卵巢
一、解剖学
卵巢（ovary）
卵巢（图1）是位于盆腔卵巢窝内的成对生殖腺，位置相当于髂内、外动脉夹角处的骨盆外侧壁。胚胎早期，卵巢沿着腹后壁逐渐下移至盆腔；出生时，位于小骨盆入口以上的髂窝下部；在儿童早期，到达卵巢窝。卵巢呈扁卵圆形，略呈灰红色，分内、外侧面，前、后缘和上、下端。内侧面朝向盆腔，与小肠相邻。外侧面贴着骨盆侧壁的卵巢窝。上端与输卵管末端相接触称为输卵管端（tubal extremity），下端借卵巢固有韧带连于子宫称为子宫端（uterine extremity）。前缘借卵巢系膜连于阔韧带称为卵巢系膜缘（mesovarian border of ovary），后缘游离称为独立缘（free border）。前缘中部有血管、神经等出入，称为卵巢门（hilum of ovary）。
图1 女性内生殖器（冠状面）
成年女子的卵巢约为4cm×2cm×3cm，重5～6g。幼女的卵巢较小，表面光滑。性成熟期卵巢最大，由于多次排卵，卵巢表面凹凸不平。更年期的卵巢缩小，约为2.0cm×1.5cm×0.5cm，到绝经期卵巢萎缩至1.50cm×0.75cm×0.50cm。
卵巢在盆腔内的位置主要靠韧带来维持。卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary）又被称为骨盆漏斗韧带，是起自小骨盆侧缘、向内下至卵巢输卵管端的腹膜皱襞，内含有卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维，是寻找卵巢血管的标志。卵巢固有韧带（proper ligament of ovary）由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。此外，子宫阔韧带的后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带，也起到固定卵巢的作用。
二、组织学
女性生殖系统由卵巢、输卵管、子宫、阴道和外生殖器组成。卵巢具有产生卵子和分泌性激素的功能；输卵管是受精的场所，并输送生殖细胞；子宫是形成月经和孕育胎儿的器官。自青春期开始，生殖器官和乳房迅速发育成熟，卵巢开始排卵并分泌性激素，子宫内膜出现周期性变化。更年期女性的卵巢功能逐渐减退。
卵巢（ovary）
卵巢表面覆有单层扁平或立方形的上皮，上皮深部为薄层致密结缔组织构成的白膜。卵巢实质分为外周的皮质和中央的髓质，二者分界不明显。皮质较厚，由不同发育阶段的卵泡、黄体，以及富含梭形基质细胞和网状纤维的结缔组织等构成；髓质较薄，为疏松结缔组织，其中含有较多的弹性纤维、血管、淋巴管和神经（图2）。卵巢一侧为卵巢门，此处基质内有少量平滑肌及门细胞。
图2 卵巢PD
卵巢组织结构有明显的年龄性变化，主要是皮质中卵泡发育呈周期性改变。女性新生儿期有70万～200 万个原始卵泡开始发育，青春期开始约4 万个卵泡，至40～50 岁时仅剩几百个卵泡。从青春期至更年期，卵巢在垂体分泌的促性腺激素影响下，按月经周期进行周期性排卵。每28 天有15～20 个卵泡生长发育，一般只有一个优势卵泡能发育成熟并排卵。正常女性一生中排卵400 余个，其余大部分卵泡在发育的不同阶段退化为闭锁卵泡。绝经期后卵巢不再排卵。
（一） 卵泡的发育与成熟
卵泡是由一个卵母细胞（oocyte）和周围的多个卵泡细胞组成，呈球形。卵泡发育是一个连续变化的过程，大致经过原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卵泡4 个阶段（图3），其中初级卵泡和次级卵泡又称为生长卵泡。
图3 卵巢PD
1. 原始卵泡（primordial follicle） 是处于静止状态的卵泡，体积小、数量多，位于皮质浅层，由一个初级卵母细胞（primary oocyte）和周围一层扁平的卵泡细胞（follicular cell）组成。初级卵母细胞呈圆形，体积大；核大而圆，略偏位，染色质稀疏浅染，核仁清楚；细胞质丰富，嗜酸性（图4）。
图4 各级卵泡组织结构
A.低倍 B低倍C高倍 1 原始卵泡2 初级卵泡3 次级卵泡4 闭锁卵泡（间质腺）a 卵母细胞b 颗粒细胞c 卵泡膜d 卵泡腔；↑透明带放射冠
在电镜下，可见除一般细胞器外，核周围有层状排列的滑面内质网（称为环层板），可能与核及细胞质间的物质转运有关。初级卵母细胞是在胚胎时期由卵原细胞分裂分化而来，随即进入第一次减数分裂并长期停留在分裂前期，直至排卵前才完成分裂。卵泡细胞围绕初级卵母细胞单层排列，细胞呈扁平形，胞体小，核扁圆，着色深。卵泡细胞与周围结缔组织之间有较薄的基膜，与卵母细胞之间有较多的缝隙连接，具有支持和营养卵母细胞的作用。
2. 初级卵泡（primary follicle） 由原始卵泡发育形成，移向皮质深部（图5，图6）。
图5 卵巢
图6 各级卵泡组织结构
A.低倍 B低倍C高倍 1 原始卵泡2 初级卵泡3 次级卵泡4 闭锁卵泡（间质腺）a 卵母细胞b 颗粒细胞c 卵泡膜d 卵泡腔；↑透明带放射冠
其主要结构变化是：
①卵泡细胞由扁平形分化为立方形或柱状，进而增殖，由单层分化为多层；电镜下细胞质内粗面内质网、游离核糖体及线粒体均增多，高尔基复合体也更加发达。
②初级卵母细胞增大，细胞质增多；核变大，呈泡状，核仁染色深；电镜下细胞质内环层板大多消失，高尔基复合体、粗面内质网、游离核糖体等均增多；浅层细胞质出现皮质颗粒，这是一种溶酶体，在受精过程中有防止多精受精的作用。
③初级卵母细胞与卵泡细胞间出现卵周间隙，内层卵泡细胞的突起和初级卵母细胞的微绒毛均伸向间隙，二者共同的分泌物形成较厚的嗜酸性膜，即透明带（zona pellucida）（ 图 7，图 8）。
图7 各级卵泡组织结构
