Prakash, G., Gupta, A.M., Sood, S., Murthy, V. (2024). Urinary Bladder Cancer. In: Badwe, R.A., Gupta, S., Shrikhande, S.V., Laskar, S. (eds) Tata Memorial Centre Textbook of Oncology. Springer, Singapore. https:///10.1007/978-981-99-3378-5_49
膀胱癌是泌尿生殖系统第二大癌症，90%源于尿路上皮，即移行细胞癌。其生物学行为多样，从低级别到转移性癌症不等。内窥镜检查、先进光学和膀胱内治疗是其治疗特点。微创手术、术后恢复、膀胱保存方案、生物标志物和免疫疗法是治疗新进展。本章旨在帮助临床医生了解膀胱癌的诊断和管理，并概述最新发展。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全球第九大常见恶性肿瘤。膀胱癌可表现为表浅性病变、局部进展性肌层浸润性病变或转移性病变。这种异质性表现需要不同的管理策略，且具有不同的生存结局。
根据 2018 年全球癌症统计数据，美国和印度的年龄标准化发病率分别为 12/10 万人口和 1.5/10 万人口。在西方世界，它是男性第四大常见癌症，女性第八大常见恶性肿瘤。在美国，每年约有 81,000 例新发病例和 17,000 例死亡病例由膀胱癌导致。1990 年至 2016 年，印度的年龄标准化发病率上升了 13.6%（95% 置信区间 – 1.0 至 22.0）。在男性中，泌尿生殖系统恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的 17.48%（其中膀胱癌占 30.40%）。
膀胱癌通常在老年人中确诊，确诊时的中位年龄为 69 岁，且男性患者占比更高（男性 86.4% vs. 女性 13.6%）。
吸烟是最重要的危险因素。重度吸烟者（≥30 包年）更易患晚期疾病或高级别肿瘤。戒烟可降低患病风险。
化学物质：油漆成分、多环芳烃（如 2 – 萘胺、联苯胺）、柴油废气、长期使用环磷酰胺。
慢性刺激物：包括导管、反复尿路感染、埃及血吸虫感染以及放疗（与鳞状细胞癌相关）。
遗传异常：17p 缺失、p53 表达异常、RB 基因表达异常、9q 畸变。
就诊时，1/3 的患者为肌层浸润性肿瘤，其中 5%-10% 已发生转移。无痛性血尿是最常见的表现，仅 1/3 的患者出现刺激性排尿症状（表 1）。
局部进展性肿瘤通常因累及输尿管开口而出现疼痛性梗阻症状，有时因双侧输尿管梗阻而出现肾功能衰竭的全身症状。转移性患者通常表现为发育不良、体重减轻、疲劳和食欲减退，提示预后不良。
中年吸烟者或有工业致癌物接触史者出现发作性血尿，需警惕膀胱癌，应进行彻底检查。建议行尿细胞学检查、膀胱镜检查和影像学检查（增强 CT – 静脉尿路造影）。
膀胱癌检查的重要目标是明确是否存在肌层浸润，并对患者进行适当分期以提供最佳治疗。
在高级别肿瘤或原位癌（CIS）中，即使影像学检查明确显示尿路任何部位有病变，新鲜晨尿细胞学标本的敏感性仍较高（约 90%）。由于尿细胞学检查的总体敏感性较低（敏感性：40%-60%，特异性：90%），因此细胞学阴性不能排除低级别膀胱肿瘤的存在。
由于尿细胞学检查敏感性较低，肿瘤标志物被视为补充膀胱镜检查的非侵入性诊断工具（汇总敏感性 50%-80%，特异性 70%-90%）。它与肿瘤的分期和分级密切相关。基于肿瘤相关蛋白、脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）或细胞标志物的差异表达，已开发出多种尿液肿瘤标志物（表 2）。
假阳性率较高，可能导致不必要的影像学检查和膀胱活检。
由于标志物的成本效益和增量效益尚不明确，因此需要开展更多临床试验。
一张照片显示皮肤表面的血管和圆形斑点。一簇斑点被标记为乳头状有蒂生长，一个深色斑点被标记为右侧输尿管开口。
膀胱镜图像显示右侧输尿管开口上方的乳头状有蒂生长，提示膀胱尿路上皮癌
7.1 膀胱镜检查 + 经尿道膀胱肿瘤切除术的原则
孤立性乳头状病变患者无需随机活检，因为原位癌的发生率低于 2%，且随机活检存在肿瘤细胞意外种植的风险，无额外获益。
荧光膀胱镜（PDD）或窄带成像（NBI）是新兴技术，旨在提高对小病灶或扁平病灶的检出率。窄带成像的研究较少，因此指南主要关注荧光膀胱镜。
多项随机试验证实，荧光膀胱镜比白光膀胱镜能检出更多肿瘤（包括乳头状肿瘤和原位癌），从而提高肿瘤识别率，改善患者管理（表 4）。
美国泌尿协会和英国国家卫生与临床优化研究所指南均推荐在经尿道膀胱肿瘤切除术时采用增强膀胱镜检查。
欧洲泌尿协会推荐在细胞学阳性但膀胱镜阴性时采用荧光膀胱镜引导下活检。
美国国家综合癌症网络不推荐常规使用荧光膀胱镜增强膀胱镜检查，理由是缺乏关于降低进展风险的证据。
窄带成像是一种光学增强技术，将光的带宽窄化为 415nm 和 540nm，从而提高黏膜表面微血管结构的可见度，而尿路上皮肿瘤中微血管结构丰富。
光学相干断层扫描和共聚焦激光内镜可提供膀胱组织的高分辨率横截面图像，类似于组织病理学检查图像。因此，这些技术被称为 “光学活检”。
分子成像将光学成像与抗体等元素的荧光标记相结合，可高度特异性地实时显示癌细胞，并将其与健康组织区分开来。
影像学检查是完成分期的重要组成部分，有助于了解局部肿瘤浸润范围、淋巴结转移和远处转移情况，也有助于评估患者预后。
它曾被视为评估解剖位置和了解整个尿路上皮 tract 状况的首选检查方式。然而，如今对于大多数患者，它已被横截面成像（CT 或 MRI）取代。
CT 尿路造影（CTU）应包括腹部和盆腔，并进行延迟成像以识别集合系统的缺损，目前被视为评估初始血尿患者的金标准（图 2）。CT 扫描区分累及膀胱外脂肪组织或周围结构的局部进展性肿瘤与浸润程度较低肿瘤的准确率约为 80%。经尿道膀胱肿瘤切除术后，CTU 的作用有限，因为难以区分炎症或医源性水肿改变与真正的膀胱外肿瘤扩展。
增强 CT（静脉尿路造影）显示左侧壁有巨大增生性病变，累及左侧膀胱输尿管连接部
