Introduction-背景
脑卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因。其中缺血性脑卒中占卒中病例的主体，据报道其比例介于62%至87%之间。过去数十年来，全球青年人群中缺血性脑卒中的患病率显著上升——由于患者正值生产力旺盛之年却面临劳动能力丧失，这一趋势已对社会造成重大影响。这种增长与高血压、糖尿病及久坐生活方式等传统风险因素的上升密切相关。除上述因素外，还需特别关注其他通常发病年龄较早的可调控病因，包括存在卵圆孔未闭时引发的心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病（含血管剥离）、遗传性或获得性血栓形成倾向以及Fabry病（法布里病）等。
Fabry病是由编码半乳糖苷酶A(α-galactosidase A，α-GalA)的Gla基因的致病变异引起的一种X连锁溶酶体贮积性疾病。Fabry病可表现为各种症状，包括中风、神经性疼痛、多汗、心肌病、慢性肾脏疾病、蛋白尿、听力异常和眼睛异常。先前的流行病学研究发现，0.6%-0.9%的中风患者患有Fabry病。Fabry病的大多数中风是缺血性的。虽然酶替代疗法是可用的，并且可能有益于中风的预防，但还需要进一步的研究来证实其有效性。
图3。（A）法布里病（FD）的主要致病机制；（B）涉及FD病理生理学的次级通路：Gb3通过激活TLR-4/NF-kB通路刺激促炎细胞因子释放；（C）鞘脂积累通过破坏mTOR功能，进而影响自噬、溶酶体及线粒体功能。
Aims-目标
在台湾，新生儿筛查发现致病的GLA变异的发病率很高，每1250名新生儿中就有1名受到影响。然而，由于法布里病可能通过卒中以外的症状确诊，因此年轻缺血性卒中患者中未确诊的法布里病病例prevalence（患病率）目前仍不明确。这项研究的目的是在台湾多中心队列中确定年轻成人缺血性卒中患者中未诊断的Fabry病，为未来Fabry病的普遍筛查政策的制定做出贡献。
Methods
研究设计
这是一项多中心的前瞻性队列研究，旨在确定年轻急性缺血性中风患者中未确诊的法布里病(ClinicalTrials.gov ID：NCT03596398)。
Settings
本研究由国立台湾大学医院神经科牵头，联合七所医疗机构共同开展，包括台北荣民总医院、马偕纪念医院、国立成功大学附设医院、嘉义基督教医院、嘉义长庚纪念医院及台南新楼医院（表S1）。这些机构涵盖四家医学中心与三家区域医院，其选址策略兼顾了台湾从北到南的地域差异及医院层级分布特征。患者纳入时段为2016年1月1日至2020年12月31日。研究期间，这些机构收治了台北地区22%、台南地区28.2%以及嘉义地区56.6%的缺血性脑卒中患者
Participants-研究对象
本研究纳入了20至55岁的，10天内的症状性急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）。所有符合标准且愿意参与并接受法布里病筛查的合格患者被连续纳入研究。既往已确诊法布里病的患者将被排除。急性缺血性脑卒中的诊断需满足振成像（MRI）DWI出现阳性病灶并伴有相应临床症状；短暂性脑缺血发作的诊断标准为急性局灶性神经功能缺损症状在24小时内完全缓解，且扩散加权MRI未见病灶。
Diagnostic workup for Fabry disease-法布里病诊断流程
所有患者都接受了Fabry病的两个阶段的诊断检查：筛查和基因分析(如图1所示)。男性和女性的筛查过程有所不同。
筛查流程因性别而异。
男性患者采用基于干血滤纸片的α-半乳糖苷酶A（α-Gal A）活性检测法。 α-GalA酶活性低于正常成人平均值的30%被认为是阳性(正常成人平均αGalA活性：4.68 µmol/h ；阳性筛查的截断值：<1.5 µmol/h)。
女性筛查采用全血中lyso-Gb3浓度检测（临界值为0.8 ng/mL）。α-半乳糖苷酶A活性与lyso-Gb3浓度检测均采用串联质谱法完成。初筛阳性患者需从全血中提取基因组DNA，通过聚合酶链式反应扩增GLA基因的7个外显子（参考序列NG_007119.1）及内含子4特定区段（[GRCh38/Hg38] chrX: 101,399,610-101,399,874），最后采用sange测序法进行致病性变异检测。
