故可解除压迫。患者需要认识’此溃疡的治疗需要压迫疗法’，漫然仅进行溃疡的局部处置几乎无效果。

解说4 原发性静脉曲张引起的小腿溃疡的外科治疗

原发性静脉曲张中下肢静脉的逆流部位，分类为大隐静脉或小隐静脉等的浅表静脉、股静脉或腘静脉等的深静脉、连接深静脉-浅表静脉的穿通支。静脉曲张治疗的核心是针对隐静脉逆流的治疗，其手术疗法有静脉剥脱术、高位结扎术、血管内热消融术（激光、高频）、血管内栓塞术。
对原发性静脉曲张引起的小腿溃疡，在压迫疗法和局部治疗之外追加各种外科治疗的意义进行解说。

4.1 进行剥脱切除术、高位结扎术可显著降低静脉性小腿溃疡的再发率。静脉性小腿溃疡的治愈率未见统计学显著差异，但通过静脉性小腿溃疡再发率的降低，从长期观点可期待效果。

  • 有与单独压迫疗法组比较的3篇RCT。

  • Gohel等人对500例500肢比较单独压迫疗法组与外科治疗并用组，治疗3年后的溃疡治愈率无显著差异（89% vs 93%, p=0.73），但治疗4年后的溃疡再发率外科治疗并用组显著更低（51% vs 27%, p<0.01）报告。

  • Zamboni等人对45例47肢比较单独压迫疗法组与外科治疗并用组，报告外科治疗并用组显著改善治疗3年后的溃疡治愈率（100% vs 96%, p<0.02），也降低了治疗3年后的溃疡再发率（9% vs 38%, p<0.05）。

  • Gent等人对170例200肢比较单独压迫疗法组与外科治疗并用组，报告治疗3年后的溃疡治愈率无显著差异（83% vs 73%, p=0.24），治疗3年后的溃疡再发率两组间也无显著差异（22% vs 23%, p<0.01）。

  • 关于静脉性小腿溃疡的治愈率虽无统计学显著差异，但已知通过进行剥脱切除术或高位结扎术，因浅表静脉的切除，深静脉或功能不全穿通支的逆流等血流动力学得到改善，从也能显著改善溃疡再发率，在缩短静脉性小腿溃疡患病期间这长期观点可期待效果。

4.2 进行血管内热消融术可显著改善静脉性小腿溃疡的治愈率。

  • 关于治疗开始6个月后的溃疡治愈率，有与单独压迫疗法组比较的2篇RCT。

  • Puggina等人以静脉性小腿溃疡患者56名为对象，比较单独压迫疗法组与高频热消融术并用组，报告高频热消融术并用组显著改善溃疡的治愈速度（0.495±0.409 cm2/week vs 0.739±0.498 cm2/week, p=0.049），治疗12个月后的溃疡再发率也显著改善（HR 0.083 95% CI [0.011-0.0632], p<0.001）。但，术后长期经过的报告少，需要进一步探讨。

  • Gohel等人以伴静脉性小腿溃疡的原发性静脉曲张患者450名为对象，比较单独压迫疗法组与早期开始并用血管内热消融术的组，报告血管内热消融术并用组显著改善溃疡治愈率（RR 1.38 95% CI [1.13-1.68], p=0.001）。

4.3 血管内栓塞术作为对原发性静脉曲张的治疗已确立。但，关于静脉性小腿溃疡的治愈率的探讨未进行，故期望今后实施前瞻性试验。

  • 对原发性静脉曲张引起的小腿溃疡，压迫疗法追加进行血管内栓塞术的病例积累研究有1篇，报告37例39肢全部静脉性小腿溃疡在治疗73.6±21.9日后治愈。

  • 虽非关于静脉性小腿溃疡的治愈率，但对CEAP C4为止的患者，关于下肢静脉曲张的严重度评估静脉临床严重度评分（VCSS）在2篇RCT中探讨。

  • Morrison等人以CEAP C2-C4b的患者89名为对象，进行血管内栓塞术组与高频热消融术组的随机化比较试验，关于治疗60个月后的VCSS，报告血管内栓塞术组75%、高频热消融术组73%显著下降（p<0.001）。另外关于QOL也用阿伯丁静脉曲张问卷（AVVQ）探讨，报告与术前比较两组认可显著的QOL改善（55%, 67%, p<0.001）。

  • Eroglu等人将原发性静脉曲张患者525名按175名每组分配至血管内热消融术组、高频热消融术组、激光热消融术组3组进行随机化比较试验，报告所有组治疗6个月、1年、2年后的VCSS显著下降（p<0.001）。

