文献：Brescia AA, Kachroo P, Kaneko T. Transcatheter aortic valve replacement explant various techniques. Ann Cardiothorac Surg 2025;14(2):157-164. doi: 10.21037/acs-2024-etavr-12.
外科主动脉瓣置换术（SAVR）长期以来一直是治疗严重主动脉瓣功能障碍的金标准。自2011年引入经导管主动脉瓣置换术（TAVR）以来，TAVR的数量迅速增长，到2018年超过了SAVR的数量，目前约占美国所有主动脉瓣置换手术（AVR）的80%。因此，外科去除经导管心脏瓣膜（THVs）已成为美国发展最快的心脏外科手术。来自机构、全州、国家和国际登记处的早期TAVR瓣膜取出手术（TAVR-explant）数据显示，手术死亡率很高，从11.6%到20%不等，大约一半的TAVR瓣膜取出患者接受了伴行心脏手术。
TAVR-explant最常见的适应症包括手术相关的失败、心内膜炎、解剖结构不利于再次TAVR、结构性瓣膜退化、瓣周漏、延迟移位和人工瓣膜不匹配。随着接受TAVR的低风险患者人数增加，由于瓣膜衰败的发生率越来越高，包括瓣膜不匹配和结构性瓣膜退化，预计TAVR-explant手术的数量将呈指数级增长。
与TAVR-explant相关的高手术死亡率可能是由于手术时的患者风险状况，包括需要解决伴随的心脏病理问题，以及进行有效的TAVR-explant手术的技术挑战。随着TAVR-explant发生率的增加，已经开发和描述了各种技术。随着TAVR在低风险和年轻患者中越来越常见，手术的频率将继续上升。这可能会导致晚期（>1年）TAVR-explant手术的比例更高，这可能会带来额外的手术复杂性。培养治疗这些患者的技能对当代心脏外科医生来说至关重要。为TAVR-explant建立一套明确的手术原则可能有助于规范手术方法，并改善这种高风险手术的结果。在本报告中，我们描述了进行TAVR-explant的关键步骤。
对于每位接受手术的患者，应进行标准实验室检查、经胸超声心动图和胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）（如果可能的话，应进行对比）。对于高度怀疑感染性心内膜炎的患者，应进行经食管超声心动图检查，以更好地描述主动脉根部受累情况。最后，冠状动脉应通过冠状动脉CT血管造影（CTA）或左心导管术进行评估。冠状动脉CTA可能是活动性人工心内膜炎、主动脉根部脓肿患者和/或冠状动脉疾病风险因素最小的年轻患者的首选。对于已知的人工瓣膜心内膜炎患者，无论是否患有主动脉根部脓肿，都可以通过CT或磁共振成像（MRI）进行脑部横断面成像，以进行围手术期风险分层或确定是否存在可能需要预处理的霉菌性动脉瘤。
建议对所有患者进行侵入性监测，包括动脉、中心静脉通路和术中经食管超声心动图。肺动脉导管和股静脉和/或动脉通路的使用应根据个人情况确定。应根据患者的解剖结构和外科医生的偏好，对所有患者进行初次或再次胸骨正中切开术或微创手术。
重要的是，主动脉插管应根据术前CT和术中评估的特定瓣膜类型进行定制。自膨胀瓣膜（SEV）进一步延伸到升主动脉，通常需要近端主动脉弓甚至外周插管（图1）。
而球囊扩张瓣膜（BEV）通常允许远端升主动脉插管（图2）。
心脏停搏液的类型和给药策略也应根据个体患者和THV解剖结构量身定制。通常需要逆行心脏停搏液有两个原因：第一，在严重主动脉瓣反流的情况下，第二，当冠状动脉口难以进入时。这适用于BEV和SEV。在移去THV后，如有必要，可以进入冠状动脉口进行额外的顺行心脏停搏液给药。插管部位必须足够高以确保清除THV或顺序灌注。在严重主动脉瓣反流的情况下，可以通过右上肺静脉进行左心室插管，以促进减压，并建议改善主动脉根部的可视化。