Patientevaluation-患者评估
纳入后，收集了患者的人口统计数据，包括年龄、生物学性别和中风或Fabry病的家族史。根据每个研究地点的标准方案，对年轻发病的缺血性中风进行病因学检查，通常包括脑MRI，以及糖尿病、血脂异常和高血压的筛查。同时进行24小时动态心电图检查和经胸超声心动图检查。对遗传诊断为Fabry病的患者的评估结果通过图表回顾进行了回顾。对于每个遗传诊断为Fabry病的病例，提供了详细的临床概要。
Statisticalmethods-统计方法
基线人口统计数据和合并症是连续变量的平均值和标准差，分类变量的频率。结果，包括阳性筛查结果和法布里病的基因诊断，也以频率显示。
Results-结果
青年卒中人群及Fabry病的诊断
在纳入的977例患者中，共有4例男性初筛阳性（均来自国立成功大学附设医院）（图1、表1、表S3）。其中2例患者（占全体患者0.2%，男性患者0.3%）经基因检测新确诊法布里病：病例1的α-半乳糖苷酶A活性为0.19 µmol/h，携带GLA基因半合子变异NM_000169.3:c.658C>T（NP_000160.1:p.R220X）；病例2的酶活性为1.47 µmol/h，携带半合子变异NM_000169.3:c.640-801G>A。这两种变异均已被既往研究报道为致病性变异。另外两例初筛阳性但未确诊的患者酶活性分别为0.42 µmol/h和1.14 µmol/h，未检测到GLA基因变异。肢端感觉异常是基因确诊患者中出现的唯一症状，而未确诊患者均无此表现。
Characteristics of patients with Fabry disease -Fabry病的特征
病例1：首例患者为44岁男性，因双侧视力改变就诊。MRI检查显示其双侧枕叶急性缺血性脑卒中，同时存在脑小血管病（CSVD）（CSVD总评分4分）。基底动脉边界性扩张，基底动脉直径(4.5毫米，如图2(A)至(C)所示)。患者在38岁时有高血压、吸烟和脑干中风的病史。他的母亲在65岁时也有缺血性中风的病史。
图2 法布里病确诊患者的脑部磁共振成像表现。经典型法布里病病例1的脑MRI显示：基底动脉扩张（a）、双侧枕叶急性缺血性脑卒中（b）以及白质高信号（c）；
心脏变异型法布里病病例2的脑MRI显示：大脑中动脉M1段狭窄伴基底动脉直径正常（d）、左脑浅部分水岭区急性缺血性脑卒中（e）以及无白质高信号表现（f）。
该患者被诊断为经典型法布里病，携带GLA基因半合子变异NM_000169.3:c.658C>T（NP_000160.1:p.R220X）。病史追溯显示其在10余岁出现肢端感觉异常，20余岁出现汗液分泌减少。法布里病系统检查发现感觉运动性多发性神经病变、蛋白尿以及伴有室间隔肥厚的肥厚型心肌病。患者接受阿加糖酶β替代治疗联合阿司匹林二级预防。随后4年随访期间未再发缺血性脑卒中，但系列脑部MRI显示丘脑枕征出现且白质高信号灶轻度增加（图3所示）。
图3 病例1在卒中时，（a,d）、发病后3年（b,e）及发病后4年（c,f）的系列脑部磁共振成像。系列T1加权像（a-c）显示丘脑枕征逐渐显现；系列FLAIR序列（d-f）显示白质高信号灶范围逐渐扩大。
病例2：第二例患者为31岁男性，主诉语言障碍伴右臂灵活性下降。经诊断为左脑浅部分水岭区急性缺血性脑卒中，伴有大脑中动脉左M1段狭窄（图示见图2d-f）。未见脑小血管病表现（CSVD评分0分），基底动脉直径正常。患者有吸烟史，LDL 142 mg/dL。他没有缺血性中风或心脏病的家族病史。
该患者被诊断为心脏变异型法布里病，携带GLA基因半合子变异NM_000169.3:c.640-801G>A。经心内膜心肌活检确诊，结果显示心肌细胞局部空泡化呈蕾丝样改变。心脏MRI提示室间隔壁轻度纤维化伴运动功能减退，右室–左室间隔交界区上部/下部可见轻微延迟心肌强化。患者在脑卒中发作前即存在肢端感觉异常。接受阿加糖酶α替代治疗，并因大脑中动脉左侧M1段狭窄，给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗3个月，后续改为阿司匹林单药进行二级预防。此后2年间未进行脑部MRI复查，未见明显再发缺血性脑卒中。
