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导语
在放射科医生的日常临床工作中，意外发现的淋巴结病变十分常见，其中绝大多数为非肿瘤性。非肿瘤性淋巴结病变的病因多样，其组织学表现往往缺乏特异性，这使得影像学评估在推断病因方面具有重要的临床价值。本文将系统梳理非肿瘤性淋巴结病变的各类病因、影像学特点、分布规律及相关辅助征象，旨在为影像诊断医生提供一份实用的评估思路，以帮助缩小鉴别诊断范围，避免不必要的检查与干预。

一、非肿瘤性淋巴结病变的病因概述
非肿瘤性淋巴结病变的病因可大致分为以下四类：

1. 感染性因素：导致淋巴结炎，包括病毒、细菌、分枝杆菌、真菌及原虫等感染。

2. 系统性疾病：如结节病、川崎病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、免疫球蛋白G4相关性疾病、Castleman病、皮肤病变相关性淋巴结病、组织细胞增生症等。

3. 医源性因素：包括药物性淋巴结病、COVID-19疫苗相关性淋巴结病、卡介苗淋巴结炎、免疫检查点抑制剂引起的结节病样反应等。

4. 其他混杂因素：包括心力衰竭导致的淤血、硅胶等异物引起的淋巴结病、淋巴结内上皮包涵物、肿瘤相关性反应性淋巴结病、淋巴结梗死等。

二、识别非肿瘤性淋巴结病变病因的影像学方法

（一）影像学检查方式的选择

1. 超声：对于腹股沟、腋窝或颈部等浅表淋巴结病变，超声是首选检查方法。它无创、无辐射，能准确评估淋巴结的大小、形态、回声质地和血供，尤其适用于儿童患者。

2. CT检查：当怀疑系统性疾病时，CT是检测深部淋巴结病变的有效手段。增强CT有助于评估淋巴结的内部特征，并能根据淋巴结的分布和结外组织的影像学发现来推断潜在病因。

3. MRI检查：与增强CT类似，MRI有助于评估受累淋巴结的特征，但由于费用、可及性以及目前MRI系统进行全身成像性能欠佳，通常作为解决问题的工具而非初始评估手段。

（二）根据肿大淋巴结的分布推断潜在疾病
淋巴结病变的分布可大致分为头颈部、浅表、胸部和腹盆部。局部淋巴结病变时，需考虑病因可能位于该淋巴结引流区域。

1. 头颈部淋巴结病变

• 单侧局限性病变：应考虑化脓性淋巴结炎、猫抓病、结核性淋巴结炎、川崎病、单中心型Castleman病或菊池病等。

• 双侧病变：应考虑病毒感染（例如，在出现双侧颈后淋巴结肿大的患者中，应考虑传染性单核细胞增多症）、结节病、自身免疫性疾病、IgG4相关性疾病和组织细胞增生症。分枝杆菌和真菌感染也可表现为双侧淋巴结病变。
  
  

  <图1. 一名4岁男孩患传染性单核细胞增多症。轴位增强CT图像显示双侧颈区多个肿大的淋巴结，包括颈后淋巴结（箭头）。此外，双侧腭扁桃体显著增大（箭头）。>
  
  

  <图2. 一名72岁女性，患有喉结核和颈淋巴结结核（瘰疬）。食欲减退和咽喉痛。(A) 冠状位增强CT图像显示双侧颈区多个肿大的淋巴结（箭头）。此外，喉部严重肿大（箭头）。内镜和活检证实为喉结核。(B) 轴位增强CT图像显示淋巴结病变，中央呈均匀低密度（箭头），周边呈环状强化（箭头）。这些是结核性淋巴结炎的典型表现。>

• 特定部位关联：上颈内静脉或下颌下淋巴结病变常与口腔或扁桃体病变相关；中下颈内静脉或锁骨上淋巴结病变可能与喉、下咽或甲状腺病变相关；在头颈部浅表淋巴结病变（例如，枕部或耳前淋巴结）的情况下，应考虑皮炎。
  