4.4 隐静脉治疗时进行功能不全穿通支的处理，但关于静脉性小腿溃疡治愈的有用性尚未得明确结论。

  • 从深静脉系向浅静脉系认可逆流的穿通支称为功能不全穿通支。原发性静脉曲张手术疗法的核心是针对隐静脉的干预，对难治例有时同时进行针对功能不全穿通支的治疗。过去曾进行在超声检查下标记功能不全穿通支，直视下结扎、切断的直视下功能不全穿通支离断术（Linton手术），但最近多选择更低侵袭的内镜下下肢静脉曲张功能不全穿通支离断术（SEPS）或经皮功能不全穿通支消融术（PAPS）治疗。

  • 关于功能不全穿通支处理在静脉性小腿溃疡治愈中的有用性，有1篇4个RCT的Meta分析。但是，任何RCT均样本规模小、或偏倚风险高等问题，故评价不能关于功能不全穿通支处理带来的静脉性小腿溃疡的治愈率或有害事件。

解说5 原发性静脉曲张引起的小腿溃疡的硬化疗法

硬化疗法是指通过药剂的化学烧灼损伤血管内皮，使静脉血栓化闭锁的治疗。我国聚多卡醇（PolidocasklerolⓇ）0.5%、1%、3%作为硬化剂纳入保险收录。

5.1 原发性静脉曲张引起的小腿溃疡的硬化疗法，大致分为主干硬化疗法和针对小静脉曲张的硬化疗法。

  • 主干硬化疗法中，泡沫硬化疗法变得盛行，治疗成绩也提高。泡沫硬化疗法是指硬化剂与空气或碳酸气体混合，使用泡沫化的产物的方法，因排除血管内血液并长时间停留于血管壁，故与液状比较可期待以更低浓度且低用量生效。我国使用可用的聚多卡醇制剂进行隐静脉主干治疗时，使用聚多卡醇1%或3%，通过泡沫硬化疗法进行。海外聚多卡醇的泡沫制剂对大隐静脉的静脉曲张的第III相临床试验的结果，12个月后的静脉闭锁、逆流消失方面，泡沫硬化疗法对83.4%有效，优于液状硬化疗法，但劣于手术。但此试验非探讨静脉性小腿溃疡。

  • 另一方面，针对小静脉曲张的硬化疗法，比主干硬化疗法使用的硬化剂量也少，适当进行则患者满意度高。我国使用聚多卡醇0.5%或1%，作为液状或泡沫硬化疗法进行。对隐静脉型除外的小静脉曲张为原因的小腿溃疡病例、或手术（隐静脉的高位结扎、剥脱切除术等）后残留的静脉曲张，考虑进行硬化疗法也可。

5.2 硬化疗法安全性高，适应范围广的静脉曲张。在静脉性溃疡治疗中选择适应（静脉径）则可期待与手术不逊色的治愈率。

  • 有对伴主干逆流的静脉性小腿溃疡58肢进行手术组与硬化疗法组的RCT，报告溃疡治愈率无显著差异（100% vs 91.3%, p=0.19）。

  • 也有报告对溃疡或其周围的下肢静脉曲张来的出血，通过局部或浅表静脉的硬化疗法获得止血，此作为简便的方法在实际临床中也进行。

  • 硬化疗法的并发症多轻症，主要的有瘤内血栓、治疗后毛细血管扩张丛、色素沉着、疼痛、过敏、荨麻疹等。肺栓塞症和DVT这样的重篤有害事件的发生率，在泡沫硬化疗法9000例施行例中报告低于1%。另外泡沫硬化疗法特有的并发症有一过性视力障碍、脑缺血发作、胸部压迫感、干咳等。

解说6 治疗的评价

6.1 治疗的评价最重要的在于术前存在的症状的改善。

  • 虽为问诊的评价，但患者治疗前存在的症状和主诉的改善是最佳评价。静脉性小腿溃疡的治疗的评价，可通过溃疡的治愈或缩小评估。但，溃疡也可再发，需要经过观察。

6.2 简便的检查带来的治疗评价

  • 静脉曲张手术的术后评价，使用多普勒听诊器对浅表静脉逆流有无的听诊的评价简便且有用。

  • 若能实施空气体积描记（APG）等的体积描记检查法，则与术前数据比较，可容易客观评价。

6.3 影像检查带来的治疗评价

  • 作为频用影像检查，有超声检查带来的评价，可能评估治疗后的逆流阻止和来自功能不全穿通支的再发时，可能诊断部位。

  • 术后远隔期下肢全长的评价，使用MRV则易于理解，用摄影的数据制作3D像，可进行直观的评价。但，伴小腿浮肿或肿胀、高度炎症时，溃疡再发时、或人工关节置换术后等，可能无法获得明瞭的图像。