A.低倍 B低倍C高倍 1 原始卵泡2 初级卵泡3 次级卵泡4 闭锁卵泡（间质腺）a 卵母细胞b 颗粒细胞c 卵泡膜d 卵泡腔；↑透明带放射冠
图8 卵母细胞、透明带及卵泡细胞超微结构
透明带由透明带蛋白（zona protion，ZP）组成，主要有ZP1、ZP2、ZP3 和ZP4。其中ZP3 是第一精子受体，能与顶体完整的精子结合；ZP2 是第二精子受体，与精子顶体内膜结合。卵泡细胞的突起与初级卵母细胞膜可形成缝隙连接，有利于物质交换和信息沟通。
④随着初级卵泡体积增大，卵泡周围基质中的梭形细胞增殖分化形成卵泡膜（follicular theca）。
3. 次级卵泡（secondary follicle） 初级卵泡继续生长分化，当卵泡细胞间出现液腔时，称为次级卵泡（图9、图10）。
图9 卵巢
图10 各级卵泡组织结构
A.低倍 B低倍C高倍 1 原始卵泡2 初级卵泡3 次级卵泡4 闭锁卵泡（间质腺）a 卵母细胞b 颗粒细胞c 卵泡膜d 卵泡腔；↑透明带放射冠
次级卵泡结构的主要特点是：
①卵泡细胞间出现大小不等的液腔，继而汇合成一个大腔，称为卵泡腔（follicular cavity）。卵泡腔内的液体为卵泡液（follicular fluid），内含促性腺激素、雌激素、抗中肾旁管激素及多种生物活性物质，对卵泡的生长与成熟起着重要的调节作用；抗中肾旁管激素能够在血清中检测出，其水平能够间接反映生长卵泡数量和原始卵泡库存量的变化，是检测卵巢储备功能较为准确的指标。
②初级卵母细胞达到最大体积，直径125～150μm，其周围包裹一层约5μm 厚的透明带；紧贴透明带的一层高柱状卵泡细胞呈放射状排列，故名放射冠（corona radiata）；由于卵泡腔不断扩大，迫使初级卵母细胞、透明带、放射冠与其周围的卵泡细胞逐渐居于卵泡腔一侧，突入卵泡腔，称为卵丘（cumulus oophorus）。
③分布于卵泡腔周边的卵泡细胞构成卵泡壁，由于此处卵泡细胞体积较小，排列密集呈颗粒状，故又称颗粒层（granulosa layer）。颗粒层的卵泡细胞称为颗粒细胞（granulosa cell）。
④卵泡膜（follicular theca）分化成内、外两层，内膜层含有较多的血管和多边形的膜细胞（theca cell），该细胞具有分泌类固醇激素细胞的结构特点；外膜层的纤维较多、血管少，并有少量平滑肌纤维。
4. 成熟卵泡（mature follicle） 在两侧卵巢同时存在一批次级卵泡，青春期开始，在垂体分泌的FSH 的作用下，这些次级卵泡进入周期性发育，通常仅一个发育最佳的卵泡能够成熟，故称为优势卵泡（dominant follicle）。成熟卵泡可释放抑制素，负反馈作用于垂体，使卵泡刺激素分泌水平降低，导致其他次级卵泡退化。成熟卵泡体积大，直径可达2cm，占据皮质全层并突向卵巢表面。卵泡腔变得很大，卵泡液增多；由于颗粒细胞停止增殖，颗粒层相应变薄，卵丘与周围卵泡细胞出现裂隙，逐渐与卵泡壁分离，处于排卵前期（图11）。
图11 卵巢
在排卵前36～48 小时，初级卵母细胞完成第一次减数分裂，形成一个次级卵母细胞（secondary oocyte）和第一极体（first polar body），次级卵母细胞迅速进入第二次减数分裂，并停滞在分裂中期。第一极体是一个很小的细胞，位于次级卵母细胞与透明带之间的卵周间隙内。
次级卵泡与成熟卵泡具有内分泌功能，主要是膜细胞和颗粒细胞在垂体分泌的促性腺激素作用下协同合成分泌雌激素。膜细胞合成的雄激素透过基膜进入颗粒细胞，在芳香化酶系的作用下雄激素转变为雌激素。合成的雌激素小部分进入卵泡腔，大部分释放入血，调节子宫内膜等靶器官的生理活动。
（二） 排卵
随着成熟卵泡的卵泡液剧增，卵泡壁、白膜和表面上皮变薄，卵巢表面局部缺血形成透明的卵泡小斑（follicular stigma），继而小斑处的胶原被胶原酶、透明质酸酶等解聚和消化，再加上卵泡膜外层的平滑肌收缩等因素，导致成熟卵泡破裂，从卵泡壁脱落的次级卵母细胞连同透明带、放射冠与卵泡液一起从卵巢排出的过程称为排卵（ovulation）（ 图 12，图 13）。
图12 成熟卵泡排卵
图13 卵巢排卵（腹腔内摄影）
1 卵巢；2 卵母细胞和放射冠；3 输卵管漏斗部
育龄期妇女，每隔 28 天左右排一次卵；两侧卵巢交替排卵，一般一次只排一个卵，偶见排两个或两个以上者。排卵一般发生在月经周期的第14 天左右。排卵后，次级卵母细胞若受精将继续完成第二次减数分裂，产生一个单倍体的卵子（ovum）和一个第二极体（second polar body）；次级卵母细胞若24 小时内未受精，则退化被吸收。排卵过程受神经内分泌的调节。
（三） 黄体的形成与退化
成熟卵泡排卵后，残留的卵泡壁连同卵泡膜及其血管一起向卵泡腔内塌陷，在LH 的作用下逐渐发育成一个体积较大、富含血管的内分泌细胞团，新鲜时呈黄色，故称为黄体（corpus luteum）。其中颗粒层卵泡细胞体积变大，细胞质内含较多脂滴，着色浅，占黄体细胞的多数，位于黄体的中央，即颗粒黄体细胞（granulosa lutein cell），主要分泌孕激素和松弛素，后者有抑制子宫平滑肌收缩的作用。膜细胞体积较颗粒黄体细胞小，染色较深，数量较少，位于黄体的周边，即膜黄体细胞（theca lutein cell），膜黄体细胞和颗粒黄体细胞协同合成分泌雌激素。这两种黄体细胞都具有分泌类固醇激素细胞的结构特征（图14，图15）。
图14 卵巢
图15 黄体LM
A 低倍 B 高倍 1 颗粒黄体细胞 2 膜黄体细胞
黄体发育取决于排出的卵是否受精。如未受精，仅维持2 周即退化，称为月经黄体（corpus luteum of menstruation）；如受精则可维持6 个月，甚至更长时间，称为妊娠黄体（corpus luteum of pregnancy）。两种黄体最终都将退化消失，逐渐被增生的结缔组织取代，变成白色瘢痕，即白体（corpus albicans）（ 图16）。