与 CT 扫描相比，它具有更优的软组织对比分辨率，但空间分辨率较差，原发肿瘤分期的准确率为 73%-96%。动态对比增强（DCE）MRI 有助于更好地评估活检切除后的病例。已提出 VIRADS 评分系统用于评估膀胱肿瘤的局部浸润情况。一项正在进行的随机试验（BladderPath）正在评估 MRI 是否能可靠预测肌层浸润，从而避免经尿道膀胱肿瘤切除术。
CT 和 MRI 扫描的目的是检测 T3b 期及更晚期的病变。MRI 能更好地显示膀胱周围浸润，因此推荐用于此目的。CT 和 MRI 扫描中，腹部淋巴结短轴最大直径 > 10mm、盆腔淋巴结 > 8mm 应视为肿大。为获得最佳分期，推荐采用快速动态对比增强 MRI 或对比增强多层螺旋 CT。
胸部 X 线片用于排除肺转移；然而，CT 扫描是检测肺转移最敏感的方法。
同位素骨扫描用于检测骨转移，也可作为未来参考的基线，尤其是有骨痛或碱性磷酸酶升高的患者。
如有临床指征，应行脑部 CT 或 MRI 以排除脑转移。
由于 18F – 氟代脱氧葡萄糖（FDG）经尿液排泄，PET 在局限性膀胱癌患者中的价值有限，尚未确立明确作用。
术前 PET/CT 是检测转移性疾病的有前景工具，尤其适用于 CT 或 MRI 对远处转移评估不明确的高危疾病患者或局部进展性膀胱癌患者。在一项对 55 例膀胱癌患者的研究中，与单独 CT 相比，整合 PET/CT 在 15% 的患者中改善了术前肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分期。
膀胱癌是一种区域性病变，以多次复发且常发生在新部位而闻名。从形态上看，大多数（70%）为外生性乳头状肿瘤，局限于黏膜（Ta 期）或浸润黏膜下层（T1 期）。约 50%-70% 的非肌层浸润性膀胱癌会复发，其中 5%-20% 会进展为浸润性疾病。组织病理学上，大多数膀胱癌为尿路上皮癌（90%-95%）。低级别肿瘤（G1）局部复发率高，但进展为肌层浸润性疾病的概率低。高级别非肌层浸润性膀胱癌具有向浸润性肿瘤转化的高倾向，从组织学上看属于高级别（图 3）。
3 张显微照片显示，A 和 B 部分中一组细胞看起来有一定组织性，与健康细胞相似，异常程度不高；C 部分显示一组细胞非常紊乱，与健康细胞不同，形状和大小不规则。
（a，b）显微照片显示低级别移行细胞癌。（c）高级别移行细胞癌
存在多种组织学亚型，这些亚型在初始经尿道切除标本中可能被漏诊（表 6）。研究结果显示，经尿道切除标本分析仅发现 39% 的组织学亚型病例，后续根治性膀胱切除术得以证实；社区病理学家未识别或记录的组织学亚型病例高达 44%。
所有现有的肿瘤分类仍存在固有局限性。1973 年 WHO 分类中，2 级肿瘤在 G1/G2 和 G2/G3 之间表现不一。因此，2004 年 WHO 分类引入了低级别和高级别尿路上皮癌的概念，2016 年 WHO 分类也保留了这一概念。1973 年和 2004 年 WHO 分类的比较见表 7。分期可参见《AJCC 癌症分期手册》第八版第 763-764 页第 62 章 “膀胱” 中的 “TNM 定义表”，可通过以下链接获取：https://emedicine./article/2006834-overview。
膀胱癌通常不是遗传性的。大多数情况下，肿瘤是由人一生中膀胱细胞发生的基因突变引起的。这些非遗传性遗传改变称为体细胞突变。
西班牙膀胱癌研究显示，一级亲属有癌症家族史与膀胱癌风险增加相关，且在年轻患者中关联更强。
仅基于流行病学和临床病理变量，确定癌症风险和结局的遗传易感位点的重要目标是将其纳入综合风险预测模型，以改进现有模型的预测效果。
非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）已取代表浅性膀胱癌这一术语。
彻底、完整地初始经尿道切除所有可见膀胱肿瘤至关重要，有指征时应尽早再次切除。
应根据病理、临床病史和对膀胱内治疗的反应对患者进行风险分层。
根据风险分层，为患者提供适当的期待治疗、膀胱内治疗或根治性膀胱切除术。
肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的确定性治疗为根治性膀胱切除术或膀胱放射治疗（三联疗法）。
标准模板盆腔淋巴结清扫术的范围包括：外侧至生殖股神经，内侧至髂内动脉，下方至库珀韧带，上方至输尿管跨越髂总动脉处。
基于前瞻性临床研究，以顺铂为基础的新辅助化疗可使 5 年总生存率绝对提高 5%-10%。
未接受新辅助化疗但根治性膀胱切除术后为高危疾病（定义为 T3、T4 期疾病或存在淋巴结转移）的患者，应考虑接受以顺铂为基础的辅助化疗。
在罕见的孤立性尿路上皮肿瘤且不合并原位癌的情况下，可考虑行部分膀胱切除术。
由于非肌层浸润性膀胱癌存在复发和进展风险，其随访基于定期膀胱镜检查和尿细胞学检查的原则。
经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：经尿道膀胱肿瘤切除术是膀胱肿瘤分期的标准治疗方法，也是治愈性治疗的一部分，尤其适用于病理证实为 Ta/T1 期的肿瘤。对于非常小的肿瘤（小于 1cm），整块切除及其下方的膀胱壁是关键，而较大的肿瘤应分浅表和深层切除，以了解肿瘤的浸润性。
再次经尿道膀胱肿瘤切除术（表 8）：准确的疾病分期对最佳治疗至关重要，分期不足可能导致治疗不充分和不良结局。由于 33%-53% 的患者在第二次切除时发现残留病灶，表明 TaT1 期肿瘤存在显著的分期不足风险，且 20% 的患者升级为浸润性肿瘤，因此第二次经尿道膀胱肿瘤切除术已被证实可提高无复发生存率和无进展生存率。尽管对于第二次经尿道切除的时机尚无共识，但通常建议在初始经尿道膀胱肿瘤切除术后 2-6 周进行，且应始终包括原发肿瘤部位的切除。
欧洲癌症研究与治疗组织在研究 2500 例患者的数据库后，开发了评分系统和风险表，分别预测个体患者的复发和进展风险。
表 9 列举了影响复发和进展的因素。尽管经尿道切除充分，仍有近 70%-80% 的患者会在膀胱内复发，20%-25% 会进展为肌层浸润。
根据肿瘤分级、大小、数量和既往复发情况，对非肌层浸润性膀胱癌进行风险分层（表 10）。复发或进展风险低的膀胱癌可通过密切监测和定期膀胱镜检查进行管理，而复发风险高的患者需要膀胱内化疗或免疫预防。表 11 列出了基于风险分层的膀胱内治疗建议。
