病例信息
【患者信息】：男性患者，60岁。
【主诉】：运动后头晕、胸闷气急4小时。
【现病史及既往史】：4小时前患者跑步8km后出现头晕、呕吐，无咖啡色样物，无头痛、视物旋转，伴胸闷、气急、乏力，无胸痛，无意识丧失。
当地医院急诊就诊，测血压67/44mmHg，查肌钙蛋白0.042ug/L ↑，心电图：窦性心率、T波改变；心脏彩超：二尖瓣术后改变，未见明显心包积液，予补液、去甲肾升压等处理后，血压稍有上升，80/50mmHg左右，胸闷气急症状无缓解，为进一步诊治转往我院。
既往史：二尖瓣置换术后15年，服用华法林 1、3/4片 间断使用。房扑射频消融术后9年。
【体格检查】：T 36℃，P 92bpm ， RR 31次/分，Bp 88/50mmHg，SpO2 92%。神清，呼吸急促，双肺闻及明显、广泛粗湿啰音，心律齐。心音低弱，全腹软，双下肢无水肿。
床边即时超声（POCUS）提示双肺B线，左心收缩尚可。
【临床诊断】：急性左心衰；心源性休克
【治疗经过及结果】：入急诊予无创呼吸机辅助通气，血管活性药物维持。
完善心电图如下：
床旁快速血气分析如下：
代谢性酸中毒，低氧，血乳酸升高
实验室检查：
超敏肌钙蛋白I 1.126ng /mL ↑；NT proBNP 544pg/mL ↑；D-二聚体0.17μg/mL。
先后3次床旁超声因技术受限，图像质量差，左室收缩功能不低，均未提示人工瓣膜问题。
患者急性左心衰病因不明，急诊请心内科、心外科会诊，考虑急性冠脉综合征？运动后心律失常所致的心衰？继续无创呼吸机辅助通气，积极循环支持，进一步完善影像学检查。
影像学检查：
机械性二尖瓣瓣环
双肺间质性肺水肿
CT、POCUS检查提示双肺间质性肺水肿，结合临床表现和体格检查结果，证实了左心衰、肺水肿的判断。
但除此之外，CT还提示腹主动脉内金属异物影。
腹主动脉内见金属异物影
床旁超声探查见血管内异物影：
结合患者的起病过程、临床表现，诊断
回复 @二蛋医生：这种病人不知可否让他屏气数秒，避免肺部啰音干扰心音。就是不知道他的生命体征可否屏气数秒。
2024-11-11 · 来自 Android · IP江苏
急诊科医师
我就是接诊的医生，仔细听过，确实没听到心音，不只是我，心内科、心外科、ICU的会诊医生都听过，这些在文章中都做了详细描述。医学是一门经验科学，就像我作为一个北方人，小学时语文有一篇课文叫《苦柚》，那时候根本不知道课文描述的是个什么，直到我大学时才第一次见到并认识了柚子，道理是一样的。所以这也是想跟大家分享这个案例，希望大家引以为鉴。
2024-10-26 · IP浙江
心脏听诊、查体本来就难，心内科医生尚不一定听得出来，非心内科医生就更不用说了。尤其基层医院，更不能和北上广那些大医院相比。唯有不断学习，不断提高了。
回复 @二蛋医生：所以是机械瓣膜掉了吗？随血液到了腹主动脉？
回复 @二蛋医生：遇到不少有些瓣膜中重度反流老年病人，心音低，杂音认真听都听不出来，做了心脏彩超，自己再去复核，还是听不出。
急诊科医师
瓣环在，瓣膜脱落
回复 @liaoyuxin：瓣叶脱落吗？是不是耗材质量的问题？
心胸外科医师
感谢分享！我在专科医院进修期间，曾经参与成功救治了一例风湿性心脏病、二尖瓣机械瓣倾碟瓣（图一）置换术后碟瓣脱落的患者。病人典型的临床症状和体征：一．突发胸闷和呼吸困难。二．具有典型的急性左心衰症状：粉红色泡沫样血痰！三．心脏听诊，清脆的机械瓣“滴答”开闭音消失。四．两肺可闻及广泛的湿啰音，此为急性肺水肿的临床表现。五．血压下降，急性左心衰竭并心源性休克。根据临床症状与体征，结合患者有二尖瓣机械瓣置换病史，临床诊断考虑为心脏二尖瓣机械碟瓣脱落或故障。