图16 卵巢
白体可维持数月或数年。
（四） 闭锁卵泡与间质腺
卵巢内的绝大多数卵泡不能发育成熟，它们在发育的不同阶段退化。退化的卵泡称为闭锁卵泡（atretic follicle）。原始卵泡和初级卵泡退化时，卵母细胞形态变为不规则，卵泡细胞变小而分散，最后变性消失。
次级卵泡和成熟卵泡闭锁时，卵母细胞膜皱缩，核偏位且固缩解体，内质网、线粒体等扩张、肿大，细胞质溶解，最后消失；透明带皱缩，颗粒细胞松散，脱落到卵泡腔内，被中性粒细胞和巨噬细胞清除。膜细胞体积增大，形成多边形细胞，细胞质中充满脂滴，形似黄体细胞并被结缔组织和血管分隔成分散的细胞团索，称为间质腺（interstitial gland） （图17），也能分泌雌激素。间质腺最后退化，由结缔组织所代替。人的间质腺不发达。
图17 闭锁卵泡和间质腺
1 闭锁卵泡；2 间质腺
（五） 门细胞
门细胞（hilus cell）位于卵巢门近系膜处，细胞结构与睾丸间质细胞相似，为多边形或卵圆形，核呈圆形，核仁清楚，细胞质呈嗜酸性，脂滴丰富。在妊娠和绝经期时，门细胞特别显著。一般认为门细胞分泌雄激素，若门细胞增生或发生肿瘤时患者可出现男性化症状。
（六）卵巢和子宫内膜周期性变化的神经内分泌调节
子宫内膜的周期性变化受下丘脑- 垂体- 性腺轴的活动调控。下丘脑神经内分泌细胞产生的促性腺激素释放激素，使腺垂体远侧部嗜碱性细胞分泌卵泡刺激素和黄体生成素。卵泡刺激素可促进卵巢卵泡生长、发育成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宫内膜从月经期转入增生期。
当血中的雌激素达到一定浓度时，反馈作用于下丘脑和垂体，抑制卵泡刺激素的分泌，但促进黄体生成素的分泌。在黄体生成素和卵泡刺激素的协同作用下，卵泡成熟、排卵并形成黄体。黄体产生孕激素和雌激素，可促使子宫内膜进入分泌期。当血中的孕激素增加到一定浓度时，反馈作用于下丘脑和垂体，抑制黄体生成素的释放，于是黄体发生退化，血中孕激素和雌激素骤然减少，子宫内膜进入月经期。由于血中雌、孕激素的减少，又反馈作用于下丘脑和垂体，促使下丘脑和垂体释放卵泡刺激素，卵泡又开始生长发育。
上述循环周而复始，下丘脑和垂体有节律地调节卵巢活动周期与子宫内膜周期保持同步变化，以适应排卵、受精、胚泡植入和生长发育的需要（图18）。
图18 卵泡发育和子宫内膜周期性变化与激素的关系
三、病理学
生理性萎缩（physiological atrophy） 见于胸腺青春期萎缩和生殖系统中卵巢和子宫更年期后萎缩及老年睾丸萎缩等。大部分生理性萎缩时细胞数量的减少是通过细胞凋亡实现的。病理变化 ：组织和器官体积减小，重量减轻，色泽变深。心肌细胞和肝细胞等萎缩细胞胞质内可出现脂褐素颗粒。脂褐素是细胞内未被彻底消化的、富含磷脂的膜包被的细胞器残体。萎缩细胞蛋白质合成减少、分解增加，细胞器大量退化。萎缩细胞、组织和器官的功能大多下降，并通过减少细胞体积、数量和降低功能代谢，使之与营养、激素、生长因子的刺激及神经递质的调节之间达成新的平衡。去除病因后，轻度病理性萎缩的细胞有可能恢复常态，但持续性萎缩的细胞最终可死亡（凋亡）。
造血干细胞应用较早，造血干细胞移植就是应用超大剂量化疗和放疗以最大限度杀灭患者体内的白血病细胞，同时全面摧毁其免疫和造血功能，然后将正常人造血干细胞输入患者体内，重建造血和免疫功能，达到治疗疾病的目的。除了可以治疗急性白血病和慢性白血病，造血干细胞移植也可以用于治疗重型再生障碍性贫血、地中海贫血、恶性淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤等血液系统疾病以及小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、神经母细胞瘤等多种实体肿瘤。对急性白血病无供体者，也可以在治疗完全缓解后采取自身造血干细胞用于移植，称自体造血干细胞移植。
血管的再生
血管广泛地分布在全身各组织中，输送营养，排泄废物，以保持机体正常的新陈代谢和生命活动。在生理条件下，人类的血管再生过程仅见于生长发育的胚胎组织、排卵及黄体形成期的卵巢、月经周期的子宫内膜及创伤愈合等一些特定器官组织，并且受到严密调控，即仅在短时间内发生血管再生，随后即被抑制而处于静止状态。在某些病理条件下，如关节炎、糖尿病性视网膜病变及恶性肿瘤的生长和转移等，其血管再生呈一种持续无控制性的过程。这种无规则的血管生长促进了疾病的发生发展。异常的血管生长和功能是癌症、缺血性和炎性疾病的特征，由此提出“血管新生依赖性疾病”的概念，并广为接受。
梗死形成的原因
1. 血栓形成 血管血栓形成导致动脉血流中断或灌流不足是梗死形成的最常见原因。主要见于冠状动脉、脑动脉粥样硬化合并血栓形成时引起的心肌梗死和脑梗死。伴有血栓形成的脚背动脉闭塞性脉管炎可引起脚部梗死。静脉内血栓形成一般只引起淤血、水肿，但肠系膜静脉血栓形成可引起所属静脉引流肠段的梗死。
2. 动脉栓塞 多为动脉血栓栓塞，亦可为气体、羊水、脂肪栓塞，常引起脾、肾、肺和脑的梗死。
3. 动脉痉挛 在严重的冠状动脉粥样硬化或合并硬化灶内出血的基础上，冠状动脉可发生强烈和持续的痉挛，引起心肌梗死。
4. 血管受压闭塞 如位于血管外的肿瘤压迫血管；肠扭转、肠套叠和嵌顿疝时，肠系膜静脉和动脉受压或血流中断；卵巢囊肿扭转及睾丸扭转致血流供应中断等引起的组织坏死。
除感染和组织损伤可引起经典炎症外，在组织应激和功能异常情况下，机体会发生一种介于组织稳态与经典炎症之间的轻度、慢性、无症状的全身性炎症，称为隐匿性炎症，又称为亚炎症（subinflammation，para-inflammation），其在初期对机体有利，是一种适应性反应，对于维持组织稳态有重要作用。而失调的隐匿性炎症则表现为慢性非可控性炎症，会引起代谢综合征、多囊卵巢综合征、癌症、阿尔茨海默病、慢性肾脏疾病等。