所有患者均推荐术后立即单次灌注化疗，无论风险组别如何，前提是无穿孔或出血。
灌注时机至关重要，建议在 24 小时内（最好在 6 小时内）进行。
对 7 项随机对照试验的荟萃分析支持术后单次灌注的使用，可使复发率降低 12%。
由于低风险组乳头状肿瘤经尿道膀胱肿瘤切除术后立即单次灌注后复发率极低，不建议进一步治疗。中高危患者需要再进行 4-8 周的膀胱内治疗。
丝裂霉素 C（MMC）、表柔比星和阿霉素均显示出相当的有益效果。表 12 列举了围手术期膀胱内治疗的原则。
是否需要进一步辅助化疗或卡介苗（BCG）免疫治疗在很大程度上取决于复发或进展风险（表 13）。
对医学研究委员会和欧洲癌症研究与治疗组织数据的荟萃分析比较了膀胱内化疗与单纯经尿道膀胱肿瘤切除术，结果表明化疗可预防复发但不能预防进展。
四项荟萃分析证实，经尿道膀胱肿瘤切除术后使用卡介苗在预防 TaT1 期肿瘤复发方面优于单纯经尿道膀胱肿瘤切除术或经尿道膀胱肿瘤切除术联合化疗。
2000 年和 2001 年 Huntcharek 的两项荟萃分析证实，膀胱内化疗在初发和复发情况下均能降低复发风险。
由于基于高水平证据，尚无最佳的卡介苗方案和最佳剂量，大多数中心遵循 Lamm 描述的方案。欧洲癌症研究与治疗组织对近 5000 例患者的荟萃分析表明，膀胱内卡介苗治疗后，TaT1 期和原位癌患者的进展率降低了 27%。每周灌注一次，共 6 周是常用的经验性方案。为降低卡介苗毒性，多位作者提议将卡介苗剂量减少至标准剂量的 1/3 至 1/4。西班牙肿瘤学组（CUETO）在一项随机试验中比较了标准剂量与 1/3 剂量的卡介苗，除高危预后组患者外，未发现疗效差异。表 14 列举了膀胱内卡介苗的禁忌症。
卡介苗治疗失败包括难治性、复发性、无反应性疾病和不耐受的患者（表 15）。卡介苗毒性是卡介苗治疗失败病例中的常见情况。根治性膀胱切除术被视为这些患者的标准治疗方法。
对于不适合手术或不愿手术的卡介苗治疗失败患者，挽救性治疗策略包括膀胱内化疗、放化疗或化疗热疗。
膀胱内化疗：使用的药物包括缬更昔洛韦、吉西他滨和膀胱内紫杉烷类（多西他赛、紫杉醇）。缬更昔洛韦是唯一被批准用于不能进行膀胱切除术的卡介苗难治性原位癌患者的药物。吉西他滨和多西他赛已被用作挽救性单药化疗药物，在不同系列研究中，1 年无病缓解率为 21%-50%。联合化疗方案如膀胱内吉西他滨后膀胱内多西他赛（6 周诱导期，随后每月维持治疗 2 年）的 1 年和 2 年缓解率分别为 54% 和 34%。膀胱内吉西他滨联合丝裂霉素 C（MMC）的联合方案也报告了类似的缓解率，但 2-5 年后缓解率显著下降。
化疗热疗：包括给予热疗膀胱内化疗（HIVEC），温度为 41-44°C。其假设机制是热疗具有直接细胞毒性作用，且能增强化疗药物向膀胱壁的渗透。在非肌层浸润性膀胱癌中，化疗热疗与丝裂霉素 C 灌注联合使用，丝裂霉素 C 在温度升高时毒性增强，从而增强其疗效。可通过不同方式和不同设备（Synergo、Combat、Unithermia）对膀胱进行热疗，其中基于射频诱导热疗的 Synergo 系统使用最频繁。据报道，化疗热疗的 2 年无复发生存率为 40%-60%；然而，缺乏长期结局数据。
免疫检查点阻断：KEYNOTE-057 II 期单臂试验（NCT02625961）的初步结果显示，抗 PD-1 抗体帕博利珠单抗用于对卡介苗无反应、不适合或拒绝根治性膀胱切除术的患者。中位随访 15.8 个月后，完全缓解率为 40.2%，中位完全缓解持续时间为 12.7 个月。36.6% 的患者在完全缓解后出现非肌层浸润性膀胱癌复发，无患者进展为肌层浸润性疾病 / 转移性疾病。一项评估帕博利珠单抗用于卡介苗诱导治疗后持续存在的高危非肌层浸润性膀胱癌的 III 期研究（KEYNOTE 676）正在进行中。目前有多项试验正在进行，涉及抗 PD-L1 抗体阿替利珠单抗（单独使用或与卡介苗联合使用）、纳武利尤单抗联合 IDO-1 抑制剂或卡介苗（CheckMate 9UT，NCT03519256）或度伐利尤单抗（NCT02901548）。
草分枝杆菌细胞壁核酸复合物（MCNA）：是一种源自草分枝杆菌的免疫治疗药物，已用于卡介苗难治性或卡介苗复发性患者。最近，在一项针对 129 例卡介苗治疗失败患者的单臂 III 期试验中，采用 MCNA 诱导和维持治疗，12 个月和 24 个月的无复发生存率分别为 25% 和 19%。
病毒基因治疗和靶向治疗目前正在多项针对卡介苗治疗失败患者的临床试验中进行测试。中期结果令人鼓舞，未来可能会有更多选择加入医生的治疗方案，用于卡介苗治疗失败后的膀胱保留治疗。
表 16 克利夫兰诊所对膀胱内卡介苗给药相关并发症的处理方法
尽管采用膀胱内辅助治疗，仍有相当一部分初始为高级别 T1 期肿瘤的患者会进展，并面临尿路上皮癌死亡风险。对于那些进展风险高的患者（多次复发性高级别肿瘤、高级别 T1 期肿瘤、合并原位癌的高级别肿瘤），建议立即行膀胱切除术是合理的。卡介苗治疗失败的患者应行膀胱切除术，延迟手术可能会降低疾病特异性生存率。
膀胱原位癌可单独存在（原发性原位癌），也可与膀胱肿瘤合并存在。局限于膀胱的原发性原位癌采用膀胱内卡介苗治疗，完全缓解率高达 82%-93%。尽管首次卡介苗治疗后原发性原位癌复发，仍可采用第二次卡介苗治疗，40%-50% 的患者会有反应。与显性肿瘤相关的原位癌根据肿瘤情况进行治疗。约 50% 的患者在初始完全缓解后 5-7 年内会出现肌层浸润性或膀胱外肿瘤复发，10%-20% 会死于该病。无反应者或不完全反应者肿瘤进展风险显著，建议此类患者行膀胱切除术。9 个月时反应不完全、肿瘤复发或出现膀胱外疾病的患者也需要行膀胱切除术。表 17 根据临床类型对原位癌进行分类。
及时发现肌层浸润性和高级别非肌层浸润性复发至关重要，诊断和治疗延迟可能会影响生存。低风险组的肿瘤复发几乎均为低分期、低级别，不会危及生命。高危患者复发时可能表现为肌层浸润性疾病，需要立即诊断和治疗。经尿道切除术后 3 个月的首次膀胱镜检查结果是复发和进展的重要预后因素，因此建议所有患者在经尿道切除术后 3 个月行膀胱镜检查。非肌层浸润性膀胱癌的随访方案总结于表 18。
新诊断的膀胱癌中约 30% 为肌层浸润性。此外，20%-25% 的非肌层浸润性膀胱癌在其自然病程中会进展为肌层浸润性。约 30% 的肌层浸润性膀胱癌患者在原发肿瘤治疗时存在未被发现的转移，而 25% 接受根治性膀胱切除术的患者在手术时存在淋巴结受累。