  

  <图3. 一名79岁男性，患有慢性光化性皮炎，在舌癌术后随访中发现皮肤病变相关性淋巴结病。(A) 轴位T2加权MR图像显示颈淋巴结肿大，包括颈后淋巴结（箭头）。(B) 氟代脱氧葡萄糖PET最大强度投影图像显示颈后淋巴结、副神经淋巴结、锁骨上淋巴结和腋窝淋巴结的FDG摄取增高（箭头）。此外，头皮的弥漫性摄取增高（箭头）提示潜在的皮炎。淋巴结切除活检后，组织学分析发现黑色素染色的巨噬细胞，证实了皮肤病变相关性淋巴结病的诊断。>

• 单侧病变：首先考虑肢体相关的细菌感染，或疫苗接种后反应。滑车上或腘窝淋巴结病可能由位于肿大部位远端肢体的病因引起（例如，猫抓病、类风湿关节炎）。
  
  

  <图4. 一名13岁女孩患猫抓病，主诉右肘和右腋窝可触及肿块，有猫接触史。(A) 右肘前后位X线片显示右滑车上淋巴结肿大（箭头）。(B) 冠状位钆剂增强脂肪抑制T1加权MR图像显示肿大的滑车上淋巴结明显强化无坏死（箭头）。>

• 双侧或全身性病变：提示系统性疾病的可能，如病毒感染、伴有关节炎或皮炎的自身免疫性疾病（例如，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多肌炎、斯蒂尔病）。
  
  

  <图5. 一名45岁女性患系统性红斑狼疮，表现为发热、疲劳、关节痛和胸痛。(A) 轴位增强CT图像显示双侧腋窝淋巴结肿大（箭头）。淋巴结强化均匀，无坏死证据。(B) 轴位增强CT图像显示少量心包积液（白箭头）和心包膜轻度增厚（黑箭头）。还有少量双侧胸腔积液。体格检查证实脱发和颧部皮疹。血液检查显示补体水平低，抗Sm抗体和抗双链DNA抗体阳性，诊断为SLE。肾活检证实狼疮性肾炎。>

• 其他来源：躯干皮肤感染或炎症、乳腺炎症、异物淋巴结病、生殖器或肛周感染/炎症（例如，梅毒、性病淋巴肉芽肿、单纯疱疹病毒、HIV感染、猴痘），以及下游淋巴梗阻导致的淋巴淤滞。
  
  

  <图6. 一名48岁男性患梅毒，伴有右侧腹股沟淋巴结肿大。冠状位T2加权脂肪抑制MR图像显示右侧腹股沟淋巴结肿大（箭头）。此外，包皮和龟头显示明显水肿性改变，提示炎症（箭头）。>

• 单侧肺门淋巴结病变：考虑同侧细菌性、分枝杆菌性或真菌性肺炎或胸膜炎。

• 双侧肺门淋巴结病变：考虑弥漫性肺疾病（例如，结节病、尘肺、间质性肺炎、吸烟相关肺病）。分枝杆菌和真菌性淋巴结炎也可双侧发生。左心衰竭可导致肺门和纵隔淋巴结肿大，作为淤血的反应。
  
  

  <图7. 一名37岁男性患结节病，伴有肝功能障碍。(A) 轴位增强CT图像显示双侧肺门和纵隔多个肿大的淋巴结（箭头）。淋巴结强化均匀，无坏死。(B) 肺部轴位CT图像显示边界清晰的微结节，呈淋巴管周围分布（箭头），主要在上叶，这是结节病的特征性表现。(C) 冠状位增强CT图像显示脾肿大伴多个低密度结节（箭头）。脾门处有肿大的淋巴结（箭头）。肝脏显示结构改变，上腹部可见多个肿大的淋巴结，包括门静脉周围和腹主动脉旁区域（箭头）。肝活检后组织学证实了结节病的诊断。>
  
