空肠（jejunum）和回肠（ileum）
一、解剖学
空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲，下端接续盲肠。空肠和回肠一起被肠系膜悬系于腹后壁，合称为系膜小肠，有系膜附着的边缘称系膜缘，其相对缘称游离缘或对系膜缘。
空肠和回肠的形态结构不完全一致，但变化是逐渐发生的，故两者间无明显界限。一般将系膜小肠的近侧⅖ 称空肠，远侧⅗ 称回肠。从位置上看，空肠常位于左腰区和脐区；回肠多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内。从外观上看，空肠管径较大，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；而回肠管径较小，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。此外，肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数较少（有1～2 级），直血管较长；而回肠的动脉弓级数较多（可达4～5 级），直血管较短（图1）。
图1 空肠与回肠
从组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的四层结构。其黏膜除形成环状襞外，内表面还有密集的绒毛，这些结构极大地增加了肠黏膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡。淋巴滤泡分孤立淋巴滤泡（solitary lymphatic follicle）和集合淋巴滤泡（aggregated lymphatic follicle）两种，前者分散存在于空肠和回肠的黏膜内，后者多见于回肠下部。集合淋巴滤泡又称Peyer 斑，有20～30 个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位于回肠下部对肠系膜缘的肠壁内（图2）。肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。
图2 空肠与回肠
此外，约2% 的成人，在距回肠末端0.3～1.0m 范围的回肠对系膜缘上，有长2～5cm 的囊状突起，自肠壁向外突出，称Meckel （麦克尔）憩室，是胚胎时期卵黄囊管未完全消失而形成的。Meckel 憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。
二、组织学
小肠
小肠（small intestine）是消化和吸收营养物质的主要部位，分为十二指肠、空肠和回肠。
1 黏膜
小肠壁的黏膜和黏膜下层向肠腔面突起，形成皱襞，可为环行、半环行或螺旋状走行，从距幽门约5cm 处开始出现，在十二指肠末段和空肠头段极发达，向下逐渐减少、变矮，至回肠中段以下基本消失。黏膜表面有许多细小的肠绒毛（intestinal villus），是由上皮和固有层向肠腔突起而成，长0.5～1.5mm，形状不一，以十二指肠和空肠头段最发达（图3～图7）。黏膜与黏膜下层共同向管腔面突起，形成皱襞（plica），具有扩大黏膜表面积的作用。
图3 空肠（纵切面）LM 1皱襞；2小肠绒毛；3黏膜下层；4 肌层
图4 空肠黏膜LM（示小肠绒毛）
图 5 十二指肠绒毛SEM
图6 十二指肠模式图图
图7 小肠绒毛LM * 杯状细胞；1. 吸收细胞；2. 中央乳糜管。
⑴上皮 为单层柱状上皮。绒毛部上皮由吸收细胞、杯状细胞和少量内分泌细胞组成；小肠腺除上述细胞外，还有帕内特细胞和干细胞（图8）。
图8 小肠腺LM ↑帕内特细胞；* 黏膜肌层
绒毛在十二指肠呈宽大的叶状，在空肠如长指状，在回肠则为短的锥形。皱襞和肠绒毛使小肠内表面积扩大约30 倍。绒毛根部的上皮和下方固有层中的小肠腺上皮相连续。小肠腺（small intestinal gland）又称利伯屈恩隐窝（Lieberkuhn’scrypt），呈单管状，直接开口于肠腔。
