如果后方的Volkmann骨折块未被压缩,但有移位,其典型的移位是在踝背伸时发生矢状面的旋转移位。
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对该骨折块的复位很重要。
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有下列几种方法可以选择:
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向外翻开与下胫腓前韧带相连的Chaput骨折块,或翻开粉碎的干骺端骨折块,都可暴露后外侧骨折块的前方骨松质面。
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这样可暴露关节中央的粉碎性骨折、血肿和碎骨片,以及后方的Volkmann骨折块。
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纠正后方骨折块的旋转移位,然后用克氏针从胫骨向远侧打入骨折块做临时固定(图1)。
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Volkmann骨折块复位后也可利用2~3枚克氏针由外向内经皮并穿过腓骨进行临时固定(经腓骨克氏针)。
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克氏针经过腓骨双皮质固定可增加悬臂固定的强度。
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因为克氏针置于手术野外,其不会妨碍对Pilon骨折的手术操作。
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复位钳的钳尖可以通过后外侧入路放置,也可以利用已有的腓骨切口,或通过小的针刺切口。
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根据骨折类型,可用的复位钳形状及Volkmann骨折块的大小不同,复位钳尖端可置于腓骨长短肌腱前方、腓骨后方、或腓骨长短肌腱的后方。
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复位钳尖端会经过下胫腓后韧带,然后置于后踝骨折块上(图2)。
图1 通过前方骨折处能暴露后外侧Volkmann骨折块。
图2 后外侧Volkmann骨折块在踝背伸时的典型移位(A.圆圈处,箭头显示旋转方向)。对该骨折块的复位是整个复位过程中至关重要的一步。可用Weber点式复位钳从后外侧小切口入路对该骨折块进行复位(B)。左侧位X线影像上可见该骨折块的位置已经复位,并且用从胫骨干顺行置入的克氏针进行临时固定。(左右滑动查看更多)
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也可用肩关节骨钩或小的剥离子经皮插入复位并加压Volkmann骨折块。
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然后通过自前向后的克氏针对骨折块进行临时固定(图3)。
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将大号点式复位钳的一个尖端穿过骨间隙放入,注意避免损伤后血管神经束(图4)。
图3 可经皮用骨钩或小剥离子对Volkmann骨折块进行复位。(左右滑动查看更多)
图4 将复位钳的一端穿过骨间隙放入,对后方的Volkmann骨折块进行复位。
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此外,还可以使用2.5 mm带螺纹Schanz钉经前方置入骨折块,用以纠正骨折块旋转。
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可在后外侧另做一切口对后踝骨折块翘起的近侧尖端进行解剖复位。
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在骨折尖端可放置防滑钢板。
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此时,置入的螺钉要足够短,以避免影响仍未复位的前方骨折块(图5)。
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如果存在大块骨软骨骨折块,可先标记出其位置,然后暂时移除。
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这样可从前方直接暴露Volkmann骨折块(图6)。
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对Volkmann骨折块的复位还可采用前外侧或前内侧入路,经干骺端骨折进行。
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从前向后在骨折块中央钻1个小孔(2.0~2.5 mm)。
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用牙科骨钩、肩关节骨钩或螺纹针对骨折块进行复位,纠正其矢状面旋转移位。
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复位后用克氏针临时固定。
图5 临时钢板要选用短螺钉。对骨块近端骨皮质尖端进行解剖复位可间接复位该骨折块的关节面(左图中的圆圈处显示Volkmann骨折块)。
图6 可临时移除大块骨软骨骨折块来暴露后方的Volkmann骨折块,以便于操作和复位。(左右滑动查看更多)
如果首先复位Volkmann骨折块,关节面其余骨折块就可以向该稳定骨块做复位(图7)。
关节面其余骨折块可向已复位的稳定骨块做复位(图8-9)。
图7 复位Volkmann骨折块有多种方法,包括从前方置入克氏针(A、B),使用复位钳(A)、后外侧骨钩(A、B)或防滑钢板(B)。
图8 后外侧骨折块复位后,剩余骨折块典型的复位顺序:先是中央粉碎性骨折块(未显示),然后是内侧骨折块。
图9 最后复位前外侧Chaput骨折块,并用克氏针固定。