本文内容依据:江苏省药学会感染药学专业委员会《常见侵入性诊疗操作预防性使用抗菌药物专家共识》,目的为临床提供围操作期预防使用抗菌药物的指导性建议,以提升抗菌药物使用的科学性与合理性。
本文诊疗操作是指诊断性操作、治疗性操作和介入治疗3类。具体名称可以在“临床用药评价”公众号在线查询,点击链接➤ 手术操作查询即可查询。
一、抗菌药物使用基本原则
1、抗菌药物品种选择
(1)围操作期预防性使用的抗菌药物需综合考虑侵入性诊疗操作部位、潜在的污染菌种类及其对药物的敏感性、药物在侵入性诊疗操作部位的有效浓度等,优先选用针对性强、具有充分循证医学证据支持、安全性高、使用便捷且价格合理的抗菌药物品种。
(2)尽量选择单一药物进行预防以减少不必要的联合用药,从而延缓耐药性的发展和减少药物间的相互作用。
(3)对于心血管系统的相关侵入性诊疗操作,首选第一代或第二代头孢菌素,其抗菌谱能够有效覆盖操作过程中可能的污染菌。
(4)有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。临床用药评价公众号:对头孢菌素过敏者,针对革兰氏阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素,针对革兰氏阴性菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
(5)若操作前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者该机构MRSA发生率高,可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染,但应严格控制用药持续时间。
(6)基于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高的现状,建议严格控制此类药物在常见侵入性诊疗操作中的预防性使用。
2、给药方案
(1)静脉用药应在操作开始前0.5~1 h内或麻醉开始时进行输注,以确保抗菌药物在操作部位局部组织中达到有效杀菌浓度。对于输注时间较长的药物,如万古霉素或氟喹诺酮类,建议在操作前1~2 h开始给药,以确保在操作前完成一次给药。
(2)对于特定操作,如牙拔除术(第三磨牙)、牙种植术等,推荐在操作前1 h口服阿莫西林。
(3)对于操作时间预计较短(少于2 h)的情况,操作前给药1次即可;若操作时间超过3 h或超过药物半衰期的2倍以上,应在操作中追加给药1次。

(4)用药时长可根据操作的侵袭性、患者的恢复情况以及感染风险进行个体化调整,通常不超过48 h,旨在确保在充分预防感染的同时减少不必要的药物暴露,以降低细菌耐药风险。
(5)对于涉及植入物等的操作,如人工心瓣膜或心脏起搏器的植入,可能需要延长预防用药时间,以覆盖植入物相关感染的高风险期。
二、侵入性诊疗操作抗菌药物使用建议
1、建议预防性使用抗菌药物的侵入性诊疗操作
以下侵入性诊疗操作建议预防性使用抗菌药物:
(1)涉及重要脏器的操作,如心脏操作,这类操作一旦发生感染将造成严重后果,故建议预防性使用抗菌药物;
(2)异物植入操作,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置等;
(3)经过有定植菌部位的操作,如经阴道、尿道的操作,也建议预防性使用抗菌药物。
预防药物的选择和用药时长根据可能的污染菌、操作持续时间和感染后果严重程度及抗菌药物预防效果的循证证据进行推荐。临床用药评价公众号:涉及下消化道、阴道等有革兰氏阴性菌、厌氧菌定植的部位推荐可使用硝基咪唑类药物;对于有异物植入的操作,预防用药时长可结合患者临床症状延长至48 h。具体推荐意见详见下表。
2、不建议预防性使用抗菌药物的侵入性诊疗操作
部分侵入性诊疗操作感染风险低,预防性使用抗菌药物风险-获益低,从减少药物暴露、遏制细菌耐药角度出发,不建议使用抗菌药物。临床用药评价公众号:消化道内镜检查、上/下腔静脉滤器置入/取出术、指(趾)甲或甲褶去除、毛发移植术等,这些侵入性诊疗操作通常被认为是低感染风险操作,尚没有明确的证据表明预防性使用抗菌药物可以降低感染率。具体推荐意见详见下表。
3、不建议常规预防性使用抗菌药物的侵入性诊疗操作
一些侵入性诊疗操作因为相对简单、时间较短、通常不涉及植入物等,术中污染概率小,感染风险低,且术后并发症少,因此不建议常规预防性使用抗菌药物。但医疗团队仍需对其保持高度警觉,对患者的整体健康状况、侵入性诊疗操作方式、可能的创伤范围及术后恢复情况等进行细致评估,存在高危因素时可适当使用抗菌药物。
临床用药评价公众号:对于肝动脉化疗栓塞等低风险侵入性诊疗操作,通常不建议常规预防性使用抗菌药物,但在存在胆肠吻合、胆管支架、十二指肠乳头切开、低蛋白血症、肝破裂出血、既往有肝脓肿病史等感染高危因素的情况下,建议进行预防性用药。
临床用药评价公众号:体外膜肺氧合(ECMO)是在严重心肺功能衰竭的情况下为患者提供临时呼吸和循环支持的重要手段。《成人体外膜氧合辅助期间感染防控专家共识》不推荐常规使用抗菌药物进行预防。对于非手术室上机静脉-动脉ECMO患者、体外心肺复苏患者,建议高危情况下可预防性使用抗菌药物,推荐药物为可覆盖革兰氏阳性与阴性菌的第二、三代头孢菌素,推荐用药时长不超过24 h。由于ECMO上机后激发的全身炎症反应与感染难以区分,临床应及时评估潜在感染风险,必要时酌情延长用药时间。
临床用药评价公众号:免疫功能受损宿主主要包含实体器官移植受者、造血干细胞移植受者、自身免疫性疾病患者、癌症患者、使用免疫抑制剂的患者、慢性疾病患者(如糖尿病、慢性肾病、肝病等可能影响免疫功能的患者,尤其是在这些疾病未得到良好控制的情况下),以及免疫缺陷患者(包括先天性免疫缺陷和获得性免疫缺陷患者)等。