据全球癌症统计数据（GLOBOCAN），2020 年全球新增恶性肿瘤患者约1 930 万，死亡人数约1 000 万。2020 年我国死于恶性肿瘤的人数约300 万，其中肺癌（71.5 万）、肝癌（39.1 万）、胃癌（37.3 万）、食管癌（30.1 万）、结直肠癌（28.6 万）、胰腺癌（12.1 万）、乳腺癌（11.7 万）、脑肿瘤（6.5 万）、子宫颈癌（5.9 万）、前列腺癌（5.1 万）、卵巢癌（3.7 万）。2023 年国家统计局发布中国统计年鉴显示，2021 年我国城市居民疾病死因第二位的是恶性肿瘤，城市居民的恶性肿瘤死亡率约158.7/10 万；在农村地区，恶性肿瘤位居疾病死因的第三位，死亡率约167.06/10 万。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的报告预测，2040 年全球新发癌症病例将增长至3 020 万人，死于癌症的人数将增长至1 630 万人。
肿瘤的体积差别很大。极小的肿瘤，例如甲状腺的微小癌，肉眼观察很难查见，需在显微镜下才能观察到。很大的肿瘤，重量可达数千克甚至数十千克，如发生在卵巢的囊腺瘤。肿瘤的体积与很多因素有关，如肿瘤的性质（良性还是恶性）、生长时间和发生部位等。发生在体表或大的体腔（如腹腔）内的肿瘤，生长空间充裕，体积可以很大；发生在密闭的狭小腔道（如颅腔、椎管）内的肿瘤，生长受限，体积通常较小。一般而言，恶性肿瘤的体积愈大，发生转移的机会也愈大，因此，恶性肿瘤的体积是肿瘤分期（早期或者晚期）的一项重要指标。在某些肿瘤（如胃肠间质肿瘤），体积也是预测肿瘤生物学行为的重要指标。
种植性转移常见于腹腔器官恶性肿瘤。例如，胃肠道黏液癌侵及浆膜后，可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处。在卵巢可表现为双侧卵巢长大，镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润。这种特殊类型的卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg 瘤（图19），多由胃肠道黏液癌（特别是胃的印戒细胞癌）转移而来。应注意Krukenberg 瘤不一定都是通过种植性转移形成，也可通过淋巴道转移和血行转移形成。
图19 卵巢的转移性腺癌（Krukenberg 瘤）
浆膜腔的种植性转移常伴有浆膜腔积液，可为血性浆液性积液，是浆膜下淋巴管或毛细血管被瘤栓堵塞，毛细血管通透性增加，血液漏出，以及肿瘤细胞破坏血管引起的出血。体腔积液中可含有多少不等的肿瘤细胞。抽取体腔积液作细胞学检查，以发现恶性肿瘤细胞，是诊断恶性肿瘤的重要方法之一。
某些组织类型的肿瘤（如卵巢浆液性肿瘤），除了有典型的良性肿瘤（如卵巢浆液性乳头状囊腺瘤）和典型的恶性肿瘤（如卵巢浆液性乳头状囊腺癌）之分，还存在一些组织形态和生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为交界性肿瘤（borderline tumor），如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。
囊腺瘤：腺瘤中腺体分泌物蓄积可使腺腔逐渐扩大并互相融合，形成囊腺瘤，肉眼上可见到大小不等的囊腔。常发生于卵巢等部位。
肿瘤血行转移的部位和器官分布受原发肿瘤部位和血液循环途径的影响。但是，某些肿瘤表现出对某些器官的亲和性（tropism）。例如，肺癌易转移到肾上腺和脑；甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨；乳腺癌常转移到肺、肝、骨、卵巢和肾上腺等。这些现象可能与以下因素有关：①这些器官的血管内皮细胞上的配体，能特异性地识别并结合某些癌细胞表面的黏附分子；②这些器官释放吸引某些癌细胞的趋化物质；③这是负选择的结果，即某些组织或器官的环境不适合肿瘤的生长，如组织中的酶抑制物不利于转移灶形成，而另一些组织和器官没有这种抑制物，于是表现出肿瘤对后者的“亲和性”。
乳腺癌、卵巢癌属遗传性肿瘤，家族性乳腺癌综合征，受累基因BRCA1，染色体定位17q21
肥胖不仅影响形体美观，更严重的是容易引起多种并发症，肥胖者预期寿命远远短于正常体重者。与肥胖相关的疾病有2 型糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、脑血管病、脂肪肝、骨关节炎、胆结石、血脂异常、某些类型的癌症（包括子宫内膜、乳腺、卵巢、前列腺、肝、胆囊、肾和结肠等的恶性肿瘤）。肥胖者手术后切口愈合慢，并发症较多。
先天性卵巢发育不全综合征：又称特纳综合征（Turner syndrome），是全部或部分体细胞中一条X 染色体完全或部分缺失或结构改变所致，典型核型为45，XO。胚胎早期卵巢发育正常，但由于缺乏第2 条X 染色体，患儿2 岁时卵巢纤维化、卵细胞丢失。患者身材矮小，后发际低，短颈、蹼颈和肘外翻。因缺乏女性激素，外生殖器和乳房幼稚，乳房间距宽，子宫小或缺如。青春期出现原发闭经和不育。约½ 患者有主动脉狭窄和马蹄肾畸形。
儿童常见的颅外恶性肿瘤原发部位：生殖细胞肿瘤，睾丸、卵巢、骶尾部、盆腔、纵隔等
种植性转移：胃癌特别是富含印戒细胞的黏液腺癌细胞浸润至胃浆膜表面时可脱落至腹腔，种植于腹腔及盆腔器官的浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液腺癌，称Krukenberg 瘤（图20）。
图20 胃癌常见转移途径和部位示意图
子宫内膜异位症（endometriosis）