使用CT成像进行术前规划势在必行，应包括确定升主动脉的长度、支架框架的相对长度、插管和阻断部位的位置，甚至根部排气部位。与确定主动脉插管部位一样，支架框架通常可以通过主动脉触诊。如果触诊不可行，可以利用主动脉外超声来定位框架的边界。对于BEV，可以通过横向或斜向切口在窦管交界上方1-2cm的标准位置进行主动脉切开术。对于SEV，主动脉切开术可以在瓣膜框架的顶部或内部进行（图3）。
各种技术可用于瓣膜的移除。双Kocher技术可用于使瓣膜的支架框架向内变形，以方便BEV和SEV的移除。该技术的第一步包括用动脉内膜切除刮刀将支架框架与主动脉壁分离，或者在严重粘连的情况下，应沿支架框架小心使用15号手术刀。一旦解剖进展到支架框架的大约一半，可以垂直使用两个长Kocher钳来移动瓣膜的锋利边缘，并作为取出支架的手柄。
随着更多的瓣膜框架与主动脉分离，钳子可能会朝瓣膜底部重新定位。关键考虑因素包括进入天然瓣叶和TAVR裙边之间的平面，以及在TAVR深植入的情况下，避免二尖瓣、左室流出道和传导系统损伤。
对于BEVS，滚动技术是另一种选择。应首先使用Tonsil或长钳在瓣膜连合顶部抓住瓣膜，然后直接解剖天然瓣膜和TAVR框架之间的平面，直到到达裙边。然后将两个钳子分开180度放置，钳子一臂位于裙边底部的BEV内，另一臂定位在天然瓣膜和BEV之间的平面内。两个钳子同时向内滚动，每个钳子完成一个完整的360度旋转（图5）。然后，瓣膜将收缩到最小直径，以便更容易拆卸。通过径向滚动瓣膜，使用的力比试图沿其直径折叠瓣膜时少，这导致整体轮廓更小，降低了暴露的支架框架造成伤害的风险，从而使该技术不易损伤升主动脉或根部。
相比之下，大多数SEV由镍钛合金组成，并以沙漏形状向升主动脉延伸，使框架周围的解剖更加困难。止血带技术小心地将新生内膜和框架从主动脉壁上提起。然后，缝线穿过框架两端的顶部单元格，并穿过直径3/8英寸的管（图6）。管子向瓣膜推进，以产生止血带效果并有效地重新捕获瓣膜，显著减小其轮廓，便于拆卸。
SEV移除的另一种技术是mustache handlebar车把技术，该技术侧重于径向内折。首先将瓣膜横向一分为二以去除冠部，然后纵向切割。在纵向切割瓣膜时，使用两个夹具抓住、稳定和折叠瓣膜，同时用剪刀和/或钢丝钳进行切割（图7）。这种技术的一个潜在缺点是切割框架会产生许多锋利的边缘。
移除后，应彻底检查升主动脉和主动脉根部是否有任何损伤，必要时应进行主动脉修复。然后可以进行标准SAVR，如果由于瓣膜与患者不匹配或优化未来的经导管介入治疗而需要，可以考虑主动脉环扩大。偶尔，可能需要主动脉根部置换术，尤其是冠状动脉损伤或主动脉根部脓肿。如果升主动脉内膜严重破裂，可以使用贴片来降低闭合处的张力。
在大批量TAVR-explant手术中，超过20%的手术需要同时进行二尖瓣手术，如果可能的话，应照常进行二尖瓣手术。在某些情况下，深植入的TAVR可能会干扰二尖瓣前叶，必须仔细进行解剖，以避免损坏主动脉二尖瓣幕。在心内膜炎的情况下，特别是当与脓肿相关时，主动脉-二尖瓣幕的破坏可能需要Commando手术来重建主动脉-二尖瓣的连续性。
直接视觉下人工瓣膜小叶手术切除（SURPLUS）技术是一种混合方法，将THV小叶手术切除与在直接视觉和荧光镜引导下直接植入BEV相结合。在开始心肺转流和阻断后，切除TAVR小叶，然后，在直视下将BEV放置在导丝上，在荧光镜引导下定位并最终释放。这种技术的优点是避免了组织剥离，对由于冠状动脉阻塞和经导管瓣叶撕裂不可靠，重新进行TAVR是不可行的SEVs可能有益处。然而，这种技术不应用于心内膜炎或瓣膜与患者不匹配的情况。