对于身体状况允许接受大手术的患者，根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌的首选治疗方法（图 4）。盆腔淋巴结清扫术通常作为膀胱癌根治性膀胱切除术的一部分进行；然而，关于其目的（治疗性或分期 / 预后性）和清扫范围尚无共识（图 5）。回顾性研究表明，扩大淋巴结清扫术可改善肿瘤局限于膀胱患者的结局。然而，尚无对照研究支持扩大淋巴结清扫术作为治愈性治疗方法。因此，有限或区域淋巴结清扫术是推荐的标准手术方法（表 19）。回顾性研究表明，切除 15 个以上淋巴结足以评估淋巴结状态，且在存在肉眼淋巴结疾病的情况下有利于总体生存。
一张照片显示盆腔淋巴结的内侧，右上至下分别标记为左髂总静脉、右髂内动脉、右闭孔神经，左上至下分别标记为右髂总动脉、生殖股神经、右髂外动脉、右髂外静脉。
非移行细胞癌推荐行根治性膀胱切除术，这类肿瘤对放疗和化疗的反应通常较差。然而，尽管手术充分，约 50% 的患者会在 2 年内出现转移性疾病，这强调了对这些患者进行强化治疗的必要性。单纯根治性膀胱切除术后，T2、T3a、T3b 和 T4 期疾病的 5 年生存率分别为 63%、57%、31% 和 18%。
肌层浸润性尿路上皮癌很少需要行部分膀胱切除术。身体不适合行根治性膀胱切除术、肿瘤为孤立性肌层浸润性且位于膀胱顶部、无膀胱外扩散、随机黏膜活检阴性且术中冷冻切片手术切缘阴性的患者，可考虑行部分膀胱切除术。
在以下情况下，可在膀胱切除术时或随后单独行尿道切除术：
尿流改道的类型不影响肿瘤学结局。原位新膀胱相较于其他改道方式在生活质量方面的优势仍存在争议。回肠和结肠是尿流改道的首选肠段。就主要并发症和再手术率而言，原位新膀胱重建的并发症发生率较高。对于器官局限性肌层浸润性膀胱肿瘤患者，膀胱切除术后应建议合适的患者行原位新膀胱重建。与患者讨论此选项时，必须说明其并发症情况。
表 20 对尿流改道的类型进行了分类。表 21 列举了原位新膀胱重建的肿瘤学原则。表 22 和表 23 列举了新膀胱重建的禁忌症以及新膀胱相关并发症的管理。
加速康复外科研究组成立于 2001 年，重点是改善和标准化围手术期护理。在根治性膀胱切除术方面，加速康复外科已显示出降低术后尤其是胃肠道并发症发生率的益处，还缩短了住院时间。因此，不断修改加速康复外科路径将有助于我们优化患者护理并改善术后结局。
机器人辅助根治性膀胱切除术作为一种微创技术正获得广泛认可，其效果似乎不劣于开放性根治性膀胱切除术。迄今为止，比较开放性与机器人辅助根治性膀胱切除术的随机对照试验显示，机器人辅助手术估计失血量更少、输血更少、手术时间更长，但肿瘤学结局相似、成本增加、住院时间缩短、围手术期并发症相似。因此，它是一种应补充而非替代肿瘤学原则的技术。
RAZOR 试验（开放性与机器人辅助膀胱切除术多中心随机试验）显示，在学习曲线初期，软组织切缘阳性率较高，这被认为是预后不良的强指标，但随着学习曲线的增加，切缘阳性病例的比例会降低。
机器人辅助根治性膀胱切除术联合体内尿流改道是外科治疗手段的最新补充。
此外，机器人手术具有放大倍数更高和术者操作更舒适的显著优势，但机器人的可用性和成本是需要考虑的问题。
尽管根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方法，但仅能使 50% 的患者获得长期治愈。为改善这一结果，已探索使用新辅助化疗。化疗的基本原理是治疗诊断时已存在的微转移病灶，这些病灶在膀胱切除术或根治性放疗前就已存在。一项对 11 项随机试验中 3005 例患者的荟萃分析显示，在确定性局部治疗（手术或放疗）前给予新辅助化疗具有生存获益。荟萃分析显示，新辅助化疗使死亡风险降低 14%，5 年疾病特异性生存率绝对提高 9%，总生存率绝对提高 5%（p=0.003）。所有肌层浸润性肿瘤均可见这种生存优势，且仅接受含顺铂方案的患者获益。尽管现有数据支持使用 M-VAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂）或 CMV（顺铂、甲氨蝶呤、长春碱）作为新辅助化疗，但这些方案使用较少，因为转移性疾病的 III 期数据表明，毒性较低的吉西他滨和顺铂（GC）方案与 M-VAC 疗效相似。身体状况差和肾功能受损的患者不推荐使用新辅助化疗。
迄今为止，已发表了五项辅助化疗随机试验和一项荟萃分析，均未提供足够数据支持常规使用辅助化疗。最常用的方案是 MVAC/CMV 或 CISCA。尽管未明确显示能改善生存，但它可能对 pT3-4 和 / 或 N + 患者有用。
约 5%-10% 的膀胱癌在就诊时已发生转移，另有 40% 的患者在临床过程中会出现转移性疾病，通常发生在淋巴结、肺、肝或骨。身体状况良好、肾功能正常且仅为淋巴结转移的患者被视为化疗的最佳候选者，约 15% 的患者可获得长期生存。甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素（阿霉素）、顺铂（M-VAC）和吉西他滨 / 顺铂（GC）分别可将生存期延长至 14.8 个月和 13.8 个月。由于单药化疗反应率低，因此联合 M-VAC 化疗因其高反应率被认为更优。就完全缓解率和生存率而言，卡铂联合化疗的效果不如以顺铂为基础的化疗。M-VAC 或 CMV 均被视为转移性膀胱癌的标准联合方案。在一项国际随机试验中，将 M-VAC 与吉西他滨和顺铂（GC）进行了比较。结果发现，两组在反应率、治疗失败时间、疾病进展时间和总生存率方面相当。与 M-VAC 相比，GC 的毒性更低，因此成为转移性膀胱癌患者的新标准化疗选择。二线治疗应在临床试验中考虑。如果患者身体状况良好，可考虑单药或紫杉醇 / 吉西他滨。决定进一步化疗时，生活质量问题是非常重要的考虑因素。
过去 5 年，膀胱癌的药物研发活动大幅增加。免疫治疗领域的最新进展在后铂时代显示出一定希望，尤其是在铂类耐药病例或因肾功能不全或其他合并症不适合顺铂治疗的患者中（表 24）。