  

  <图8. 一名87岁女性因急性左心衰淤血导致淋巴结病。患者因胸痛和呼吸困难到急诊就诊。(A) 轴位增强CT图像显示心脏增大（未显示）和双侧胸腔积液，右侧更明显。有纵隔淋巴结病（箭头）伴纵隔脂肪密度增高（箭头）。(B) 轴位增强CT图像（肺窗）显示双肺小叶间隔增厚，右肺上叶有磨玻璃影（箭头）。严重的主动脉瓣反流结合这些影像学表现提示继发于急性左心衰的心源性肺水肿。>

• 纵隔淋巴结病变：也可见于IgG4相关性疾病和Castleman病。

• 肝十二指肠韧带淋巴结肿大：常与肝、胆管、胰腺的感染或炎症相关，也见于结节病。若淋巴结坏死明显，应首先考虑结核。
  
  

  <图9. 一名27岁女性患结核性淋巴结炎伴胆道受累，有上腹痛和梗阻性黄疸。(A) 冠状位增强CT图像显示肝门部多个囊性淋巴结（箭头）。还显示胆管扩张和壁增厚（箭头），提示胆管炎症。(B) 轴位增强CT图像显示数个淋巴结融合成一个囊性肿块（箭头），淋巴结周围炎症征象轻微。(C) 轴位T2加权MR图像显示肿大的淋巴结呈中等到高信号（箭头），提示干酪样坏死和肉芽肿的结合。内镜超声引导下淋巴结细针抽吸证实了结核性淋巴结炎的诊断。>

• 肠系膜淋巴结肿大：首先考虑胃肠道或腹膜的感染或炎症。伴有淋巴结病的急性腹部症状，特别是在回盲部区域，应提示考虑耶尔森菌或弯曲菌等病原体引起的感染性肠炎。耶尔森菌感染引起的肠系膜腺炎常有显著的淋巴结肿大。
  
  

  <图10. 一名12岁男孩患耶尔森菌肠炎，有一周发热和腹痛史。轴位增强CT图像显示回肠末端壁增厚（箭头）。邻近肠系膜内有多个显著肿大的淋巴结（箭头）。随后的粪便培养证实了耶尔森菌感染。>

（三）根据肿大淋巴结的影像学特征推断潜在疾病
正常淋巴结在影像上通常呈扁平或卵圆形，可见脂肪门结构。短径10毫米常被视为正常上限，但需结合年龄和部位判断。

1. CT低密度淋巴结

• 坏死或脓肿：常见于细菌、分枝杆菌、真菌引起的淋巴结炎及菊池病。超声呈低回声或无回声，T2WI呈高信号，增强后无强化。
  
  

  <图11. 一名5岁男孩患化脓性淋巴结炎。(A) 颈部灰阶超声图像显示一个肿大的淋巴结，内部回声不均匀，有无回声区，提示脓肿形成（箭头）。(B) 同一部位的彩色多普勒超声图像显示淋巴结边缘有血流信号，但中央无血流区（箭头）。(C) 轴位增强CT图像显示淋巴结边缘强化，中央低密度无强化区（箭头）。淋巴结周围脂肪间隙模糊。>

• 囊性变：结核性淋巴结炎的典型表现，也见于淋巴结内上皮包涵囊肿、子宫内膜异位症。
  
  

  <图12. 一名11岁女孩患猫抓病淋巴结炎。(A) 冠状位T2加权脂肪抑制MR图像显示一个肿大的左侧颈淋巴结，内部有显著的新月形高信号区，提示坏死或脓肿形成（箭头）。(B) 冠状位钆剂增强脂肪抑制T1加权MR图像显示T2高信号区内无对比强化，提示坏死或脓肿（箭头）。淋巴结周边及周围可见对比强化，提示炎症（箭头）。>

• 脂肪：见于老年或肥胖患者的淋巴结门脂肪替代，或乳糜泻、Whipple病。

• 梗死：表现为几乎完全的低密度无强化区，周边或可见轻微强化环。
  
  