6.4 静脉血栓后综合征（PTS）的治疗后评价

  • PTS的治疗后评价也同样为视诊或自觉症状的改善、和多普勒听诊器对浅表静脉的逆流或向上流的评估，但稍繁琐，多可通过小腿周径的经时测量的记录评估症状的变化。与原发性静脉曲张的术后同样，APG的经时测量带来的评估、超声检查、MRV也评估有用。

  • PTS后的评价，血液检查带来的D-二聚体的经时测量或凝固系数据的经时评估也有用，期望定期进行评估。

6.5 仅压迫疗法治疗时的评价

  • 也有以压迫疗法为中心的保守治疗仅经过观察的情况，此时也进行上述的自觉症状或溃疡的改善、多普勒听诊或影像检查等的各种检查带来的评估。

解说7 联合疗法

原发性静脉曲张或DVT的治疗中，压迫疗法追加，一部分汉方药有效的报告有。

  • 主要自觉症状改善的报告，有桂枝茯苓丸带来的治疗报告、或桂枝茯苓丸、五苓散、柴苓汤并用的报告。

  • 此外，对于中重度（下肢静脉疾病）患者常见的并发症——夜间腓肠肌痉挛（俗称“小腿抽筋”），有报告显示芍药甘草汤治疗有效。

第6章 各CQ系统评价的详情

（此处省略各CQ详细的系统评价方法、文献筛选流程图表、Meta分析森林图等具体研究数据和过程描述，因其内容主要为研究方法学细节，而非直接的临床指南推荐或结论。概要如下：）

CQ1：通过系统评价，主要基于DVT诊断的文献，指出超声检查（包括多普勒和duplex法）对诊断静脉性小腿溃疡相关的静脉异常（如下肢静脉曲张和深静脉血栓）有用，但证据确定性很低（D），故给出弱推荐。

CQ2：通过Meta分析（3篇RCT）和定性评价（1篇RCT），表明压迫疗法可提高静脉性小腿溃疡的愈合率并降低复发率，但证据确定性很低（D），故给出弱推荐，并强调在缺血肢体需谨慎。

CQ3：通过Meta分析，对于剥脱切除术/高位结扎术（3篇RCT），未显示显著提高溃疡愈合率，但可降低远期复发率；对于血管内热消融术（2篇RCT），显示可提高溃疡愈合率。两者证据确定性均很低（D），故对手术疗法整体给出弱推荐。

CQ4：通过定性系统评价（1篇RCT），显示硬化疗法与手术治疗在溃疡愈合率、并发症和QOL改善上无显著差异，但证据确定性很低（D），故给出弱推荐。

创伤、褥疮、烧伤指南制定委员会名簿
（委员会成员名单及其所属机构，此处从略）

指南统筹委员会、指南制定委员会成员的COI申告标准、参加/不参加标准和已披露的COI一览
（COI政策细节及部分委员披露的具体企业名称和金额区间，此处从略）

对日本指南的梳理、解析及其与欧米主要指南的比较

与欧米主要指南相比，这份日本皮肤病协会（JDA）发布的《小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南（第3版）》确实很有特点。下面将它与欧米主要指南，如米国血管外科学会（SVS）等机构2023年发布的指南，进行一个比较清晰的梳理，以便快速了解它们之间的异同。

为了能快速把握核心内容，先用一个表格来概括它们在主要方面的对比：

TIPS：在借鉴任何国外指南指导临床实践时，务必结合所在地区的官方指南、医疗资源可及性以及患者的具体情况。

接下来深入探讨一些表格无法完全涵盖的细节：

诊断与分类的细节

在诊断方面，日本指南除了表格中提到的特点，还对多普勒听诊器的应用给予了肯定，这在基层医疗机构是一种实用且经济的筛查工具。同时，指南在评估静脉性溃疡时，格外强调踝肱指数（ABI） 的筛查，这能有效鉴别并存的动脉性疾病，防止不当压迫导致肢体缺血，体现了其谨慎性。

治疗策略的深层考量

在治疗方面，还有一些细节值得关注：

  • 压迫疗法的精细化管理：日本指南不仅强调压迫疗法是静脉性溃疡的基础治疗，还非常注重其 ‘个体化’ 。例如，会依据溃疡类型、水肿程度及患者耐受性，指导选择不同压力级别的绷带或袜套。对于合并动脉疾病的患者，则会调整压力或寻求替代方案。

  • 药物治疗的差异：如表格所述，欧米指南对静脉活性药物（如柑橘黄酮片MPFF、马栗种子提取物）有较具体的推荐。日本指南也提及药物治疗，但似乎更倾向于将其作为辅助或症状缓解措施，并独有地提到了汉方药（如桂枝茯苓丸、芍药甘草汤）在缓解下肢沉重感、疼痛和小腿痉挛等方面的应用可能。