Discussion-讨论
这项研究对一组55岁前发病的急性缺血性中风的年轻人进行了多中心的未确诊Fabry病筛查。本研究针对台湾地区年轻急性缺血性脑卒中患者开展了规模最大的法布里病筛查，也是首个专注于评估未确诊法布里病患病率以验证筛查方案实效性的研究。经基因检测新确诊的法布里病占整个队列的0.2%，其中男性患者的确诊率为0.3%。
既往流行病学研究显示，脑卒中患者中法布里病的检出率为0.6%-0.9%，不同国家和纳入标准下的患病率波动于0%至3.7%之间。目前已在汉族人群开展过两项缺血性脑卒中患者的法布里病筛查研究。首项北京单中心研究纳入357例18-55岁缺血性脑卒中或TIA患者，未发现法布里病例；第二项研究在台湾地区四家医院开展，纳入661例缺血性脑卒中或TIA患者，采用Sequenom iPLEX平台对GLA基因29个热点致病变异进行测序筛查，最终2例（0.2%）携带GLA c.640-801G>A突变的心脏变异型法布里病患者确诊。
本研究聚焦于既往未确诊的法布里病病例，其检出率与先前台湾地区研究结果相近。但与既往研究相比存在两大显著差异：首先，本研究排除了已确诊的法布里病患者，此举有助于揭示初诊年轻卒中患者中既往未被发现的法布里病真实患病率——若将本研究中排除的2例既往确诊患者纳入计算，总患病率将升至0.4%；其次，基于酶活性检测的筛查方案相比遗传变异热点检测，可能更全面覆盖男性法布里病患者。例如本研究病例1中发现的GLA c.658C>T（NP_000160.1:p.R220X）致病变异，并未包含在先前台湾研究设计的29个热点测序范围内。这两大特征共同构成了本研究的独特价值。
本研究发现4例法布里病筛查阳性的男性患者，但未发现女性病例。这一结果出乎意料，因为新生儿筛查显示每399名女婴中就有1人携带常见GLA变异c.640-801G>A。该现象主要有两种解释：首先，自2006年起台湾地区启动了大规模法布里病新生儿筛查项目。当我们确诊新生儿法布里病例时，会同步对其母亲进行诊断检查，这使得新生儿筛查项目已成为识别女性携带者的主要分流途径。台湾女性首次生育平均年龄为31.1岁，正好覆盖18-55岁的主要年龄区间，因此缺血性脑卒中年轻女性患者中未确诊法布里病的患病率可能较低。
这一发现与台湾地区既往研究结果一致——该研究使用Sequenom iPLEX平台对179例女性患者进行检测，未发现阳性病例。这在制定年轻卒中患者法布里病筛查方案时具有重要意义。其次，采用lyso-Gb3检测法对女性进行法布里病筛查可能存在局限性：其在经典型法布里病中的灵敏度仅为74.4%，且其检测值可能无法有效区分非经典型法布里病与健康成人。尽管既往台湾研究表明lyso-Gb3值能有效鉴别携带常见GLA变异c.640-801G>A且伴有心脏症状的女性患者，但该诊断效能是否适用于缺血性脑卒中人群仍需进一步验证。因此，女性患者的流行病学结论需更深入探究，我们建议将Sequenom iPLEX检测作为未来年轻女性缺血性脑卒中患者法布里病的筛查工具。此外，由于经典型法布里病多数致病变异属private，若临床表现高度疑似但Sequenom iPLEX检测结果为阴性，建议采用覆盖GLA基因的全长下一代测序技术进行验证。
在缺血性脑卒中患者中诊断法布里病具有挑战性，因其临床表现多样。该病可同时累及大血管和微血管，亦可引发心源性栓塞。脑部MRI已被提议用于法布里病筛查，其中基底动脉扩张与丘脑枕征是关键影像学指标。研究发现，携带GLA c.640-801G>A突变经典型与心脏变异型法布里病患者具有相似的脑MRI特征，但经典型患者基底动脉直径更大。本研究中仅经典型法布里病患者（病例1）出现临界性基底动脉扩张，而心脏变异型患者（病例2）在磁共振血管成像中呈现动脉粥样硬化性管腔形态，其缺血性脑卒中经评估与动脉粥样硬化相关。患者动脉粥样硬化的潜在病因可能与法布里病相关的血管内皮功能障碍有关，也可能涉及吸烟、血脂异常等传统血管危险因素。未来需进一步探究经典型与心脏变异型法布里病在颅内大动脉粥样硬化程度及血管改变方面的差异，以及这些改变是否与年龄相关，此举有望为优化筛查方案提供重要依据。