立即行床边心脏超声检查，提示机械瓣口大量返流、碟瓣脱落，腹主动脉与髂动脉分叉部有异物强回声影，确诊为二尖瓣机械瓣碟瓣脱落。立即在体外循环下重置二尖瓣生物瓣，术后恢复顺利。游离于腹主动脉下段的碟瓣因无临床症状与体征，病情稳定后择期取出。此例救治成功的经验表明：对于心脏瓣膜机械瓣置换术后碟片脱落的急救，尽快做出诊断并立即在体外循环下重置生物瓣，是救治成功的两个关键因素！当然采集病史也很重要，不要只问心脏瓣膜置换史，一定要问清楚置换的是机械瓣还是生物瓣！如果置换的是机械瓣，正常开闭时在心前区可以听到清脆的类似钟表的“滴答”声，如果此声消失就要高度怀疑可能发生了心脏机械瓣故障或者脱落，应该首选床边心脏、大血管彩超，由有经验的专业人员检查尽快明确诊断，并立即采取相应的急救措施，才能提高此类少见病人的救治成功率。
楼主报告的是心脏二尖瓣置换术后15年的患者，当日跑步8公里后发生胸闷、头晕，说明平时心功能是良好的，如果能尽快明确诊断并及时得到正确的处置，病人救活的成功率还是很高的。此例从发病到呼吸、心跳骤停，家属要求“自动出院”，前后历时9小时左右才做出诊断，已经错过了最佳的抢救时机，教训是深刻的！我认为这样的病例报告最好不要“解锁”后才能阅读全文，能让更多无“丁当”的年青同行学习和借鉴，可以提高对二尖瓣机械瓣置换术后脱瓣病人的认识和救治成功率，这要远比赚多少丁当更有价值和意义！（个人观点 仅供参考）
图一机械瓣的类型：A：球笼瓣 B：倾碟瓣 C、D：双叶瓣（图片来自网络）
中医儿科医师
这病历罕见，能遇这种病，后借由听诊器听出来问题，达到不漏诊的话，确实难以做到。以后这种机会，很可能不会再有。人非圣人孰能无过，医生的经验教训，果然还是从生死线上一点一点积累出来的。
全科医师
听诊机械瓣膜声是很典型很明显的，如果客户完整陈诉了自己有机械瓣膜置换术史，又听不到机械瓣膜声，就要高度怀疑脱落，听不到就是湿啰音声音太大干扰了。
心脏外科医师
我是一个心脏外科医生，瓣膜置换术后患者如果听不到机械瓣的声音，会考虑卡瓣这种情况，而且这个病人换瓣超过十年，是有长血管翳造成卡瓣风险的，这种情况下，会要求超声医生反复看二尖瓣位的血流情况，以及二尖瓣位瓣叶活动情况，如果当班超声医生能力不行，会直接要求超声科心脏彩超能力最好的医生到位。瓣膜置换术后的病人，不管是卡瓣还是瓣叶脱落，都会造成循环崩溃。
医疗行业从业者
1. 诊断延误：患者从发病到CT平扫发现腹主动脉异物已经过去了4个多小时，而从发病算起已经接近9小时。这表明可能存在诊断延误的问题。诊断延误可能是由于对病因的全面把握不够，如未能及时识别机械性二尖瓣瓣叶脱落这一罕见并发症。
2. 过度依赖辅助检查：虽然床旁超声是一种快速、方便的诊断工具，但过度依赖其结果可能导致重要信息的遗漏。在本病例中，共进行了4次心超检查，均未提示瓣膜问题，这可能影响了医生对病情的准确判断。
3. 对罕见病的认识不足：心脏人工瓣膜瓣叶脱落是一种罕见但严重的并发症，可能由于医疗团队对此类罕见病的认识不足，导致未能及时识别和处理。
4. 沟通和团队协作不足：在多学科团队中，有效的沟通和协作对于准确诊断和治疗至关重要。如果团队成员之间沟通不畅，可能导致重要信息未能及时共享，影响诊疗决策。
5. 对临床表现的重视不够：在依赖辅助检查的同时，不应忽视临床表现的重要性。例如，心音低弱、听不到机械瓣的哒哒声等，可能是重要的诊断线索。
6. 未能及时调整诊断思路：在诊断过程中，如果发现某些检查结果与临床表现不符，应及时调整诊断思路，考虑其他可能的病因。未能及时调整诊断方向可能导致治疗延误。
7. 对病情恶化的预判不足：患者血流动力学不稳定，病情恶化迅速，但可能未能充分预判病情的严重性，导致未能及时采取更为积极的治疗措施。