一些TAVR-explant手术可能发生在烟囱管冠状动脉支架的设置中，这些支架放置在TVH支架框架附近，作为在初次TAVR放置期间保护冠状动脉口或治疗冠状动脉疾病的机制（图8）。
在TAVR移除过程中，这些冠状动脉支架几乎肯定会因THV取出过程中的破裂或压碎而受损。重要的是，任何冠状动脉支架都应该使用Mayo剪刀与冠状动脉口平面齐平切割。小型扩张仪器可用于测试支架通畅性，这也可以通过逆行心脏停搏液来确认。这些支架不应被强行移除或拔出，因为冠状动脉内膜的破坏可能会导致灾难性的血栓形成。
国家和国际登记处的初步报告显示，TAVR-explant手术的手术死亡率约为13-20%。这些数据包括许多在手术风险过高或过高的情况下接受初次TAVR的患者，随后在TAVR-explant时风险更大。此外，这些患者的一部分风险增加来自伴随的病理，这导致大约一半的患者接受了额外的伴随心脏手术。在初次TAVR时，额外病理可能尚未得到解决，或者在TAVR-explant时可能已经进展。在胸外科医师学会成人心脏外科数据库（STS ACSD）中，接受合并手术的患者再入院率、通气时间延长、术后败血症和输血需求较高。一项大型国际登记进一步表明，1年死亡率和卒中率分别为28.5%和18.7%，说明了与该手术相关的显著并发症率和死亡率。
STS ACSD的两项分析评估了BEV和SEV之间的结果差异，与SEV相比，BEV的数量是SEV的两倍多，但两组之间的30天总死亡率和其他主要并发症没有差异。然而，接受TAVR SEV移除的患者更多地需要升主动脉置换术（22%vs9%，P<0.001），而主动脉根部置换术和其他伴随手术的频率没有差异。我们认为，任何类型的THV移除都是合理的，根据单个瓣膜类型及其在主动脉根部和升主动脉内的位置，对插管、主动脉切开术和移植技术进行适当的准备对于成功切除至关重要。
TAVR-explant比再次TAVR的主要优点是能够在一次手术中完全解决所有病理问题，无论是仅限于主动脉瓣还是需要额外的伴随心脏手术。多项分析表明，很大一部分原发性TAVR会导致解剖变化，使再次TAVR不可行，包括窦隔离、冠状动脉解剖结构不良、瓣周漏、人工瓣膜-患者不匹配和伴随的心脏病理。这就产生了一个主要的患者群体，如果他们超过了TAVR的寿命，他们将需要TAVR-explant。
在THV心内膜炎的情况下，无论是否有根脓肿，TAVR-explant都是唯一能够实现源头控制的方法。任何其他干预措施本质上都是姑息性的。最后，即使重新进行TAVR是可行的，TAVR-explant也允许在必要时进行主动脉瓣环或根部扩大，这对使用小TAVR瓣膜的小主动脉瓣环早期THV衰竭的患者特别有利。
由于患者风险因素和频繁需要额外的伴随手术，TAVR-explant手术可能会导致较高的手术死亡率。对该手术的早期研究表明，观察到的死亡率与预期死亡率一直很高，这可能是由于TAVR-explant的围手术期风险没有得到充分捕捉。为了改进手术风险评估，STS提供了一个单独的风险计算器，以更好地估计围手术期风险，并将这些数据整合到提供者和患者之间的讨论中。
TAVR-explant是美国发展最快的心脏外科手术。TAVR-explant的早期经验与高手术死亡率有关，这主要是由于存在具有多种并发症和未解决的伴随心脏病理的极高风险患者。心脏外科医生，特别是那些进行TAVR的外科医生，必须熟悉TAVR-explant技术方面的一般概念和策略，以确保适当的治疗并优化患者结果。
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