在临床上，通过筛查其他器官的受累来检测青年急性缺血性卒中的Fabry病更为实用。Fabry病患者的首次脑卒中一般发生在患者的20岁-50岁之间，经典型法布里病患者可能在生命最初十年内出现肢端感觉异常、汗液分泌减少、血管角化瘤及胃肠道症状等临床表现。本研究中两名确诊患者在卒中前均出现肢端感觉异常，而另两例筛查阳性但基因检测阴性的患者并无此症状，提示肢端感觉异常或有助识别法布里病患者。值得注意的是，法布里病所致周围神经病变主要累及小纤维神经，这使得常规神经传导检查在筛查中效果有限。此外，糖尿病引发的多发性神经病变可能混淆周围神经病变症状。因此，在病史采集中综合不同器官系统的多种症状，可能是识别年轻卒中患者中法布里病的关键筛查策略。
本研究优势在于采用多中心设计且覆盖台湾全境患者，成为目前汉族脑卒中人群中规模最大的法布里病筛查研究。研究聚焦于未确诊的法布里病例，旨在评估筛查方案的实际效能。但存在若干局限性：
首先，lyso-Gb3检测用于女性患者筛查可能效果欠佳。虽然该检测法已被证实适用于筛查携带GLA c.640-801G>A变异且伴有心脏症状的女性患者，但其在年轻女性脑卒中人群体中的诊断效能仍需进一步验证，故推广至女性群体时需审慎解读结果。
其次，基于α-Gal A活性的干血滤纸片检测可能漏诊携带GLA c.640-801G>A突变的主流心脏型法布里病–当前筛查方案约可能漏检三分之一的非经典型病例[。然而，增加针对非经典型法布里病热点突变的基因检测，其检出率与成本效益尚不明确，需进一步研究。第三，本研究采用的GLA基因检测方法无法识别基因结构变异或位于GLA c.640-801G>A远端深内含子区的变异。
第四，部分研究中心贡献样本量不足总数10%，可能因其区域医院属性、年卒中患者收治量较低或患者参与意愿所致。但研究现场覆盖台北、台南及嘉义三地，分别贡献总样本量的33%、48%和19%，表明联合医院仍能合理覆盖台湾南北地区。
第五，因本研究排除已确诊法布里病患者，通过新生儿筛查或主动分流机制确诊的女性患者未被纳入，可能导致法布里病患病率低估。但数据仍能反映现行主动分流环境下筛查方案的实际效能。最后，研究未收集所有入组者的最终诊断，故无法提供该年轻卒中队列的详细病因学分析。且七家机构对年轻卒中的详细检查方案可能存在差异。但本研究主要目标是报道法布里病流行病学数据，其他病因信息的缺失不影响研究主要结论。
Conclusion-结论
在这项大型台湾地区队列研究中，未确诊的法布里病在初诊的年轻男性缺血性脑卒中患者中占比0.3%。女性患者的流行病学结论仍需进一步研究。明确此患病率对制定法布里病筛查策略具有重要指导意义。在法布里病流行地区，我们建议未来临床实践中对所有年轻缺血性脑卒中患者实施具成本效益的筛查方案：男性采用α-半乳糖苷酶A（α-Gal A）活性检测，女性采用Sequenom iPLEX基因分型技术，尤其对于多系统受累且病因不明的年轻卒中病例。若根据临床症状与MRI特征高度怀疑法布里病，直接对GLA基因进行测序或许是合理的选择。
参考文献：
1. Thompson SE, Roy A, Geberhiwot T, Gehmlich K, Steeds RP. Fabry Disease: Insights into Pathophysiology and Novel Therapeutic Strategies. Biomedicines. 2025;13(3):624.
2.Lin PY, Lin TY, Sung SF, et al. Investigating undiagnosed Fabry disease in young adults with ischemic stroke: A multicenter cohort study. Int J Stroke. 2025;20(2):235-244.