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位，80% 发生于卵巢，其余依次发生于以下组织或器官：子宫阔韧带、直肠子宫陷凹、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。如子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（距子宫内膜基底层2mm 以上），称作子宫腺肌病（adenomyosis）（ 图 21）。子宫内膜异位症的临床症状常表现为痛经或月经不调。
图21 子宫腺肌病
子宫肌层中出现子宫内膜腺体及间质
月经期子宫内膜经输卵管反流至腹腔器官；子宫内膜因手术种植在手术切口或经血流播散至远处器官；异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来。在卵巢子宫内膜异位症基础上，少数患者可以继发卵巢癌，例如卵巢子宫内膜样癌。
肉眼观为点灶状紫红或棕黄色结节，质软似桑葚，病灶出血区机化可与周围器官发生纤维性粘连。如发生在卵巢，反复周期性出血致使卵巢体积增大，形成囊腔，内含咖啡色的黏稠液体，称巧克力囊肿。
镜下，可见正常的子宫内膜腺体、子宫内膜间质及含铁血黄素；病程较长时，可仅见增生的纤维组织和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
子宫内膜腺癌
子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）是来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤，多见于绝经期和绝经期后妇女，以55～65 岁为发病高峰。近年来由于子宫颈癌发病率降低，我国人口平均寿命延长，以及更年期激素替代疗法的应用，发病率呈上升趋势。
子宫内膜腺癌绝大多数组织学类型为子宫内膜样腺癌，与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、不孕和吸烟均是其高危因素。近年来接受不孕症治疗的患者呈增加趋势，某些含雌激素药物的不规范使用，导致年轻患者子宫内膜样腺癌发病率有所上升。由此导致的子宫内膜样腺癌，部分患者经大剂量高效孕激素内分泌治疗后，可以不同程度地逆转，为此类患者的治疗增加了处理方式；另外有些围绝经期的中老年妇女，不科学地使用雌、孕激素替代疗法或者食用某些含雌激素的保健品，也不同程度上提高了子宫内膜样腺癌的发病率。
另有部分子宫内膜腺癌发生于绝经后，平均年龄偏大，肿瘤组织形态和卵巢高级别浆液性癌相似，称为子宫内膜浆液性癌，常有肿瘤抑制基因TP53 突变，p53 免疫组织化学染色呈弥漫性强阳性。其次为子宫透明细胞癌，二者预后均较子宫内膜样腺癌差。
肉眼观，子宫内膜癌分为弥漫型和局限型。
弥漫型表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，常有出血坏死，并不同程度地浸润子宫肌层（图22）。
图22 子宫内膜癌（弥漫型）
切面见癌组织灰白色，质实，充满宫腔
局限型多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状生长突向宫腔。如果癌组织小而表浅，可在诊断性刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织。
镜下，根据癌组织内子宫内膜腺体所占的比例和细胞的分化程度，子宫内膜样癌分为高、中、低分化，以高分化腺癌居多。
①高分化腺癌：腺体成分所占比例≥95%，腺体排列拥挤、紊乱，细胞轻至中度异型，形态似增生期的子宫内膜腺体。
②中分化腺癌：腺体成分占50～94%，腺体不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶。癌细胞异型性明显，核分裂象易见。
③低分化腺癌：腺体成分所占比例＜50%，癌细胞分化差，腺样结构显著减少，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂象多见。约⅓ 的子宫内膜样腺癌伴有鳞状细胞分化。
镜下观，子宫浆液性癌细胞异型明显，核质比例显著增大，核染色质丰富。
子宫内膜癌以直接蔓延为主，预后主要与子宫壁的浸润深度相关。晚期可经淋巴道转移，血行转移比较少见。
① 直接蔓延：向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宫颈管和阴道；向外可侵透肌层达浆膜而蔓延至输卵管、卵巢，并可累及腹膜和大网膜。
② 淋巴道转移：宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可经子宫圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结；累及宫颈管的癌可转移至宫旁、髂内、髂外和髂总淋巴结。
③血行转移：晚期可发生血行转移至肺、肝及骨骼。
卵巢肿瘤
卵巢原发肿瘤种类繁多，结构复杂，依照其组织发生主要分三大类：①上皮性肿瘤：包括浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、移行细胞肿瘤、浆黏液性肿瘤和未分化癌；②生殖细胞肿瘤：包括畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤及绒毛膜癌；③性索间质肿瘤：包括粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和支持- 间质细胞瘤。
卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的60～70%，可分为良性、恶性和交界性（borderline）。卵巢交界性肿瘤的特征为上皮性肿瘤细胞呈轻至中度异型性，在卵巢表面和/ 或在实质内生长，无毁损性间质浸润，不典型增生的范围≥10%，属低度恶性潜能的肿瘤。
大多数卵巢上皮性肿瘤来自输卵管或卵巢皮质的上皮囊肿。许多过去认为是覆盖在卵巢表面的上皮引起的肿瘤，现在认为是输卵管的末端上皮引起的。上皮形成的皮质包涵囊肿可能源于不断更新的卵巢表面上皮或输卵管上皮。囊肿可以化生或肿瘤转化形成不同的上皮肿瘤。依据上皮的类型，分为浆液性、黏液性和子宫内膜样等。
浆液性肿瘤
浆液性囊性肿瘤是卵巢上皮性肿瘤中最常见的类型，其中约60% 是良性，交界性占15%，而恶性占25%。良性和交界性肿瘤多发于30～40 岁的女性，而恶性患者则年龄偏大。
浆液性癌又分为低级别和高级别两种类型。前者来源于良性或交界性肿瘤，并逐步进展成为浸润性癌。低级别浆液性癌具有高频的KARS 或BRAF 突变。此型肿瘤发生率较低，发展较慢，预后较好。而高级别浆液性癌则起源于输卵管末端上皮，95% 以上存在TP53 突变。其他经常突变的基因包括NF1、RB、BRCA1 和BRCA2。此型肿瘤发生率较高，发展迅速，预后较差。
肉眼观，典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体，偶混有黏液。良性囊腺瘤的大小差别很大，囊壁内外表面光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起。交界性浆液性肿瘤一般大于5cm，可见囊内外有较多的乳头（图23），大量实性组织和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌。如肿瘤体积大，出现大面积坏死和卵巢外广泛累及，则要怀疑高级别浆液性癌。
图23 卵巢交界性浆液性肿瘤
肿瘤囊壁部分区域增生，呈乳头状向囊内突起
双侧同时发生浆液性肿瘤多见，约15% 的良性浆液性囊腺瘤和34% 的交界性浆液性肿瘤为双侧性，而低级别和高级别浆液性癌通常为双侧性。
镜下，良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆，具有纤毛，与输卵管上皮相似，虽有乳头状结构形成，但一般乳头较宽，细胞形态较一致，无异型性（图24）。
图24 卵巢浆液性囊腺瘤
肿瘤呈乳头状生长，表面被覆单层立方上皮，形态一致，无异型性
交界瘤典型的特征是见逐级分支的乳头形成，细胞有异型性，核分裂象增加；乳头轴心有不同数量的间质，上皮细胞层次增加，可见簇状和游离细胞。浆液性癌最主要的特征是有明显的癌细胞破坏性间质浸润；其乳头分支多而复杂，呈树枝状分布，常可见砂粒体（psammoma bodies）（图25）。
图25 卵巢低级别浆液性癌
瘤细胞层次增多，异型性明显，向卵巢间质浸润，并可见砂粒体
低级别浆液性癌呈小巢状、腺状、乳头状或微乳头状，其瘤细胞大小相对一致，异型性小；核呈轻度至中度异型性，核大小差异小于3 倍；核分裂象少，常（1～2）个/mm2，缺少异常核分裂象，坏死罕见。常见良性与交界性浆液性肿瘤的区域。而高级别浆液性癌的典型表现为实性、乳头状、迷路状、腺状或筛网状结构，其瘤细胞显著异型，大小形状不一，核大且异型性明显，核大小差异大于3 倍；核分裂活跃，核分裂象常大于5 个/mm2，伴异常核分裂象；常见坏死和奇异的瘤巨细胞。
黏液性肿瘤（mucinous tumors）
黏液性肿瘤具有胃肠道或中肾旁管黏液上皮的肿瘤，较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的25%。其中80% 是良性，交界性和恶性各占10%。发病年龄与浆液性肿瘤相同。
肉眼观，肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体，较少形成乳头。绝大多数为单侧发生，双侧发生较少见（图26），6% 的交界性黏液性肿瘤为双侧性。肿瘤大小不等，直径平均10cm。如肿瘤查见较多乳头和实性区域，或有出血、坏死及包膜浸润，则有可能为恶性。
图26 卵巢黏液性囊腺瘤
肿瘤表面光滑，包膜完整，由多个大小不一的囊腔组成，其中某些腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体
镜下，良性黏液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，核的上部充满黏液，无纤毛，和胃肠上皮及中肾旁管上皮相似（图27）。交界性黏液性肿瘤镜下特征和交界性浆液性肿瘤相似。
图27 卵巢黏液性囊腺瘤
肿瘤囊腔被覆单层高柱状上皮，核位于基底部，胞质内充满黏液（200 倍）
黏液性癌上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，可有出芽、搭桥及实性巢状区，如能确认有间质明显破坏性浸润，则可诊断为癌。
黏液性癌的预后取决于临床分期，一般好于浆液性癌。
卵巢性索间质肿瘤（sex cord-stromal tumors）
性索间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构。女性的性索间质细胞称作粒层细胞（granulose cell）和卵泡膜细胞（theca cell），男性则为支持细胞（Sertoli cell）和间质细胞（Leydig cell）。它们可各自形成女性的粒层细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，或男性的支持细胞瘤和间质细胞瘤。亦可混合构成粒层细胞- 卵泡膜细胞瘤或支持-间质细胞瘤。由于性索间质可向多方向分化，卵巢和睾丸均可查见所有这些细胞类型来源的肿瘤。卵泡膜细胞和间质细胞可分别产生雌激素和雄激素，患者常有内分泌功能改变。