对于 Ta、T1 或 Tis 期疾病，不建议进行辅助放疗。然而，对于卡介苗治疗后复发的 Ta-T1 期疾病但无广泛 Tis 且不适合膀胱切除术的患者，同步放化疗是一种有效的替代方案，结局相当。较早的系列研究显示，不适合手术的患者单纯放疗也有较好的反应。然而，对于放疗前膀胱功能良好、无广泛原位癌或肿瘤相关肾积水的患者，保留膀胱的同步放化疗结局有望更好。
在技术精湛的医疗中心，保留膀胱的总体生存率与根治性膀胱切除术相当。对 6 项 RTOG 试验中临床 T2 至 T4a 期肿瘤的汇总分析显示，放化疗后的完全缓解率为 69%。5 年疾病特异性生存率（DSS）为 71%，5 年总生存率为 57%。在 5 年时存活的 205 例患者中，80% 的患者膀胱完好。鉴于局部复发率较高（36%），有必要通过膀胱镜检查和脱落尿细胞学检查进行常规随访。有报道称，放疗联合同步化疗可获得更好的结局。
适形三维放疗技术已取代二维放疗技术（图 6）。调强放疗（IMRT）联合图像引导放疗（IGRT）允许剂量递增，同时最大限度地减少泌尿生殖系统和胃肠道毒性。剂量包括对整个膀胱、前列腺或近端尿道给予 60-64Gy，对区域淋巴结给予 50Gy。随后进行再分期膀胱镜检查。“当日计划” 是一种适应性放疗技术，包括使用各向异性边缘生成多个计划靶体积（PTV），并为患者选择当天合适的 PTV 进行治疗。这确保了最佳的膀胱覆盖，从而实现更好的剂量递送并减少对小肠的毒性。
计划 CT 扫描的轴位视图显示膀胱的三个 PTV 边缘
已在小型前瞻性试验中研究了 pT3 和 pT4 期膀胱癌患者的术后辅助放疗（特别是鳞状细胞癌）。据报道，化疗联合放疗与单纯化疗相比，2 年结局和总体调整风险比（HRs）如下：无病生存率为 68% vs. 56%（HR=0.53；95% 置信区间 0.27-1.06；P=0.07），总生存率为 71% vs. 60%（HR=0.61；95% 置信区间 0.33-1.11；P=0.11）。目前正在大型 III 期随机试验中研究辅助放疗的作用，包括孟买塔塔纪念医院的 BART（膀胱癌辅助放疗）试验，该试验针对 pT3 和 pT4 期疾病、淋巴结阳性、手术切缘接近 / 阳性以及手术切除淋巴结数量 < 10 个的患者。
表 25 显示了肌层浸润性膀胱癌确定性局部治疗后的无复发生存率和总生存率。
表 25 根治性膀胱切除术后的无复发生存率和总生存率
姑息性放疗用于骨转移、缓解疼痛，以及在晚期出血性肿瘤对抗凝治疗无效时实现止血。表 26 列举了复发性疾病的管理选项。
基于膀胱肿块的超声检查结果、膀胱肿块的膀胱镜活检结果、膀胱肿瘤的经尿道膀胱肿瘤切除术结果，或偶尔因血块潴留和肉眼血尿，患者被转诊至 TMC 治疗膀胱癌。
根据可用的影像学检查、活检和经尿道膀胱肿瘤切除术的组织病理学结果，这些肿瘤被怀疑为非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌或性质不明确。
TMC 的泌尿生殖系统病理学家会复核其他地方报告的所有组织病理学结果，以确认分级和深度的一致性，并排除变异组织学。
对所有肿瘤进行膀胱镜评估和定位。对于确诊为肌层浸润性膀胱癌或转移性疾病的患者，可跳过膀胱镜检查。部分患者因就诊时出现肉眼血尿，需要紧急血块清除和经尿道膀胱肿瘤切除术。
就诊时存在梗阻性尿路病的患者接受单侧或双侧肾造瘘术，直至完成确定性治疗。这些患者很少可行逆行双 J 管置入术。
根据欧洲泌尿协会指南中的风险分层建议，将非肌层浸润性膀胱癌患者分为低风险、中风险或高风险。
所有先前接受过经尿道膀胱肿瘤切除术的高级别和 T1 期患者，无论初始组织病理学中是否有逼尿肌，均需进行再分期经尿道膀胱肿瘤切除术。
所有接受经尿道膀胱肿瘤切除术的患者均进行围手术期单次丝裂霉素 C 灌注。最好在术后 6 小时内进行，若术后无穿孔或肉眼血尿，务必在 2 小时内进行。
所有中高危患者均按照 Lamm 方案进行卡介苗诱导和维持膀胱内灌注。每次灌注前评估患者的卡介苗毒性。
肌层浸润性膀胱癌、极高风险非肌层浸润性膀胱癌或有变异组织学的患者考虑行根治性膀胱切除术或保留膀胱治疗。
所有肌层浸润性膀胱癌患者通过血浆采样评估肾小球滤过率。必要时通过肾图评估分侧肾小球滤过率。
根据患者的肾小球滤过率和身体状况，评估其是否适合以顺铂为基础的新辅助化疗。若适合，在膀胱切除术前接受三个周期的吉西他滨和顺铂治疗。
根治性膀胱切除术包括扩大盆腔淋巴结清扫术。根据疾病情况和患者偏好，构建回肠导管或新膀胱改道。回肠导管是 TMC 最常见的改道方式。所有患者在决定行膀胱切除术时均会转诊至营养门诊，术后也会转诊至造口门诊。
未接受新辅助化疗的患者根据组织病理学考虑接受辅助化疗。符合条件的患者纳入膀胱辅助放疗（BART）试验。若随机分配至治疗组，他们可能接受辅助放疗。
所有非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌患者均按照欧洲泌尿协会指南进行监测。
转移性疾病患者根据其表现和身体状况考虑接受姑息性化疗、疼痛管理、肾造瘘术、血管栓塞术、姑息性放疗。
一个流程图以 3 个标有不同诊断技术的方框开始，通过多个步骤，最终以膀胱镜检查和细胞学随访以及 SOS 成像结束。
|
临床表现
|
膀胱癌的发病率
|
|
肉眼无痛性血尿 （80-90%）
|
10–20%
|
|
镜下血尿
|
2–5%
|
|
刺激性排尿症状（排尿困难、尿急、尿频）20-30%
|
表示 CIS
|
|
疼痛：
· 侧腹疼痛：与输尿管口的肌肉浸润性疾病或大型非浸润性肿瘤有关
· 耻骨上疼痛：累及眶周组织或神经/膀胱出口梗阻
· 会阴疼痛：累及闭孔窝、直肠周围脂肪、骶前神经或泌尿生殖膈肌。
· 右上腹上腹痛：存在腹部淋巴结或肝转移。
· 骨痛：存在骨转移
· 持续性头痛或认知功能紊乱：存在颅内或软脑膜转移
|
–
|
|
目标
|
灵敏度 （%）
|
特异性 （%）
|
误报
|
|
膀胱肿瘤抗原 （BTA）
|
50–90
|
90
|
尿路感染、血尿、结石、BPH、既往膀胱内治疗
|
|
核基质蛋白 （NMP 22）
|
42–100
|
70–91
|
炎症
|
|
NMP 52
|
97
|
94
|
–
|
|
膀胱癌相关 NMP 4 （BCLA −4）
|
89–96
|
95–100
|
–
|
|
BCLA-1
|
80
|
87
|
–
|
|
生存者
|
64–100
|
93–100
|
–
|
|
细胞角蛋白 8 和 18
|
35–79