①吸收细胞（absorptive cell）最多，呈高柱状，核椭圆形，位于基部。细胞质含丰富的滑面内质网和高尔基复合体。相邻细胞顶部有完善的紧密连接，可阻止肠腔内物质由细胞间隙进入组织，保证选择性吸收的进行。细胞游离面在光镜下可见纹状缘，电镜下由密集而规则排列的微绒毛构成。每个吸收细胞有2000～3000 根微绒毛，使细胞游离面面积扩大约20 倍。微绒毛表面有一层细胞衣，主要由细胞膜内镶嵌蛋白的胞外部分构成，其中有参与消化碳水化合物和蛋白质的双糖酶和肽酶；此外还有吸附的胰蛋白酶、胰淀粉酶等，故细胞衣是食物消化的重要部位。此外，吸收细胞的膜上有某些特殊受体，有利于相应物质的吸收，如回肠的内因子受体，有助于维生素B12 的吸收。
食物中的多糖和淀粉经唾液淀粉酶和胰淀粉酶水解成双糖类，再由吸收细胞表面细胞衣中的双糖酶分解成单糖后被吸收。蛋白质经胃蛋白酶和胰蛋白酶的作用，水解成多肽，再经吸收细胞表面细胞衣中的氨基肽酶分解成氨基酸后被吸收。食物中的脂肪经胰脂肪酶消化，使甘油三酯水解成甘油一酯、脂肪酸及甘油，然后由小肠上皮细胞吸收进入细胞质，在滑面内质网中甘油一酯、脂肪酸和甘油又重新合成自身的甘油三酯，它与粗面内质网合成的载脂蛋白结合成乳糜微粒，经高尔基复合体，从细胞侧面释放入细胞间隙，经基膜进入中央乳糜管。
此外，吸收细胞也参与分泌性免疫球蛋白A的释放过程；十二指肠和空肠上段的吸收细胞还向肠腔分泌肠激酶（enterokinase），可以激活胰腺分泌的胰蛋白酶原，使之转变为具有活性的胰蛋白酶。
②杯状细胞散在于吸收细胞间，分泌黏液，有润滑和保护作用。从十二指肠至回肠末端，杯状细胞逐渐增多。
③内分泌细胞种类很多（表1），其中I细胞产生缩胆囊素- 促胰酶素（cholecystokinin-pancreozymin，CCK-PZ），兼有促进胰腺腺泡分泌胰酶和促进胆囊收缩、胆汁排出的作用；S 细胞产生促胰液素（secretin），可刺激胰腺导管上皮细胞分泌水和碳酸氢盐，导致胰液分泌量剧增。这两种细胞分布在十二指肠和空肠，当酸性食糜从胃排入肠时，刺激它们的分泌活动；其最终效果主要是促进了碱性的胆汁和胰液中和胃酸，并为胰酶的消化作用提供碱性环境。
表1 主要的胃肠内分泌细胞
④帕内特细胞（潘氏细胞，Paneth cell）位于小肠腺基部，以回肠为多，常三五成群，细胞较大，呈圆锥形，核卵圆位于基部，顶部细胞质含粗大的嗜酸性颗粒，基部细胞质嗜碱性；电镜下细胞质中含丰富的粗面内质网，发达的高尔基复合体及粗大的酶原颗粒；帕内特细胞能分泌溶菌酶和防御素（隐窝素）等物质，对肠道微生物有杀灭作用。
⑤干细胞位于小肠腺下半部，胞体较小，呈柱状。细胞不断增殖、分化、向上迁移，补充绒毛顶端脱落的吸收细胞和杯状细胞，也可分化为帕内特细胞和内分泌细胞。绒毛上皮细胞的更新周期为3～6 天。
⑵固有层 由疏松结缔组织组成，绒毛中轴的结缔组织内，有1～2 条纵行毛细淋巴管，称中央乳糜管（central lacteal），它以盲端起始于绒毛顶部，向下穿过黏膜肌层进入黏膜下层形成淋巴管丛。
中央乳糜管管腔较大，内皮细胞间隙宽，无基膜，通透性大。吸收细胞释出的乳糜微粒入中央乳糜管后输出。此管周围有丰富的有孔毛细血管，肠上皮吸收的氨基酸、单糖等水溶性物质主要经此入血（图9）。
图 9 空肠黏膜血管LM（肠血管卡红明胶灌注法）
绒毛内还有少量平滑肌细胞，其收缩使绒毛变短，利于淋巴和血液运行。
相邻绒毛根部之间的上皮内陷，伸入固有层中，形成小肠腺。固有层中还含有较多的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞等。淋巴细胞可聚集在某些部位形成淋巴组织，淋巴细胞也可穿过黏膜肌进入黏膜下层。在回肠，许多淋巴小结聚集形成集合淋巴小结（aggregated lymphoid nodules）（ 图 10）。