  • 手术与介入治疗的偏好：如前所述，日本指南对手术和热消融的推荐态度相对谨慎。而欧米指南则更积极地推荐血管内热消融术（如激光、射频）作为许多症状性静脉曲张的一线治疗方案。这与两种医疗体系下技术准入、医保覆盖及医生培训背景的差异有关。

指南制定与实施的背景

  • 证据的解读与本地化：日本指南在将国际证据转化为本国推荐时非常审慎，许多干预措施即便有国际证据支持，也常因 ‘日本本土高质量RCT较少’ 或 ‘临床效益与资源投入的权衡’ 而被定为弱推荐。这并非否定其有效性，而是体现了在日本医疗决策语境下的保守与严谨。

  • 多学科协作的体现：日本指南由皮肤科医生主导制定，其内容和语言组织更贴近皮肤科医生的诊疗习惯和关注点，特别是对溃疡的局部处理、病因鉴别（如与动脉性、糖尿病性溃疡的区分）描述详尽。同时，它也强调了在复杂病例管理中血管外科、介入放射科等多学科协作的必要性。

总的来说，日本JDA指南更像是一位谨慎务实、注重细节的本土专家，它根植于日本的医疗实践，对技术和药物的推荐充分考虑其在本国环境下的适用性与成本效益。而欧米指南则更像一位引领前沿、积极干预的国际权威，更快速地将全球最高级别的证据转化为积极的治疗推荐。

为何在制定“小腿溃疡和下肢静脉曲张诊疗指南”的主导学会上，日本与欧米存在差异？对中国临床医疗体系的启示

由皮肤科协会还是血管外科协会来主导小腿溃疡和下肢静脉曲张的诊疗指南，这背后其实反映了不同国家医疗体系、历史沿革和疾病管理理念的差异。日本和欧米选择了不同的路径，而中国的医疗体系或许能从中找到适合自己的方向。

下面这个表格梳理了日本和欧米在指南主导学会上的主要差异和成因：

不同主导学会对临床实践的影响


这种主导学会的不同，会直接体现在具体的临床指南和诊疗习惯上：

  • 日本JDA指南特点：由于指南由皮肤科专家主导，其内容会非常详尽地涵盖溃疡的鉴别诊断（如与动脉性、糖尿病性溃疡的区分）、各种敷料的特性与选择、压迫疗法的具体实施以及皮肤并发症的处理。对于需要手术的患者，他们会转诊给血管外科医生，但基础的长期管理则由皮肤科负责。

  • 欧米血管外科指南特点：指南通常包含非常明确的血管内操作规范，例如针对髂静脉压迫综合征的支架植入标准、不同静脉消融技术的比较和选择等。在欧米体系下，静脉曲张患者从诊断、手术到术后随访，可能都在血管外科完成。

对中国的启示


中国的静脉疾病诊疗体系正处在发展和完善阶段，日本和欧米的经验提供了不同的思路：

  1. 强化皮肤科在溃疡管理中的作用：中国皮肤科医生在溃疡的鉴别诊断、创面处理和长期管理方面拥有专业优势。借鉴日本模式，强化皮肤科在静脉性溃疡 ‘首诊负责制’和基础治疗中的作用，能确保患者获得专业的创面护理，特别是在医疗资源相对不足的地区。

  2. 发挥血管外科的技术优势：对于诊断明确、有手术指征的症状性静脉曲张或复杂病例，血管外科在微创手术和血管重建方面具有技术优势。中国可以借鉴欧米，明确血管外科在主导并规范这些先进技术方面的地位。

  3. 推动多学科协作（MDT）诊疗模式：结合中日欧米的经验，最适合中国国情的或许是建立多学科协作（MDT）诊疗模式。在进行治疗的同时，注重医疗资源的节约，减少消耗，控制医疗成本。

  • 分工合作：皮肤科负责溃疡基础管理、保守治疗和术后伤口护理；血管外科负责影像学精确评估、制定手术方案和执行介入/开放手术；同时可联合超声科、康复科等。

  • 制定本土化指南/路径：在制定国家级或区域性诊疗指南与临床路径时，应吸收皮肤科和血管外科专家共同参与，确保指南既能涵盖创面管理的细节，也能体现血管干预技术的进展。

总的来说，日本由皮肤科主导静脉性溃疡的诊疗，源于其医疗体系中对首诊和创面专业的倚重；欧米由血管外科主导，则反映了其在静脉干预技术上的引领地位。对于中国而言，关键在于不必非此即彼，而是可以博采众长，建立一条融合皮肤科创面管理优势和血管外科介入技术优势的协同诊疗路径。这样最终能更好地服务于患者，实现从诊断、治疗到康复的全流程优质医疗。


玉成、聖石、禹杰、雲飛、游雲、德富、国富、

丽强、传奇、Lyu (武汉协和).

#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}