第一部分：病例描述
患者，65 岁，女性，主因「乏力 1 年余，加重 7 天，血压下降 1 天」入院。
现病史：患者出现乏力 1 年余，伴全身骨头酸痛，无活动障碍，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，未诊治。2 周前患者曾上山干农活，未食用野果野菜，也曾下水割水稻，未进行防护。7 天前患者无明显诱因感全身乏力加重，双侧膝关节疼痛，因疼痛行走不便，无发热、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽咳痰，至当地卫生院就诊，查血常规示 PLT 24*10^9 g/L, 予中药服用一次，具体药名不详，建议上级医院就诊，行血常规：WBC 15.3*10^9/L，PLT 10*10^9 g/L，行肝肾功能检查：白蛋白 22.7 g/L，ALT 79U/L,AST 134U/L，总胆红素 105.3umol/L，直接胆红素 60.6umol/L，肌酐 87.3umol/L，BUN 16.68 mmol/L, 凝血功能：PT 18.6s，APTT 41.9s，D-二聚体 6320ug/L。住院期间予以激素调节免疫、美罗培南抗感染、升血小板等对症治疗，住院期间复查抽血提示血小板进行性下降，血小板最低为 8*10^9 g/L，并行骨髓穿刺（结果未回报），肝酶进行性上升，胆红素进行性升高，皮肤粘膜黄染明显，复查肾功能肌酐及尿素氮较前上升。1 天前患者出现血压下降，呼吸费力，予去甲肾上腺素升压，并转入当地医院监护室予以抗休克、巨和粒升血小板、激素调节免疫，输血浆、血小板等对症治疗后，患者症状改善不明显，呼吸费力加重，予以面罩吸氧改善氧合，转入我院重症医学科进一步诊疗。
既往史：肾结石 10 年，肾积水 4 年，乙肝小三阳 60+年，声带息肉手术 5 年，放节育环数年，有腰椎骨刺病史，因疼痛睡眠不佳，有外伤史为右肩摔伤数月；有输血史。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2020-10-14 血常规：白细胞计数 57.0×10E9/L，中性粒细胞 (%) 94.0%，淋巴细胞 (%) 2.2%，嗜酸性粒细胞 (%) 0.0%，血红蛋白 92 g/L，血小板计数 31×10E9/L。
2020-10-14 尿常规：尿常规+比重 (病房)：红细胞 +++/HP，白细胞 2-6/HP，隐血 +++(7.5)mg/L，白细胞酯酶 +(25)leu/μl，葡萄糖 ±(2.8)mmol/L，pH 值 5.5，浊度 ++(混浊)。
2020-10-14 肝肾功能心肌酶：总蛋白 49.6 g/L，白蛋白 24.6 g/L，球蛋白 25.0 g/L，谷丙转氨酶 48U/L，谷草转氨酶 91U/L，总胆红素 254.5μmol/L，直接胆红素 198.9μmol/L，间接胆红素 55.6μmol/L，肌酐 263μmol/L，乳酸脱氢酶 699U/L，羟丁酸脱氢酶 642U/L，磷酸肌酸激酶 79U/L，肌酸激酶同工酶 75U/L。肌钙蛋白 I 0.201ng/mL。
2020-10-14 凝血功能：国际标准化比值 1.69，纤维蛋白原 2.19 g/L，活化部分凝血活酶时间 41.8 秒，凝血酶原时间 19.1 秒，D-二聚体 7215 μg/L FEU。
2020-10-14 降钙素原 10.73ng/mL。超敏 C 反应蛋白 59.3 mg/L。
2020-10-14 血气分析：血液酸碱度 pH 7.26，二氧化碳分压 pCO2 22.2 mmHg，氧分压 pO2 79.3 mmHg，空腹血糖 12.30 mmol/L，碳酸氢根浓度 9.9 mmol/L，实际碱剩余 -15.5 mmol/L，乳酸 9.6 mmol/L，钾 3.4 mmol/L，钠 130 mmol/L，离子钙 1.04 mmol/L，氯 103mmol/L。
2020-10-14 其他：血氨 55μmol/L。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量检测：HBV-DNA 8.73X10E6IU/ml。
2020-10-23 痰培养：铜绿假单胞菌，烟曲霉。
外院骨穿结果：1 巨核细胞量稍高，功能差。2. 红系增生欠活跃，外铁+++，内铁减少，慢性病贫血待排。
