微精选

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1.病原学地位

念珠菌属是主要的真菌病原体，可在不同人群中引发疾病。

它既能导致浅表感染（如皮肤、口咽、食管念珠菌病），也能引起危及生命的全身性疾病（如侵袭性念珠菌病、念珠菌血症）。

2.易感人群

免疫力受损者（如艾滋病、糖尿病、应用IL-17抑制剂者）风险更高。

值得注意的是，许多侵袭性念珠菌感染患者并无明显免疫缺陷。

3.流行情况

每年约有 >156.5万 人罹患侵袭性念珠菌病。

念珠菌血症是最常见的临床表现，大多数病例与医疗保健相关。

在欧洲和美国，念珠菌感染占真菌病例数的 85%以上。

4.常见类型

口咽念珠菌病：晚期HIV患者中最常见的机会性感染之一（可影响约20%）。

外阴阴道念珠菌病：75%的女性一生中至少感染过一次。

1.管理原则

针对如金黄色葡萄球菌等难治病原体的防控，需要 多学科、多措施综合管理。

核心措施包括：患者筛查、隔离管理、环境清洁与消毒。

2.筛查建议

住院时应对 高危患者 及 定植/感染患者的密切接触者 进行筛查。

推荐使用 腋窝+腹股沟复合拭子 进行采样。

3.培养方法：

专用含盐培养基或发色琼脂（可用于药敏检测）。

4.隔离措施

对高危患者和密切接触者实行隔离。

若连续 3次筛查阴性（间隔≥24小时），可解除隔离。

5.环境清洁与消毒

推荐使用 杀孢子剂、过氧化氢、过乙酸、氯基消毒剂。

避免仅使用季铵盐类消毒剂（对念珠菌作用差）。

侵袭性念珠菌病诊断：需多手段结合：临床评估 + 血培养（首选）+ 物种鉴定（MALDI-TOF/测序）+ 生物标志物（BDG等）+ 必要时影像学和病理学检查。药物敏感性测试是指导治疗和流行病学监测的关键步骤

1. 临床诊断

表现：念珠菌血症、播散性念珠菌病、单器官感染。

所有患者需：详细病史 + 全面体格检查（重点关注心脏、神经系统等高危部位）。

特殊人群：中性粒细胞减少且发热/右上腹痛 → 建议影像学排除慢性播散性念珠菌病。

粘膜皮肤型：应结合体征和症状。

2. 传统诊断方法

血培养：首选，建议采集 2–3 套，每套 20 mL。诊断率随采血量和瓶数增加。

组织/液体：除真菌培养外，应加做直接显微镜检查。

局限：敏感度有限，需结合其他方法。

3. 分子技术

不作为常规首选，但可作为 辅助工具。

商业化检测优于自建方法。

PCR：主要用于血液或侵入性样本（如脑脊液、组织）。

优势：可快速识别部分重要物种（如耳念珠菌）。

4. 物种鉴定

必须做物种水平鉴定 → 指导经验治疗、监测疫情。

方法推荐：

MALDI-TOF 质谱（强烈推荐）

测序（当质谱/生化法无法鉴定时）

显色培养基：推定或筛查混合感染

生化方法：在质谱不可用时使用

5. 显微镜与组织病理学

直接显微镜：推荐荧光增白剂增强显示。

组织染色：PAS、GMS（Groccott银染）。

局限：不能区分物种 → 需结合培养或分子方法。

6. 生物标志物与血清学

β-D-葡聚糖（BDG）：推荐作为推测工具，但不能单独确诊或启动治疗。

甘露聚糖抗原+抗体：适度推荐作为辅助。

其他：抗白色念珠菌芽管抗体（有限支持），脑脊液BDG/甘露聚糖可用于中枢感染。

应与临床及其他方法结合使用。

7. 药物敏感性测试

所有侵袭性感染及难治性粘膜感染均应进行药敏试验（EUCAST/CLSI 标准）。

MIC 与临床结局及耐药突变相关。

商业化方法可替代，但需内部验证。

药敏结果对于 临床治疗和流行病学监测均重要。

治疗与预防：氟康唑仍是多种情况的一线方案，棘白菌素和广谱唑类在耐药或特殊情况下可作为替代。

1. 感染专家咨询

强烈建议：所有念珠菌血症或侵袭性念珠菌病患者应常规接受 传染病或临床微生物学专家咨询。若缺乏相关医生，可由 抗真菌管理团队 提供支持，以提高指南依从性。

2. 抗真菌管理

建议将 抗真菌管理 纳入抗菌管理计划与质量改进体系。

主张建立国家或国际层面的 抗真菌管理卓越中心，提供专业指导。

3. 高危人群的预防措施

（1）腹部手术患者

适用人群：近期腹部手术，复发性胃肠穿孔/吻合口漏患者。

推荐方案：氟康唑 12 mg/kg 负荷剂量 → 6 mg/kg/日。

若近期使用过唑类或医院流行株耐药 → 考虑棘白菌素。

（2）中性粒细胞减少症患者

人群：AML 或 MDS 强化化疗后，预期中性粒细胞减少 ≥7天。

推荐：泊沙康唑或其他具霉菌活性的药物 → 初级预防。

原因：丝状真菌发病率上升，非白色念珠菌耐药株增多。

（3）异基因造血干细胞移植（HSCT）患者

氟康唑：移植早期至第75天，具有明确生存获益，是标准推荐。

其他药物（伊曲康唑、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑）：在突破性霉菌病方面略有优势，但未证明提高长期生存率。