图10 回肠（纵切面）LM
患肠伤寒时，细菌常侵入该部淋巴组织，引起局部溃疡，甚至肠穿孔。
⑶黏膜肌层 由内环行和外纵行两薄层平滑肌组成。
2 黏膜下层
为较致密的结缔组织，其中有较多血管和淋巴管。十二指肠的黏膜下层内有大量十二指肠腺（duodenal gland），为黏液腺，其导管穿过黏膜肌层开口于小肠腺底部。此腺分泌黏稠的碱性黏液（pH 8.2～9.3），保护十二指肠免受胃酸侵蚀（图11）。
图11 十二指肠黏膜与黏膜下层LM 1小肠绒毛2小肠腺3十二指肠腺
黏膜下层中还有黏膜下神经丛，由多极神经元与无髓神经纤维构成，可调节黏膜肌的收缩和腺体分泌。
小肠上皮及腺体的分泌物统称小肠液，成人小肠液pH 约为7.6，每日分泌量为1～3L，除含上述分泌物外，还有大量水、NaCl、KCl 等。
3 肌层
肌层由内环行和外纵行两层平滑肌组成。肌间有肌间神经丛，结构与黏膜下神经丛相似，调节肌层的运动。在肌间的结缔组织中有间质卡哈尔细胞（interstitial Cajal cell），呈多突起状，核为椭圆形，细胞质较少，含较多线粒体，在HE 染色的标本中不易辨认。间质卡哈尔细胞可产生电信号，通过缝隙连接传递给平滑肌细胞，引起肌层自发缓慢的节律性收缩（图12，图13）
图12 小肠肌间神经丛LM ↑神经元胞体
图13 小肠肌层的间质卡哈尔细胞LM（波形蛋白免疫组织化学染色）↑间质卡哈尔细胞胞体
4 外膜（adventitia）
除部分十二指肠壁为纤维膜外，余均为浆膜。
由疏松结缔组织组成，称纤维膜（fibrosa），与周围的组织相连；由薄层结缔组织外覆间皮，称浆膜，可保持胃肠外表面光滑，减少摩擦，有利于胃肠蠕动。
三、病理学
十二指肠溃疡
多发生在十二指肠球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在1cm 以内，溃疡较浅且易愈合。
病变与胃溃疡相似。
镜下，溃疡底部由内向外分四层：最表层为少量炎性渗出物（白细胞、纤维蛋白等）；其下为一层坏死组织；再下则见较新鲜的肉芽组织层；最下层为陈旧瘢痕组织（图14）。
图14 胃溃疡
溃疡断面呈斜置漏斗状，深达肌层，溃疡底部由内向外分为四层：A 为炎性渗出层；B 为坏死组织层；C 为肉芽组织层；D 为瘢痕层。
瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄，亦可伴有血栓形成，可造成局部血供不足，影响组织再生，使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡血管破裂、出血。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生，这种变化可能是患者产生疼痛症状的原因之一。溃疡断面呈斜置漏斗状，深达肌层。
克罗恩病（Crohn disease，CD）
克罗恩病又称为局限性肠炎（regional enteritis），是一种病因未明的主要侵犯消化道的全身性疾病。病变主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端和空肠等处。
临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、肠溃疡穿孔、肠瘘形成及肠梗阻，还可出现肠外免疫性疾病，如游走性多关节炎和强直性脊柱炎等。本病呈慢性经过，经治疗后可缓解，但常复发。本病与肠结核、慢性溃疡性结肠炎等常甚难鉴别。
本病常伴有免疫异常。在患者的血液中可测到抗结肠抗体。在病变部位用免疫荧光和酶标方法证明有免疫复合物沉积。
病理变化：