2020-10-16 肺 CT 示：双肺渗出、左下肺不张。
第三部分：mNGS 检测
送检时机：患者外院抗感染效果不佳，结合患者病史不排除钩体病可能，行 NGS 协助诊断。
入院第一天血 mNGS，入院第二天痰 NGS 等。
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日期 |
病原体（属） |
序列数 |
病原体（种） |
序列数 |
相对丰度 |
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2020-10-14（血） |
钩端螺旋体 |
4  |
问号钩端螺旋体 |
4 |
无 |
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2020-10-15（痰） |
钩端螺旋体 |
5 |
问号钩端螺旋体 |
5 |
20% |
第四部分：诊断及鉴别诊断
根据 NGS 结果修正诊断：1. 感染性休克 (钩端螺旋体感染) 急性肝衰竭 高胆红素血症 凝血功能障碍 肝性脑病 腹水 低蛋白血症 急性肾损伤 代谢性酸中毒 血小板减少 2. 弥漫性肺泡出血 呼吸衰竭 3. 病毒性肝炎 (乙肝小三阳) 肝硬化 脾大 4. 左小腿肌间静脉血栓 5. 胆囊结石 6. 肾结石 7. 肾积水
鉴别诊断： 慢性肝炎急性加重 血栓性血小板减少型紫癫 流行性出血热
第五部分：治疗经过及预后
因患者存在休克、肝肾功能不全、血小板减低等多器官功能不全，经验性予以万古霉素、美罗培南抗感染，予以床旁 CRRT 替代肾功能，维持循环稳定，呼吸机辅助呼吸、痰为血性予以纤维支气管镜维护气道，并护肝、人工肝治疗、降血氨、恩替卡韦抗病毒，补充输血小板、纠正凝血及营养支持等对症支持治疗。
2020-10-15 治疗改抗生素为青霉素抗感染，并予以地塞米松预防赫氏反应，继续其他器官功能支持治疗。
患者后期痰培养可见铜绿假单胞菌及烟曲霉加用左氧氟康唑及伏立康唑抗感染，肝功能不全，住院期间共做 3 次人工肝，复查肺部 CT 较前好转，2020-10-26 晨拔除经口气管插管。2020-10-27 中午患者神志变差，急性头颅 CT 示右侧大面积脑出血，后患者神志进行性加重，双侧瞳孔不等大，对光反射无，考虑脑疝可能，予再次气管插管机械通气，予甘露醇脱水降颅压，手术风险大，2020-10-27 下午家属要求自动出院。
案例总结：
钩端螺旋体，简称钩体，可分为问号钩体和双曲钩体两大类，其中问号钩体具有致病性，由问号钩体感染引起的钩体病是一种自然疫源性急性传染病。夏秋季节为流行高峰期，发病前多有疫水接触史，典型临床症状为发热、出血、肌痛，早期以钩体败血症，中期以各脏器损害及肝功能障碍，后期以各种变态反应为特点，如不能得到及时诊断与治疗病死率很高。
该患者从病史上有无防护状态下种水稻病史，早期症状以乏力、全身疼痛为主，检查以血小板减低及肝功能不全为主，病情进展快，病情危重，发病早期即出现多脏器功能不全，结合病史症状体征，钩体病不能排除，因患者基础病较多有长期乏力、骨骼肌肉疼痛并乙肝病史，单临床情况短时间不能确诊钩体病，通过 NGS 可快速精准拿到钩体感染证据，为早期的目标性治疗提供依据，该患者抗青霉素抗感染治疗效果可，病情有好转，呼吸循环逐步稳定，脱机拔管。在病情恢复期出现脑出血，最终导致患者死亡。
考虑患者最终脑出血原因考虑以下几方面因素：
1. 患者本人有乙肝病史，此次感染诱发病毒活动，肝功能衰竭，凝血功能不全；且患者住院期间血小板一直低，这两方面都是患者后期脑出血的高危因素。
2. 考虑到问号钩端螺旋体感染导致的出血。问号钩体侵袭性强，通过皮肤和黏膜进入体内后，迅速蔓延，引起全身感染，导致脏器器官损伤，以肺弥漫性出血和黄疸出血最为严重，其主要病理改变为肝细胞性黄疸和小血管渗漏性出血，主要出血机制为溶血素的产生和血小板活化因子乙酰水解酶的活化。该患者早期即发生肺出血，随着治疗好转得以控制。而最终患者在恢复期出现脑出血而死亡。亦有不同的研究显示钩体对神经系统的影响，在早期及恢复期均可发生，引起神经系统的损伤及病变亦多种多样，临床表现可为脑梗死、脑实质出血、蛛网膜下腔出血，根据其起病方式及及病情发展可分为卒中型、渐进型、反复多变型。该患者为卒中型、脑实质出血。