|
68
|
–
|
|
CK 19
|
43–96
|
70
|
尿路感染、结石、卡介苗后
|
|
纤维蛋白降解产物 （FDP）
|
70
|
68–86
|
–
|
|
透明质酸、透明质酸酶
|
82–100
|
81–90
|
–
|
|
mRNA 标记物（IGFBP5、HOXA13、MDK、CDK1、CXCR2
|
74–95
|
45–81
|
–
|
|
1.膀胱颈肿瘤
|
|
2. 存在或怀疑膀胱 CIS
|
|
3. 细胞学阳性，无膀胱肿瘤证据
|
|
4.前列腺尿道异常可见
|
|
1
|
提高检测率（尤其是 CIS）
|
|
2
|
尿细胞学持续阳性，无任何明显的膀胱病变
|
|
3
|
减少 TUR 后的残留病灶
|
|
4
|
减少复发
|
|
5
|
可能减少进展
|
|
1. 炎症和疤痕导致更高的假阳性率。
|
|
2、特殊镜头系统要求
|
|
3.需要在膀胱镜检查前1小时滴注光敏剂
|
|
4. 刚性膀胱镜检查而不是柔性膀胱镜检查
|
|
5. 成本较高
|
|
|
组织学变异
|
发生率 （%）
|
|
1
|
伴鳞状分化的尿路上皮
|
60
|
|
2
|
腺体分化的尿路上皮
|
06
|
|
3
|
伴有角化的纯鳞状细胞瘤（血吸虫感染和慢性刺激）
|
03
|
|
4
|
腺癌（尿管胚胎残余物）
|
02
|
|
5
|
尿路上皮癌（微状变异）
|
0.7–2.2
|
|
6
|
尿路上皮癌（巢状变异型）
|
–
|
|
7
|
尿路上皮癌（浆细胞样变异）
|
–
|
|
8
|
小蜂窝变体
|
|
|
1973 WHO 对尿路上皮状瘤进行分级
|
|
· 1 级：分化良好
|
|
· 2 级：中度分化
|
|
· 3 级：分化不良
|
|
2004/16 世卫组织 ISUP 分级
|
|
· 低恶性潜能状尿路上皮肿瘤 （PUNLMP）
|
|
· 低级别状尿路上皮癌
|
|
· 高级别状尿路上皮癌
|
Table 8 Recommendations for the performance of Re-TUR
|
1
|
Incomplete initial resection
|
|
2
|
High-risk (recurrent, multifocal, >3 cm)
|
|
3
|
HG pTa tumor (high-grade tumor)
|
|
4
|
Any T1 tumor—resection to include detrusor muscle
|
|
5
|
Detrusor muscle not sampled in the initial specimen—except tag1 and primary CIS or
|
|
6
|
Presence of LVI
|
|
高级别或低分化肿瘤 （G3）
|
|
随机粘膜活检中共存的 CIS 或异型增生
|
|
多发性或多中心肿瘤
|
|
短时间内多次复发（快速复发的肿瘤）
|
|
固有层侵袭 （T1）
|
|
肿瘤大小超过3厘米
|
|
前列腺尿道受累
|
|
低风险
|
中等风险
|
高风险
|
最高风险亚组
|
|
庞姆普
|
孤零零的低品位 Ta > 3 厘米
|
高档T1
|
T1G3/HG 与并发膀胱 CIS 相关
|
|
低级孤立 Ta </= 3 cm
|
多灶性低级别 Ta
|
复发性高品位 Ta
|
多发和/或大型T1G3/HG
|
|
无独联体
|
低级别 Ta 1 年内复发
|
高级 Ta > 3 厘米
|
复发性 T1G3/HG
|
|
–
|
所有未归类为低风险或高风险的肿瘤
|
多焦点高品位 Ta
|
T1G3/HG 在前列腺尿道中带有 CIS
|
|
–
|
|
任何独联体
|
尿路上皮癌某些形式的变异组织学
|
|
–
|
–
|
高级别病例中的任何卡介苗失败
|
LVI阳性
|
|
–
|
–
|
任何变异组织学
|
–
|
|
–
|
–
|
任何 LVI
|
–
|
|
–
|
–
|
任何高度前列腺尿道受累
|
–
|
|
所有患者
|
TUR 后 24 小时内单次膀胱内化疗（穿孔或出血除外）
|
|
中低风险
|
TUR 后膀胱内化疗的单次滴注
|
|
低风险：
|
不提供诱导化疗
|
|
中等风险
|
考虑诱导化疗或免疫治疗
维持治疗可用于对诱导化疗有反应的患者
对诱导卡介苗有反应的患者应考虑维持 1 年
|
|
高风险
|
在耐受的情况下给予诱导卡介苗并继续维持卡介苗 3 年
|
|
提斯
|
卡介苗诱导与维持
|
|
切除后 6 小时内给予单剂量膀胱内化疗可减少低风险肿瘤的复发，对孤立性低级别状肿瘤的初始表现有显着影响
|
|
复发或多发性肿瘤患者的增量获益有限
|
|
在高级别疾病患者中未发现益处
|
|
1
|
与膀胱内化疗相比，膀胱内卡介苗具有更高的疗效和副作用
|
|
2
|
卡介苗是唯一一种被证明可以延缓或减少高级别肿瘤进展、减少膀胱切除术的需要、增加膀胱切除术时间并提高生存率的药物
|
|
3
|
对于中高危疾病，建议维持卡介苗以达到最佳效果，前提是患者能够耐受
|
|
4
|
荟萃分析得出的结论是，至少需要维持 1 年的卡介苗才能证明卡介苗在预防复发或进展方面优于 MMC
|
|
Absolute contraindications
|
Immunosuppressed and immunocompromised patients
|
|
|
Personal history of BCG sepsis
|
|
|
Gross hematuria (intravasation risk post TUR)
|
|
|
Traumatic catheterization (intravasation risk post-TUR)
|
|
|
Total incontinence
|
|
Relative contraindications
|
Urinary tract infections
|
|
|
Liver disease
|
|
|
Personal history of tuberculosis
|
|
|
Advanced age
|
|
|
Poor overall performance status
|
|
Absolute contraindications
|