  *<图13. 一名56岁男性患淋巴结梗死，伴有急性腹痛。(A) 轴位增强CT图像显示小肠壁增厚（蓝箭头），区域淋巴结肿大。一个肿大的淋巴结强化差（白箭头），周边包膜可见轻微强化（箭头）。(B) 轴位融合FDG PET/CT图像显示小肠肿瘤有显著的FDG摄取（蓝箭头），而强化差的肿大淋巴结无FDG积聚（白箭头）。部分小肠切除术后，组织学诊断为小肠弥漫性大B细胞淋巴瘤，区域淋巴结显示梗死，无肿瘤细胞。>*

CT高密度淋巴结

• 钙化：最常见于既往肉芽肿性感染（结核性淋巴结炎、组织胞浆菌病淋巴结炎、球孢子菌病淋巴结炎），也见于结节病、尘肺、单中心型Castleman病。钙化形态多样，蛋壳样钙化见于长期的结节病或尘肺。
  
  

  <图14. 一名73岁男性患硅肺，曾在石料店工作。轴位增强CT图像显示双侧肺门和纵隔多个肿大的淋巴结，呈蛋壳样钙化（箭头）。>

• 无机物沉积：如纹身颜料、金制剂淋巴结病。

• 常见于Castleman病、Kimura病、与胃或食管神经鞘瘤相关的反应性淋巴结病。彩色多普勒超声显示丰富血流，增强CT动脉期明显强化。
  
  

  <图15. 一名80岁男性患多中心型Castleman病。动脉期轴位增强CT图像显示右髂外和髂内区域有富血供的肿大淋巴结（箭头）。这些肿大淋巴结周围还有脂肪间隙模糊和脂肪组织增生（箭头）。腹股沟淋巴结活检证实了多中心型Castleman病的诊断。>

• 周围脂肪间隙模糊：见于细菌性（化脓性）淋巴结炎、猫抓病、川崎病、Castleman病等急性炎症。
  
  

  <图16. 一名3岁男孩患川崎病。(A) 颈部灰阶超声图像显示多个肿大的低回声颈淋巴结，呈’葡萄串’样外观（箭头）。(B) 彩色多普勒超声图像显示淋巴结内血流信号增加（箭头）。>

• 相对缺乏周围炎性改变：是分枝杆菌性淋巴结炎与化脓性淋巴结炎的鉴别要点。

• 周围水肿性改变：见于心力衰竭或盆腔淋巴结清扫/放疗后导致的淤血或淋巴停滞。

三、各类非肿瘤性淋巴结病变的影像学要点

（一）感染性淋巴结炎

1. 病毒性淋巴结炎：淋巴结反应性增大，通常无内部坏死。传染性单核细胞增多症常伴扁桃体增大、肝脾肿大。

2. 细菌性淋巴结炎与猫抓病：急性细菌性淋巴结炎常伴周围炎症及淋巴结内部坏死或脓肿形成。猫抓病常有猫接触史，典型表现为引流区域坏死性肉芽肿性淋巴结炎，内部坏死常呈周边新月形，周围有炎性改变。

3. 结核性淋巴结炎：是肺外结核常见形式，颈淋巴结最常受累。特征性表现为广泛内部坏死，常呈囊性淋巴结，淋巴结可融合。周围炎性改变相对较轻。

4. 非结核分枝杆菌性淋巴结炎：影像学特征与结核性淋巴结炎非常相似。

5. 组织胞浆菌病：影像学和组织学表现与分枝杆菌感染相似，生活在或旅行至流行区病史对诊断至关重要。
   
   