肉眼观，病变呈节段性，由正常黏膜分隔，故又称为局限性肠炎。病变处肠壁变厚、变硬，肠黏膜高度水肿。皱襞块状增厚呈铺路石样（鹅卵石样）改变，黏膜面有纵行溃疡并进而发展为裂隙，重者可引起肠穿孔及瘘管形成。病变肠管常因纤维化而狭窄，并易与邻近肠管或肠壁粘连。肠壁可黏合成团，与回盲部增殖型结核很相似。
镜下，病变复杂多样，裂隙状溃疡表面被覆坏死组织，其下肠壁各层可见大量淋巴细胞、巨噬细胞与浆细胞浸润，称为透壁性炎症。可见淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成，约半数以上病例出现结核样肉芽肿，但无干酪样坏死改变。肠黏膜下层增厚、水肿，其中有多数扩张的淋巴管。
急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHE）
急性出血性坏死性肠炎简称坏死性肠炎，是以小肠急性出血坏死性炎症为主要病变的儿科急症。常发生于婴儿，临床主要表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹泻等，重者常引起休克致死。
本病是一种非特异性感染如细菌、病毒感染，或其分解产物所引起的激烈的超敏反应（施瓦茨曼反应，Schwartzman 反应）性疾病。在本病患者肠腔中发现一种可产生剧烈毒素的F 型厌气菌，其B 毒素具有强烈的溶血、致组织坏死作用。但此种细菌的病因作用尚待进一步证实。
病理变化：病变常呈节段性分布，以空肠及回肠最为多见且严重。病变肠壁增厚，黏膜肿胀，广泛出血、坏死。病变黏膜与正常黏膜分界清楚，常继发溃疡形成，溃疡深者可引起肠穿孔。黏膜下层亦可见严重水肿及炎症细胞浸润，肌层平滑肌纤维断裂并可发生坏死。
菌群失调性肠炎
菌群失调性肠炎又称为抗生素性肠炎，多为长期使用广谱抗生素造成肠道菌群失调所致。可见于各年龄阶段。病变可发生于各段肠道，主要表现为纤维蛋白渗出、黏膜坏死，假膜形成。
几种非特异性肠炎的病理特点见表2。
表2 几种常见肠道炎症疾病的临床病理特点比较
系统性硬化（systemic sclerosis）
系统性硬化以全身多个器官间质纤维化和炎症性改变为特征，主要累及皮肤，胃肠道、肾脏、心脏、肌肉及肺也可受累。本病可发生于任何年龄，但以45～65 岁多见，男女之比为1∶（4～6）。根据皮肤受累范围及临床特点可将本病分为四型：局限皮肤型、弥漫皮肤型、重叠综合征以及无皮肤硬化型。
1. 病因和发病机制 病因不明，目前认为血管损伤是其早期发病因素。纤维化是本病的主要病
理特征，可能是炎症、自身免疫和微血管损伤的结果。研究提示其过程可能是：识别某一与本病相关的CD4+T 细胞，该细胞在皮肤内积聚并释放细胞因子，激活肥大细胞和巨噬细胞，使其释放能激活成纤维细胞的细胞因子，如IL-1、PDGF 和FGF 等，最终导致纤维化。
三种自身抗体对本病具有相对特异性：
①抗DNA 拓扑异构酶Ⅰ抗体（抗Scl-70 抗体）：70～75% 弥漫性系统性硬化患者此抗体呈阳性；
②抗着丝点抗体：60～80% 局限性系统性硬化患者此抗体阳性；
③抗RNA 聚合酶Ⅲ抗体：阳性率约为20%，对系统性硬化高度特异。
病理变化
皮肤病变由指端开始，呈向心性发展，累及前臂、肩、颈及面部皮肤。镜下，早期仅表现为真皮水肿，血管周围CD4+T 细胞浸润。随着病变进展，真皮胶原纤维明显增加，表皮萎缩变平，皮肤附属器萎缩消失，真皮内小血管壁增厚、玻璃样变（图15）。
图15 系统性硬化的皮肤
真皮内广泛地胶原化，皮肤附件明显减少，表皮萎缩变薄（HE 染色）
其他器官均可出现间质及小动脉纤维化、硬化改变。
坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）
坏死性小肠结肠炎最常见于早产儿，其发病率与胎龄成反比。
NEC 的诱发因素复杂，病变常累及末端回肠、盲肠和右侧结肠。患儿表现为血便、腹胀和进行性肠麻痹。
镜下，肠黏膜和肠壁凝固性坏死，可出现溃疡。NEC 患儿围产期死亡率高，存活者可因病变部位的纤维性修复而出现肠狭窄。