病人为68岁的男性，主诉间断上腹痛伴发热3天入院，10余年前行胆囊切除术，近10年来反复出现腹痛、黄疸、发热等胆管炎表现，入院后MRCP提示：右肝肝内胆管多发结石并扩张，肝内胆管壁增厚，右肝管内信号不均，右肝萎缩，左肝代偿性增生。
我们沿上腹部反L形切口入腹，1-0的丝线结扎离断肝圆韧带，肝脏侧的结扎线以止血钳夹住便于牵引。以超刀断镰状韧带，直至第二肝门，粗分离第二肝门，显露RHV及MHV轮廓，沿RHV的浅面顺势往右离断右冠状韧带以及右三角韧带；将肝右叶扒向左侧，以电刀轻轻切断膈肌粘连，可见土黄色的右侧肾上腺，小心将肾上腺完全剥离，显露下腔静脉轮廓，结扎并处理肝短静脉。左手食指及中指夹住肝十二指肠韧带将幽门及十二指肠拉向尾侧，展开肝十二指肠韧带。
分离前次胆囊切除术后的胆囊三角内粘连，顺肝总管的右下方寻找肝右动脉，游离RHA的周围结缔组织，显露RHA全周予以结扎切断。下降肝门板，明确PV左右分支交汇点，游离PV右支，PV右支背面汇入尾叶下腔的细小分支予逐一结扎，二重结扎（其中一根为贯穿缝扎）后切断PV右支。此时基本完全阻断入肝血流，以缺血线及Rex-Cantlie线结合确定断肝线，循MHV以超声刀由浅入深、小口慢进进行断肝，逐渐将肝实质打薄，结扎所遇管道，以Endo-GIA离断RHV及右肝肝蒂，将右半肝完整切除。于胆总管前壁纵形切开，见黑色胆色素结石随胆汁流出，取出胆总管结石数枚，留置T管引流及腹腔引流，结束手术。患者已康复出院，术后1月行T管造影未见异常。
学习与思考：
一、两步两枪 肝内胆管结石是我国常见的胆道系统疾病，针对右肝内胆管结石规则性的切除常有较大的技术难度。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿性增大，使第一肝门以及肝段和叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位移位;肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连，给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。
国内有学者提出右半肝切除手术的“两步两枪法”，第一步：游离（肝脏），解剖（肝门）；第二步：离断（肝脏）、闭合（血管）。第一枪：离断右肝蒂；第二枪：离断右肝静脉。化繁为简，易于掌握。
二、鞘外阻断还是鞘内阻断 肝切除治疗肝内胆管结石时，控制入肝血液是减少术中出血关键。传统的Pringle法阻断肝门有操作简便的优势，但Pringle法阻断了全肝入肝血流，有引起保留肝脏缺血再灌注损伤的缺点。区域性血流阻断法可减少对保留肝脏血供的影响，区域性阻断又分为鞘内和鞘外阻断。
鞘外法即不打开Glisson鞘，直接于鞘外环绕阻断拟切除区域的动脉、门静脉及肝管。对于拟行半肝切除的手术，可以钝性分离Glisson鞘与肝包膜间的组织，降低肝门板，在左右肝蒂的分叉部用“金手指”游离出相应肝蒂，预置阻断带，用哈巴狗夹行鞘外阻断，完成肝脏离断后用切割闭合器切断肝蒂。
鞘内阻断即打开Glisson鞘，分离出拟阻断侧肝脏动脉及门静脉分支并予以切断或阻断。鞘内法对目标肝段阻断确切，可出现明显缺血线，但鞘内法需要打开Glisson鞘直接游离肝动脉及门静脉分支，对解剖变异复杂的情况，需要有丰富的经验。
个人认为鞘内鞘外没有绝对的谁优谁劣，而是要根据每个病人的个体化差异进行选择。本例患者由于右肝萎缩，第一肝门存在一定程度的向右后方转位，胆囊切除史及反复胆管炎症造成肝门区局部粘连，容易导致游离Glisson鞘失败及出血。因此，我们选择鞘内解剖出RHA及RPV分别予缝扎离断。
本例患者右肝转位，在肝外显露右肝静脉较困难，肝外强行游离可能造成较难控制的出血，尽量显露肝右静脉及肝周韧带后，将右肝静脉留在肝内处理比较安全。我们离断肝实质至肝右静脉处时，对右肝静脉进简单游离，显露右肝静脉根部，以Endo-GIA进行离断。
今天刷到一条功夫演员李连杰的视频，在视频中他谈到“前后左右中”的悟道，让我回味了很久。开刀也是一样，每一刀前搞清楚了这一刀的“前后左右中”，自然就做到了心中有数。
参考书籍：L.H.Blumgart《VIDEO ATLAS: LIVER,BILIARY&PANCREATIC SURGERY》