   <图17. 一名29岁缅甸男性患播散性组织胞浆菌病。患者体重减轻约3个月，因气短和食欲不振就诊。颈淋巴结肿大，HIV筛查试验确认阳性。(A) 轴位增强CT图像显示双侧肾上腺肿大，内部有低密度区（箭头）。明显的脾肿大。(B) 轴位增强CT图像显示腹主动脉周围和肠系膜多个肿大的淋巴结（蓝箭头）。部分肿大的淋巴结内部有明显坏死，中央均匀低密度，周边环状强化（白箭头）。颈淋巴结活检诊断为组织胞浆菌病。>

（二）系统性疾病相关淋巴结病

1. 结节病：典型表现为双侧对称性肺门淋巴结肿大，淋巴结形态规则、无坏死、可融合。随时间推移可出现钙化。肺部可见淋巴管周围分布的微结节。腹盆部淋巴结也可受累。

2. 川崎病：好发于婴幼儿，典型临床特征包括发热、黏膜皮肤改变和非化脓性颈部淋巴结病。超声可见多个低回声肿大淋巴结呈’葡萄串’样外观，无内部坏死。可伴咽后间隙水肿。自2020年以来，COVID-19感染后2-6周出现的儿童多系统炎症综合征成为川崎病的重要鉴别诊断。
   
   

   *<图18. 一名10岁男孩患儿童多系统炎症综合征，在3周前从COVID-19康复后出现发热、颈淋巴结肿大和腹痛。轴位增强CT图像显示双侧颈淋巴结肿大（箭头）。咽后间隙可见水肿（箭头）。>*

3. 类风湿关节炎：淋巴结病常为局限性，多见于引流对称性受累关节的区域，如双侧腋窝和腹股沟。可伴胸腺增生。

4. 系统性红斑狼疮：淋巴结病常见于颈、腋窝、腹股沟，可泛发。影像学可发现胸膜炎、心包炎、肠炎、肾炎、膀胱炎等辅助征象。
   
   

   <图19. 一名48岁女性患系统性红斑狼疮，主诉恶心、呕吐和关节痛。轴位增强CT图像显示腹主动脉旁淋巴结肿大（A图箭头）。胃肠道包括胃、小肠和直肠有明显的壁水肿性增厚（箭头）。膀胱壁弥漫性增厚伴扩张受限，符合狼疮性膀胱炎（B图箭头）。此外还有腹水、双侧腋窝淋巴结病和心包积液（未显示）。后续血液检查抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性，证实了SLE的诊断。>

5. IgG4相关性疾病：可累及肺门、纵隔、腋窝、颈部和腹腔内淋巴结。肿大淋巴结不伴坏死。常伴自身免疫性胰腺炎、腹膜后纤维化等特征性表现。

6. 皮肤病变相关性淋巴结病：与慢性皮肤病相关的浅表淋巴结反应性增大，常累及腋窝、腹股沟和颈后淋巴结。影像学可见皮肤病变。

7. Rosai-Dorfman病：典型表现为双侧无痛性颈部淋巴结肿大，也可累及他处。受累淋巴结常均匀强化，T2WI上可见低信号环。常伴结外表现。
   
   

   *<图20. 一名40岁男性患Rosai-Dorfman病，伴有全身性抽搐。(A) 冠状位钆剂增强脂肪抑制T1加权MR图像显示双侧颈淋巴结肿大（箭头）。(B) 轴位T2加权MR图像显示左侧咽后外侧淋巴结肿大（箭头）。肿大的淋巴结周围有T2低信号环（箭头）。(C) 轴位T2加权MR图像显示筛窦软组织增厚，病变呈低信号（箭头）。(D) 冠状位钆剂增强脂肪抑制T1加权MR图像显示除了鼻腔和鼻旁窦病变外，还有沿着硬脑膜的颅内肿块（箭头）。>*

（三）医源性淋巴结病

1. COVID-19疫苗相关性淋巴结病：多见于接种同侧腋窝淋巴结，FDG PET可见摄取增高。接种部位三角肌的FDG摄取是重要的鉴别点。
   
   