Immunosuppressed and immunocompromised patients
|
|
|
Personal history of BCG sepsis
|
|
|
Gross hematuria (intravasation risk post TUR)
|
|
|
Traumatic catheterization (intravasation risk post-TUR)
|
|
|
Total incontinence
|
|
Relative contraindications
|
Urinary tract infections
|
|
|
Liver disease
|
|
|
Personal history of tuberculosis
|
|
|
Advanced age
|
|
|
Poor overall performance status
|
|
卡介苗治疗失败的分类
|
定义
|
治疗
|
|
充分的*卡介苗治疗
|
在 6 个月内接受六次计划诱导治疗滴注中的至少五次和三次计划滴注维持治疗中的至少两次的患者
|
–
|
|
卡介苗难治物
|
充分的 BCG 诱导和维持治疗后 6 个月持续性高级别疾病或 3 个月评估时阶段的任何进展（即诱导 BCG 周期后）
|
根治性膀胱切除术
不适合根治性膀胱切除术患者的膀胱保留策略
|
|
卡介苗复发
1.早期复发：<12个月
2. 中期复发：12-24个月
3.晚期复发：>24个月
|
充分的卡介苗诱导和维持治疗后 > = 6 个月的无病间隔后高级别疾病复发
|
根治性膀胱切除术
保留膀胱策略
重复卡介苗课程
|
|
卡介苗无反应
|
包括卡介苗复发和卡介苗难治性。卡介苗复发患者应在最后一次接触卡介苗后 6 个月内复发。
复发和进展风险最高
|
–
|
|
卡介苗不耐受
|
该疾病是持续存在的，因为患者由于卡介苗毒性而无法获得足够的卡介苗
|
建议进行根治性膀胱切除术
替代膀胱内治疗
|
表 16 克利夫兰临床治疗膀胱内卡介苗相关并发症的检查方法 [45]
|
1 级：中度症状 < 48 小时
轻度或中度刺激性排尿症状、轻度血尿、发热<38.5°C
|
对症管理
抗胆碱能药、外用解痉药（非那吡啶）、镇痛药、非甾体抗炎药
|
|
2 级：症状严重和/或 48 小时>
严重刺激性排尿症状、血尿或症状持续 >48 小时
|
恢复滴注时，考虑将剂量减少到剂量的二分之一到三分之一
口服异烟肼和利福平，300 毫克/天和 600 毫克/天，直至症状消退
|
|
3 级：严重并发症（血流动力学改变、持续高烧）
|
异烟肼 300 毫克/天和利福平 600 毫克/天，持续 3-6 个月，具体取决于反应
|
|
分类
|
定义
|
|
初级独联体
|
孤立的 CIS，既往或并发状肿瘤，既往无 CIS
|
|
中学独联体
|
在对既往患有非 CIS 肿瘤的患者进行随访期间检测到 CIS
|
|
并发 CIS
|
膀胱中存在任何其他尿路上皮肿瘤的 CIS
|
|
风险分层
|
跟进时间表
|
|
所有患者
|
治疗完成后 3-4 个月内进行初次膀胱镜检查
|
|
低风险：
|
6-9 个月后进行膀胱镜检查，然后每年进行一次，持续至少 5 年 
|
|
中等风险
|
膀胱镜检查 + 细胞学检查每 3-6 个月一次，持续 2 年，然后在第 3-4 年每 6-12 个月一次，此后每年一次
|
|
高风险：
|
膀胱镜检查 + 细胞学检查每 3-4 个月一次，持续 2 年，然后在 3-4 年内每 6 个月一次，此后每年一次
|
|
上尿路评估
|
高危NMIBC每年一次，低危或中危NMIBC无具体建议
不常规推荐用于低危 NMIBC
|
|
淋巴结清扫术的类型
|
定义
|
|
有限
|
外侧边界：髂外静脉
内侧边界：闭孔神经
（闭孔窝的周围组织和淋巴组织）
|
|
标准
|
上：髂总动脉分叉
下：回旋髂静脉
内侧：髂内血管
外侧：生殖股神经
地板：闭孔窝
|
|
扩展
|
近端边界：输尿管/髂总动脉的交叉。将剩余地标作为标准模板
|
|
超级扩展
|
近端边界：IMA 的起源。将剩余地标作为标准模板
|
Table 20 Classification of urinary diversion
From: Urinary Bladder Cancer
|
Classification
|
Type of urinary diversion
|
|
1. Orthotopic
|
Orthotopic bladder substitution
1. Studder neobladder
2. Hautmann neobladder
3. Mainz neobladder
|
|
2. Heterotopic
(a) Continent
|
1. Cutaneous (catheterizable stoma on the abdominal wall)
Types:
(a) Right colonic pouch (Indiana pouch, Florida pouch, Miami pouch, Penn pouch)
(b) Ileal pouches (Koch ouch, Mainz pouch)
|
|
(b) Non-continent
|
1. Ileal conduit/colonic conduit/jejunal conduit
2. Cutaneous ureterostomy
|
|
(c) Diversion to the gastrointestinal tract
|
|
Table 21 Oncological principles of orthotopic neobladder reconstruction [50]
From: Urinary Bladder Cancer
|
1
|
The patient must have a healthy urethra and adequate external sphincter function to maintain continence
|
|
2
|
The bowel segment should be de-tubularized and reconstructed into a spherical shape.