粒层细胞瘤（granulosa cell tumor）
粒层细胞瘤是由向卵泡粒层细胞分化的细胞构成的肿瘤，是伴有雌激素分泌的功能性肿瘤。分为成年型和幼年型粒层细胞瘤。成年型粒层细胞瘤占卵巢粒层细胞肿瘤的95%，任何年龄可发生，但最常见于围绝经期妇女，进展缓慢，晚期复发或转移，属低度恶性肿瘤，几乎都含FOXL2 基因点突变。幼年型通常发生于30 岁前，占卵巢粒层细胞肿瘤的5%，预后好，临床经过一般呈良性，仅有5% 为恶性，无FOXL2 基因点突变。
粒层细胞瘤和其他卵巢肿瘤一样，体积较大，呈囊实性。肿瘤的部分区域呈黄色，为含脂质的黄素化的颗粒细胞，间质呈白色，常伴发出血。绝大多数为单侧肿瘤。镜下，成年型瘤细胞大小较一致，体积较小，椭圆形或多角形，细胞质少，细胞核通常可查见核沟，呈咖啡豆样外观。瘤细胞排列成弥漫型、岛屿型或梁索型，分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙，排列成卵泡样的结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为Call-Exner 小体。幼年型瘤细胞细胞核为呈圆形的泡状核，通常缺乏核沟。
卵泡膜细胞瘤（thecoma）
卵泡膜细胞瘤为良性功能性肿瘤，因为肿瘤细胞可产生雌激素，绝大多数患者有雌激素产生增多的体征，患者常表现为月经不调和乳腺增大，多发生于绝经后的妇女。卵泡膜细胞瘤呈实体状，由于细胞含有脂质，切面色黄。镜下，瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，核卵圆形，胞质由于含脂质而呈空泡状。玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状。瘤细胞黄素化时，与黄体细胞相像，称为黄素化的卵泡膜细胞瘤。
支持-间质细胞瘤
支持- 间质细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor）主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，任何年龄均可发病。但发生于卵巢者，则多发于年轻育龄期妇女。该瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化。
肿瘤单侧发生，呈实体结节分叶状，色黄或棕黄。镜下，由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成，依其分化程度分为高分化、中分化和低分化支持- 间质细胞瘤。高分化的肿瘤手术切除可治愈，低分化的肿瘤可复发或转移。
卵巢生殖细胞肿瘤
来源于生殖细胞的肿瘤约占所有卵巢肿瘤的¼。儿童和青春期的卵巢肿瘤的60% 为生殖细胞肿瘤，绝经期后则很少见。原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能，由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤；原始生殖细胞向胚胎的体细胞分化称为畸胎瘤；向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似，称作卵黄囊瘤；向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化，则称为绒毛膜癌。
畸胎瘤
畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有两个或三个胚层组织成分。占所有卵巢肿瘤的15%～20%，好发于20～30 岁女性。
1. 成熟性畸胎瘤 成熟性畸胎瘤（mature teratoma）又称成熟性囊性畸胎瘤，是最常见的生殖细胞肿瘤。
肉眼观，肿瘤呈囊性，充满皮脂样物，囊壁上可见头节，表面附有毛发，可见牙齿。镜下，肿瘤由两个或三个胚层的各种成熟组织构成。常见皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等（图28）。以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤称为皮样囊肿（dermoid cyst）；以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤则称为卵巢甲状腺肿（struma ovarii）。
图28 卵巢成熟性畸胎瘤（100 倍）
可见鳞状上皮、皮脂腺及汗腺组织
1% 可发生恶性变，多发生在老年女性，组织学特点与发生在机体其他部位的癌相似。¾ 为鳞状细胞癌，其他包括类癌、基底细胞癌、甲状腺癌和腺癌等。
2. 未成熟性畸胎瘤（immature teratoma） 卵巢未成熟性畸胎瘤和成熟囊性畸胎瘤的主要不同是前者在肿瘤组织中查见未成熟组织。未成熟性畸胎瘤占20 岁以下女性所有恶性肿瘤的20%，平均发病年龄为18 岁，随年龄的增大，发病率逐渐降低。
肉眼观，未成熟性畸胎瘤呈实体分叶状，可含有许多小的囊腔。实体区域常可查见未成熟的骨或软骨组织。镜下，在与成熟畸胎瘤相似的组织结构背景上，可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团，偶见神经母细胞瘤的成分。此外，常见未成熟的骨或软骨组织。预后和肿瘤大小及有无转移有关。5 年生存率大于90%。对于Ⅰ期肿瘤，5 年生存率接近100%。
无性细胞瘤（dysgerminoma）