   *<图21. 一名75岁女性有子宫颈癌病史，COVID-19疫苗接种后腋窝淋巴结病。FDG PET最大强度投影图像显示骨盆左侧和腹主动脉周围淋巴结有FDG摄取（黑箭头），提示子宫颈癌转移。左腋窝和锁骨上区域也有FDG摄取（白箭头），左三角肌有轻度摄取（箭头）。增强CT显示左腋窝淋巴结肿大（未显示）。淋巴结有脂肪门，提示非转移性，可能与近期COVID-19疫苗接种相关。患者2天前在左上臂接种了疫苗。随访CT显示左腋窝和锁骨上区肿大淋巴结缩小。>*

2. 卡介苗淋巴结炎：多见于接种同侧腋窝淋巴结，超声可见内部坏死，增强CT呈低密度区，慢性期可见钙化。
   
   

   <图22. 一名11个月大男婴患卡介苗淋巴结炎，4个月前有卡介苗接种史，主诉左腋窝无痛性肿块3个月。(A) 轴位增强CT图像显示左腋窝淋巴结肿大（箭头）伴中央区域强化差（箭头）。(B) 2个月后的随访超声图像显示左腋窝淋巴结尺寸缩小。淋巴结内小钙化可见为点状高回声点（箭头），提示淋巴结炎正在消退。>

3. 免疫检查点抑制剂相关结节病样反应：影像学表现与结节病相似，表现为双侧肺门纵隔淋巴结肿大。与原发肿瘤对治疗的反应进行对比有助于与转移鉴别。
   
   

   *<图23. 一名40岁男性患恶性鼻腔黑色素瘤转移，接受帕博利珠单抗治疗，出现结节病样反应。(A-C) 开始ICI治疗前获得的轴位增强CT图像显示从鼻腔延伸至咽部的转移性黑色素瘤（A图箭头）。肺门和纵隔无淋巴结肿大（B, C图）。(D-F) 开始帕博利珠单抗ICI治疗6周后获得的轴位增强CT图像显示鼻腔转移灶尺寸显著缩小（D图箭头）。同时，发现双侧肺门和纵隔淋巴结肿大（E, F图箭头），提示结节病样反应。1个月后的随访CT显示肺门和纵隔淋巴结尺寸缩小，提示反应自发缓解。>*

（四）其他原因导致的非肿瘤性淋巴结病

1. 肿瘤反应性淋巴结病：良性肿瘤引流区域淋巴结可反应性增大而无转移。约80%的胃神经鞘瘤伴有区域淋巴结肿大，此特点有助于与罕见淋巴结转移的胃肠道间质瘤鉴别。
   
   

   <图24. 一名79岁女性患胃神经鞘瘤伴肿瘤反应性淋巴结病。(A) 冠状位T2加权MR图像显示胃大弯侧有一个胃黏膜下肿瘤（箭头）伴邻近区域淋巴结肿大（箭头）。(B) 动脉期轴位增强CT图像显示肿大的区域淋巴结明显强化（箭头）。这一发现提示该黏膜下肿瘤更可能是神经鞘瘤而非胃肠道间质瘤。手术切除后组织学证实为胃神经鞘瘤，切除的淋巴结中无肿瘤细胞。>

2. 异物淋巴结病：如硅胶淋巴结病和纹身淋巴结病。硅胶淋巴结病多见于腋窝和纵隔。纹身颜料沉积可使淋巴结在CT上呈高密度，类似钙化。
   
   

   <图25. 一名50岁男性淋巴结内纹身颜料沉积。(A) 轴位平扫CT图像显示双侧腹股沟淋巴结显著高密度（箭头）。背部皮肤上也可见与纹身颜料相对应的线状高密度（箭头）。(B) 冠状位MIP CT图像显示患者背部纹身，描绘了一条鲤鱼跃瀑布（传统的日本纹身）。>

四、总结与鉴别诊断表格
以下表格总结了非肿瘤性淋巴结病变常见病因的分布、影像学表现及辅助影像特征，尤其适用于影像诊断和鉴别。