不推荐：

单纯因住院患者（包括ICU）发热而广泛使用“发热驱动治疗”，缺乏证据支持。

适度推荐：

对以下人群可考虑 经验性抗真菌治疗：

感染性休克；

临床床恶化且伴有念珠菌血症风险因素（ICU长期住院、留置血管导管、念珠菌定植）。

药物选择：

无直接对比数据。

棘白菌素 优于氟康唑 → 建议作为感染性休克患者的一线经验性用药。

目前证据不足，不能依赖循环生物标志物或分子检测来启动预防性抗真菌治疗。

轻度支持：

BDG检测 可用于 停止经验性抗真菌治疗（避免过度用药）。

需要进一步研究将 BDG+临床预测规则 结合应用。

念珠菌血症治疗

首选药物：棘白菌素类（安慰拉芬净、卡泊芬净、米卡芬净、雷扎芬净/rezafungin）。

优点：广谱活性（包括耳念珠菌）、安全性好、药物相互作用少。

各药物活性谱基本相同，选择受药代动力学、患者情况（肝功能、体重、药物相互作用、ECMO）、成本及政策影响。

替代方案（棘白菌素不可用或耐药时）：

LAmB（脂质体两性霉素B）

氟康唑、伏立康唑（谨慎使用，需考虑耐药）。

不推荐：其他两性霉素B制剂、伊曲康唑、泊沙康唑。

疗程：连续三次血培养转阴后起算 ≥14天。

条件（需满足全部）：

棘白菌素治疗 ≥5天

血流动力学稳定

血培养阴性

非中性粒细胞减少

已完成源头控制（如拔除导管）

能耐受口服药物且敏感性确认

推荐口服：氟康唑或伏立康唑

适应证：棘白菌素耐药、治疗失败或不耐受。

首选：LAmB。（脂质体两性霉素B）

可选：口服氟康唑（谨慎）、伏立康唑（注意药物相互作用与耐药）。

需结合当地流行病学（不同物种耐药性差异）。

1. 中枢神经系统念珠菌病

首选：LAmB + 氟胞嘧啶；LAmB 可单用。

巩固治疗：氟康唑（单独或合并氟胞嘧啶）。

原则：治疗至症状消退 + CSF正常 + 影像改善。

植入物相关感染：必须移除装置。

2. 眼部念珠菌病

唑敏感株：氟康唑或伏立康唑（首选）。

替代：LAmB（尤其耐药时）。

不推荐：棘白菌素（眼内药代动力学差）。

治疗时长：一般 4–6周；若轻症、无视网膜黄斑累及，可考虑 2周。

角膜炎：局部唑类或多烯类（氨基糖苷B、纳他霉素）；进展时角膜移植。

3. 心内膜炎

首选：LAmB ± 氟胞嘧啶 或 棘白菌素。

不推荐：唑类作为初治。

建议：瓣膜手术（1周内完成）；植入装置需移除。

治疗时长：手术后 ≥6周；不能手术则需更长。

感染源控制

中心静脉导管：强烈建议在安全情况下尽早移除，适用于念珠菌血症患者。

侵袭性腹部念珠菌病/其他侵袭性念珠菌炎：强烈建议进行感染源控制（手术或经皮引流）。

仍需更多研究以明确最佳受益人群。

治疗药物监测（TDM）

1. 适用人群（高风险患者）

在以下情况应考虑TDM：

早产儿

重症患者（分布体积或体外循环改变）

低白蛋白血症（蛋白结合率异常）

胃肠吸收障碍

存在药物相互作用风险

病态肥胖

2. 药物类别

三唑类（如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑）：

推荐进行TDM，指导个体化给药。

棘白菌素类（安地拉、卡泊芬净、米卡芬净）：

TDM尚不成熟，但 Cmin > 1 mg/L 被认为是合理的目标谷值。

3. 临床价值

优化剂量，减少毒性/失效风险。

为治疗失败患者 提供剂量调整依据。

可提升疗效与安全性，尤其在复杂或脆弱人群中。

儿童、青少年和新生儿

高危人群：需特别关注早产儿、新生儿、儿童和青少年。

重点内容：

风险评估与预防

诊断与药物剂量优化

针对不同年龄层的管理建议（详见附录）。

剂量建议

成人患者：

不同人群（如重症、合并基础疾病、特殊药代动力学情况）需根据证据进行个体化剂量调整。

儿科患者：

提供了新生儿、婴幼儿、儿童和青少年的专门剂量建议。