卵巢无性细胞瘤是由无特异性分化的原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，同一肿瘤发生在睾丸则称为精原细胞瘤（seminoma）。大多数患者的年龄为10～30 岁。无性细胞瘤是最常见的恶性生殖细胞肿瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的1%。精原细胞瘤亦是睾丸最常见的肿瘤。
肉眼观，肿瘤一般体积较大，质实，表面结节状，切面质软、鱼肉样。镜下，细胞体积大而一致，细胞膜清晰，胞质空亮，充满糖原，细胞核居中，有1～2 个明显的核仁，核分裂象多见。瘤细胞排列成巢状或条索状。瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润。约15% 的无性细胞瘤含有和胎盘合体细胞相似的合体细胞滋养层成分。肿瘤细胞OCT4 或SALL4、CD117 和/ 或唾液酸糖蛋白（D2-40）阳性可有助于诊断的确立。
无性细胞瘤对放疗和化疗敏感，10 年生存率高达90% 以上，约10% 的复发率，分期是主要的预后因素。
胚胎性癌（embryonal carcinoma）
胚胎性癌是一种原始的恶性生殖细胞肿瘤，可向体细胞或外胚层分化。多发生于儿童和年轻妇女，很少发生在老年人，比无性细胞瘤更具有浸润性，是高度恶性的肿瘤。常表现为腹部肿块和腹痛。内分泌改变很常见，如儿童可发生假性青春期性早熟和月经异常。血清hCG 和/ 或AFP 常常升高。
肉眼观，肿瘤多为单侧，结节状，肿瘤体积较大，平均直径16cm，切面囊实性，以实性为主，呈多彩状，常继发出血及坏死。
镜下，肿瘤细胞排列成巢状、实性片状、腺泡状或乳头状。肿瘤细胞形态呈多角形，含有丰富的嗜双色或透明的细胞质，显著异型；细胞核大小形态不一，核仁明显，核分裂象活跃，常见合体滋养层细胞。若伴有畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤成分，应视为混合性肿瘤。肿瘤细胞OCT4 和CD30 或SOX2 阳性有助诊断。
卵黄囊瘤（yolk sac tumor）
卵黄囊瘤又称内胚窦瘤（endodermal sinus tumor），因组织形态和小鼠胎盘的结构很相似而取此名，多发生在30 岁以下妇女，是婴幼儿生殖细胞肿瘤中最常见的类型，生物学行为呈高度恶性。大多数患者血清AFP 水平较高。单侧发生，体积一般较大，平均直径15cm，结节分叶状，边界不清。切面灰黄色，呈实体状，局部可见囊腔形成，可有局部出血坏死。
镜下见多种组织形态：①疏网状结构：是最常见的形态，相互交通的间隙形成微囊和乳头，内衬立方或扁平上皮，背景呈黏液状；②S-D（Schiller-Duval）小体：由含有肾小球样结构的微囊构成，中央有一纤维血管轴心；③多泡性卵黄囊结构：形成与胚胎时期卵黄囊相似、大小不等的囊腔，内衬扁平上皮、立方上皮或柱状上皮，囊之间为致密的结缔组织；④细胞外嗜酸性小体：也是常见的特征性结构。免疫组织化学显示肿瘤细胞磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3）或AFP 阳性。
预后和肿瘤分期有关。5 年生存率，Ⅰ～Ⅱ期大于95%，Ⅲ期为70%，Ⅳ期为50%。合并卵巢癌或子宫内膜癌者预后较差。
大约20% 的浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性、多灶性分布，因此不容易被临床和影像学检查发现。肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白、柔韧，与周围组织无明确界限。浸润性小叶癌的扩散和转移亦有其特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。
高级别甲状腺滤泡细胞起源的癌（follicular-derived carcinomas，high-grade） 可发生于甲状腺实质的任何部位，如纵隔、甲状腺舌管囊肿和卵巢甲状腺肿。临床表现为大的孤立性肿块，可生长迅速，20%～25% 在诊断时有远处转移。
高级别分化型甲状腺癌（differentiated high grade thyroid carcinoma，DHGTC）：少见，具有广泛侵袭性，保留肿瘤分化特征，如具有乳头状癌的结构或核特征，或者滤泡癌或嗜酸性癌的滤泡样生长方式，但肿瘤核分裂象增加和/ 或有肿瘤坏死，核分裂象≥5 个/2mm2。
甲状腺低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）：多见于老年人。其生物学行为介于分化好的甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）与未分化癌之间，细胞大小一致，可夹杂有乳头和/ 或小滤泡，血管丰富。淋巴和血行转移率高，预后差，平均5 年生存率为50%。低分化甲状腺癌有三种组织学类型，即岛状、实性和小梁型。诊断低分化癌需同时基于存在相应的结构特点（岛状、梁状及实性结构）及高级别的细胞特点（较多核分裂象及坏死）。
胃泌素瘤（gastrinoma） 胃泌素瘤多见于胰，胰外的胃泌素瘤可发生在十二指肠、空肠、胃、肝门、脾门、卵巢、甲状旁腺和淋巴结等处。本瘤的特点是：①体积小（直径一般小于2cm）而多发；②恶性率高；③产生佐林格- 埃利森综合征（Zollinger-Ellison 综合征）；④常有水样泻及脂性腹泻。肿瘤特异表达抗胃泌素抗体。
女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可由邻近器官的结核病蔓延而来。以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一，其次是子宫内膜和卵巢结核。