|
|
3
|
Ultimate storage volume should be at least 300 to 500 mL at low pressure
|
Table 22 Contra-indications to orthotopic neobladder
From: Urinary Bladder Cancer
|
1. Prostatic urethral involvement
|
|
2. Positive urethral margins
|
|
3. Multiple bladder tumors or multicentric involvement of the urinary tract
|
|
4. Chronic kidney disease
|
Table 23 Management of neobladder morbidity (30–64%) [46]
From: Urinary Bladder Cancer
|
Complications
|
Management
|
|
Immediate complications:
|
|
|
Post-operative nausea and vomiting
|
1. Anti-emetic agent (decrease opioids)
2. Nasogastric intubation
|
|
Post-operative ileus
|
1. Chewing gum
2. Nasogastric intubation
3. Avoid fluid excess and hypovolemia
|
|
Ureteral catheter obstruction
|
1. Inject 5 cc saline in the ureteral catheter or
2. Increase volume infusion to increase diuresis
|
|
Urinary infection
|
1. No ureteral catheter removal and check the 3 drainages (ureters and neobladder)
2. Antibiotics
|
|
Uretero-ileal anastomotic leak
|
1. Check drainages
2. Watchful waiting
|
|
Anaemia
|
1. Iron supplements
|
|
Late complications:
|
|
|
Incontinence
|
1. Urine analysis
2. USG (post-void residue)
3. Physiotherapy
|
|
Retention
|
1. Drainage
2. Self-catheterization education
|
|
Pyelonephritis
|
1. Antibiotics
2. Renal drainage (nephrostomy if necessary)
|
|
Pulmonary embolism
|
1. Heparinotherapy
|
|
Anastomosis stenosis (7%)
|
1. Renal drainage (ureteral catheter or nephrostomy)
|
|
Compressive lymphocele
|
1. Surgery (marsupialisation)
|
|
Ileal anastomosis leakage
|
1. Ileostomy, as soon as possible
|
Table 24 Role of immunotherapy in metastatic urothelial carcinoma [20]
From: Urinary Bladder Cancer
|
Study population
|
Immunotherapy drug
|
Target
|
Response rate (%)
|
Median progression-free survival (months)
|
Median overall survival (months)
|
|
Metastatic urothelial carcinoma
|
Gemcitabine plus cisplatin and ipilimumab
|
CTLA-4
|
23/36 (64%)
|
–
|
14.6
|
|
Muscle-invasive bladder cancer
|
Ipilimumab
|
CTLA-4
|
–
|
–
|
–
|
|
Post platinum therapy metastatic urothelial carcinoma
|
Atezolizumab
|
PD-L1
|
45/310 (15%)
26/100 (26%)
|
2.1
|
7.9
|
|
Post platinum therapy metastatic urothelial carcinoma
|
Pembrolizumab
|
PD-L1
|
8/29 (28%)
6/18 (33%)
|
2
|
12.7
|
表 25 根治性膀胱切除术后的无复发生存期和总生存期[48]
|
|
无复发
|
总生存期
|
|
病理分期
|
|
5年（%）
|
10年（%）
|
5年（%）
|
10年（%）
|
|
pTo、pTa、pTis
|
|
88
|
85
|
84
|
67
|
|
N-
|
89
|
85
|
85
|
67
|
|
N+
|
60
|
60
|
40
|
40
|
|
pT1
|
（所有分数）
|
80
|
75
|
74
|
51
|
|
N-
|
83
|
78
|
76
|
52
|
|
N+
|
43
|
43
|
50
|
42
|
|
pT2
|
（所有分数）
|
81
|
80
|
72
|
56
|
|
N-
|
89
|
87
|
77
|
57
|
|
N+
|
50
|
50
|
52
|
52
|
|
pT3a
|
（所有分数）
|
68
|
65
|
58
|
39
|
|
N-
|
78
|
76
|
64
|
44
|
|
N+
|
41
|
37
|
40
|
26
|
|
pT3b
|
（所有分数）
|
47
|
46
|
38
|
22
|
|
N-
|
62
|
61
|
49
|
29
|
|
N+
|
29
|
29
|
24
|
12
|
|
pT4a
|
（所有分数）
|
44
|
41
|
33
|
22
|
|
N-
|
50
|
45
|
44
|
23
|
|
N+
|
33
|
33
|
26
|
20
|
|
器官局限
|
（所有分数）
|
80
|
77
|
74
|
54
|
|
N-
|
85
|
82
|
78
|
56
|
|
N+
|
46
|
44
|
45
|
37
|
|
膀胱外
|
（所有分数）
|
46
|
44
|
37
|
22
|
|
N-
|
58
|
55
|
47
|
27
|
|
N+
|
30
|
30
|
25
|
17
|
|
所有患者
|
|
46
|
44
|
37
|
22
|
|
LN-点
|
|
78
|
75
|
69
|
49
|
|
LN+ 积分
|
|
35
|
34
|
31
|
23
|
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总组
|
|
68
|
66
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60
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43
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表 26 复发性疾病的治疗，包括具体姑息治疗[46]
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复发部位
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管理策略
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局部复发
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提供放疗、化疗，可能的手术作为单独或联合治疗的选择。
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远处复发
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提供化疗作为首选，并在有独特转移部位的情况下考虑转移切除术。
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伴有出血、疼痛、排尿困难和尿路梗阻的不可切除肿瘤 （T4b）
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硝酸银、明矾、福尔马林滴注、pall 放疗、血管栓塞出血
单侧/双侧肾造口术或 DJ 支架置入术治疗梗阻性尿路病
姑息性膀胱切除术与尿路改道或仅尿路改道作为最后的手段
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